Insuficiència cardíaca: causes, símptomes, proves de diagnòstic i tractament
La insuficiència cardíaca és una de les cardiopaties més freqüents en els majors de 65 anys. Es caracteritza per la incapacitat del cor per realitzar la seva funció de bomba, el que resulta en un subministrament de sang insuficient a la resta del cos i un "estancament" de la sang aigües amunt de les cambres del cor disfuncionals, cosa que condueix a la "congestió" dels òrgans afectats. Això també es coneix com a insuficiència cardíaca
Què és la insuficiència cardíaca? En què consisteix?
La insuficiència cardíaca és una afecció crònica la freqüència de la qual a Itàlia és d'aproximadament el 2%, però es fa progressivament més freqüent amb l'edat i en el sexe femení, arribant al 15% en ambdós sexes en els majors de 85 anys.
A causa de l'envelliment general de la població, actualment és la malaltia cardiovascular amb més incidència (1-5 nous casos per 1000 subjectes/any) i prevalença (més de 100 casos per 1000 subjectes majors de 65 anys) i la principal causa d'hospitalització. en persones majors de 65 anys.
Descompensació sistòlica i descompensació diastòlica
El cor rep sang venosa de la perifèria (a través de l'aurícula dreta i el ventricle), afavoreix l'oxigenació introduint-la a la circulació pulmonar i després, a través de l'aurícula i el ventricle esquerres, empeny la sang oxigenada cap a l'aorta i després cap a les artèries per transport a tots els òrgans i teixits del cos.
Per tant, es pot fer una distinció inicial entre:
- Descompensació sistòlica, en presència d'una capacitat reduïda del ventricle esquerre per excretar sang;
- Descompensació diastòlica, en presència de deteriorament de l'ompliment del ventricular esquerre.
Com que la funció ventricular esquerre s'avalua habitualment per l'anomenada fracció d'ejecció (percentatge de sang bombejada a l'aorta a cada contracció (sístole) del ventricle esquerre), normalment calculada per ecocardiograma, una distinció més precisa entre:
- Descompensació de la fracció d'ejecció conservada (o diastòlica), en la qual la fracció d'ejecció és superior al 50%.
- Descompensació de la fracció d'ejecció reduïda (o sistòlica), en la qual la fracció d'ejecció és inferior al 40%.
- Descompensació de la fracció d'ejecció lleugerament reduïda, on la fracció d'ejecció està entre el 40 i el 49%.
Aquesta classificació és important per al desenvolupament de teràpies cada cop més dirigides (com veurem, actualment només hi ha teràpies provades per a la descompensació de la fracció d'ejecció reduïda).
Insuficiència cardíaca: quines són les causes?
La causa de la insuficiència cardíaca acostuma a ser un dany al miocardi, el múscul cardíac, que pot ser provocat, per exemple, per un infart o per un estrès excessiu provocat per una hipertensió incontrolada o una disfunció valvular.
L'electrocardiograma de molts pacients descompensats pot mostrar un bloc de branca esquerra (BBS), una alteració en la propagació de l'impuls elèctric que pot modificar la mecànica del cor, provocant una disincronia de la contracció i, en conseqüència, un empitjorament de l'activitat contràctil cardíaca.
Insuficiència cardíaca: factors de risc
Amb més detall, els següents són factors de risc per a la descompensació amb fracció d'ejecció reduïda
- cardiopatia isquèmica (en particular infart de miocardi anterior)
- malaltia cardíaca valvular
- hipertensió.
D'altra banda, els factors de risc de descompensació amb fracció d'ejecció conservada són
- diabetis
- síndrome metabòlica
- obesitat
- fibril · lació auricular
- hipertensió
- sexe femení.
Quins són els símptomes de la insuficiència cardíaca?
En les primeres etapes de la insuficiència cardíaca, els símptomes poden estar absents o lleus (com ara la respiració després d'un exercici intens).
La insuficiència cardíaca, però, és una afecció progressiva, en la qual els símptomes es van fent més notables gradualment, la qual cosa comporta la necessitat de buscar atenció mèdica o, de vegades, la necessitat d'hospitalització.
Els símptomes, com a conseqüència de la reducció del subministrament de sang als òrgans i teixits i l'"estancament" de la sang aigües amunt de les cambres cardíaques disfuncionals amb "congestió" dels òrgans afectats, poden incloure:
- Dispnea, és a dir, dificultat per respirar, provocada per l'acumulació de líquid als pulmons: apareix inicialment després d'un esforç intens, però gradualment també després d'un esforç lleu, en repòs i fins i tot estirat en supí durant el son (dispnea en decúbit), interrompent el descans nocturn i forçant un a seure.
- Edema (inflor) a les extremitats inferiors (peus, turmells, cames), també causat per una acumulació de líquid.
- Inflor i/o dolor abdominal, de nou causat per acumulació de líquid, en aquest cas a les vísceres.
- Astènia (cansament), causada per la reducció del subministrament de sang als músculs.
- Tos seca, a causa de l'acumulació de líquid als pulmons.
- Pèrdua de gana.
- Dificultat per concentrar-se, causada per la reducció del subministrament de sang al cervell i, en casos greus, confusió.
Insuficiència cardíaca: nivells de gravetat
A partir dels símptomes que genera l'activitat física i, per tant, del grau en què està restringida, la New York Heart Association ha definit quatre classes de severitat creixent (de I a IV) d'insuficiència cardíaca:
- Pacient asimptomàtic: l'activitat física habitual no provoca fatiga ni dispnea.
- Insuficiència cardíaca lleu: després d'una activitat física moderada (p. ex. pujar un parell d'escales o només uns graons amb un pes), es produeix dispnea i fatiga.
- Insuficiència cardíaca de moderada a severa: la dispnea i la fatiga es produeixen fins i tot després d'una activitat física mínima, com ara caminar menys de 100 m per un terreny pla a un ritme normal o pujar un tram d'escales.
- Insuficiència cardíaca greu: l'astènia, la respiració i la fatiga es produeixen fins i tot en repòs, assegut o estirat.
Diagnòstic: un examen cardiològic
Obtenir un diagnòstic precoç de la insuficiència cardíaca és important per gestionar millor aquesta malaltia crònica, alentint-ne la progressió i contribuint així a millorar la qualitat de vida del pacient.
No obstant això, diagnosticar la insuficiència cardíaca no sempre és fàcil: els símptomes sovint fluctuen i varien d'intensitat a mesura que passen els dies.
A més, com hem vist, es tracta de símptomes inespecífics, que els pacients, especialment els pacients d'edat avançada i els que ja pateixen altres malalties, tendeixen a subestimar o atribuir a altres causes.
D'altra banda, la presència de dispnea i/o edema en individus amb factors de risc d'insuficiència cardíaca hauria de motivar una exploració cardiològica especialitzada.
Quines proves s'han de fer per diagnosticar la insuficiència cardíaca?
L'examen diagnòstic de la insuficiència cardíaca inclou una història (és a dir, la recollida d'informació sobre la història clínica i els símptomes del pacient) i un examen físic preliminar. Aleshores, l'especialista pot demanar algunes investigacions addicionals (proves de laboratori i instrumentals), incloses
- electrocardiograma
- ecocardiograma
- imatge de ressonància magnètica del cor amb mitjà de contrast
- dosificació sanguínia de pèptids natriurètics (molècules produïdes principalment pel ventricle esquerre; els nivells sanguinis normals generalment descarten la descompensació).
També es poden requerir proves més invasives, com el cateterisme cardíac i la coronarografia.
Com es tracta la insuficiència cardíaca?
La insuficiència cardíaca és una malaltia crònica que requereix un enfocament multidisciplinari per reduir els símptomes, frenar la progressió de la malaltia, reduir els ingressos hospitalaris, augmentar la supervivència dels pacients i millorar la qualitat de vida.
A més del diagnòstic precoç, és valuós el paper actiu del pacient i la col·laboració entre l'equip multidisciplinari i el metge de família.
Les principals opcions de tractament inclouen:
- Canvis d'estil de vida, que inclouen:
- Reducció del consum de sal;
- Activitat física aeròbica regular d'intensitat moderada (p. ex. 30 minuts caminant almenys 5 dies a la setmana);
- Limitar la ingesta de líquids;
- Autocontrol, és a dir, seguiment diari del pes corporal, pressió arterial, freqüència cardíaca, possible presència d'edema.
- Teràpia farmacològica, amb diversos fàrmacs en combinació que inclouen:
- Fàrmacs que bloquegen el sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidors de l'ACE, sartans i fàrmacs antialdosteronics);
- Fàrmacs que antagonitzen el sistema nerviós simpàtic (betabloquejadors, com ara carvedilol, bisoprolol, nebivolol i metoprolol);
- fàrmacs inhibidors de la neprilisina (com el sacubitril);
- Inhibidors del cotransportador sodi-glucosa.
- Teràpia de resincronització cardíaca (en combinació amb medicació, si hi ha un trastorn de la conducció d'impulsos elèctrics, com el bloqueig de la branca esquerra): requereix la implantació d'aparells elèctrics (marcapassos o desfibril·ladors biventriculars), per resincronitzar la contracció cardíaca. Juntament amb la medicació, els dispositius poden frenar la progressió de la malaltia i, de vegades, conduir a la normalització de la fracció d'ejecció del ventricular esquerre.
- Intervencions quirúrgiques (com la correcció quirúrgica o percutània de la malaltia valvular, la revascularització quirúrgica o percutània del miocardi, fins a la implantació de 'cors artificials' i el trasplantament cardíac).
Cal assenyalar que els fàrmacs esmentats anteriorment i la teràpia de resincronització només han demostrat ser efectius en la descompensació sistòlica o la reducció de la fracció d'ejecció. En particular, les dues primeres categories de fàrmacs esmentades anteriorment, és a dir, bloquejadors del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidors de l'ECA, sartans i fàrmacs antialdosteronics) i els que antagonitzen el sistema nerviós simpàtic (betabloquejadors), segueixen sent els primers. teràpia de línia per a aquesta condició.
S'ha demostrat que aquests canvien la història de la malaltia, reduint la mortalitat i la morbiditat en actuar sobre les interaccions negatives entre la hiperactivació del sistema nerviós simpàtic i el sistema renina-angiotensina-aldosterona i la progressió de la disfunció ventricular.
En els darrers anys s'ha invertit en investigació de noves molècules capaços d'antagonitzar encara més eficaçment els mecanismes neurohormonals subjacents a la progressió de la insuficiència cardíaca.
Així s'ha identificat la combinació del fàrmac sacubitril (que inhibeix la neprilisina i, per tant, augmenta els nivells de pèptids natriurètics, que tenen un paper protector) i un sartan, el valsartan.
Aquesta combinació va permetre frenar la progressió de la malaltia encara més del que ja era possible amb una teràpia basada en inhibidors de l'ACE.
Es tracta d'una nova classe de fàrmacs antidiabètics (SGLT2-i i SGLT1&2-i) que s'ha demostrat que redueixen significativament la mortalitat i la morbiditat en pacients amb insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció baixa que ja estan rebent teràpia amb inhibidors de l'ACE/sartans/sacubitril-valsartan, antialdosterònics i beta-bloquejants.
Hi ha proves inicials que aquesta classe de fàrmacs també pot tenir un impacte pronòstic favorable en pacients amb una fracció d'ejecció > 40%.
Es pot prevenir la insuficiència cardíaca?
Pel que fa a les patologies cardiovasculars, inclosa la insuficiència cardíaca, la prevenció és de fonamental importància, actuant sobre factors de risc cardiovascular modificables, com la hipertensió, el colesterol alt, el tabaquisme, el sedentarisme i l'obesitat.
Per tant, cal parar la deguda atenció al propi estil de vida, eliminar el tabaquisme, fer activitat física regularment, mantenir els nivells de colesterol i el pes sota control.
Les persones amb risc d'insuficiència cardíaca també haurien de fer-se revisions mèdiques preventives per al diagnòstic precoç, fins i tot en absència de símptomes (com en el cas de la disfunció ventricular esquerra asimptomàtica), i prendre les mesures oportunes en conseqüència.
Llegir també:
Declaració científica de l'AHA: insuficiència cardíaca crònica en malalties cardíaques congènites