Za chladného podzimního večera ambulance a motorová společnost je poslána na pomoc 44letému muži, který má potíže s dýcháním. Dispečer hlásí, že pacient má anamnézu v anamnéze. Sanitka je obsluhována EMT a záchranář, Zdravotník, zdravotnice, a všichni členové motorové společnosti jsou EMT. Po příjezdu zjistí, že pacient sedí na gauči v obývacím pokoji a probíhá léčba nebulizérem. Posádka si okamžitě uvědomí, že pacient je velmi unavený a hrozí respirační selhání.

Jediný záchranář na scéně reaguje rychle a začne podávat 100% kyslík a změní nebulizátor poháněný pokojovým vzduchem pacienta na nebulizátor poháněný kyslíkem. Začíná podávat levalbuterol (Xopenex) a ipratropium (Atrovent). Stav pacienta se však zhoršuje a EMT považují za nezbytné, aby začali pomáhat při respiracích pomocí přístroje typu "bag-valve-mask" (BVM).

Záchranář otevře vak a připraví se na intubaci pacienta. Na obalu je vybrána a odstraněna endotracheální (ET) trubice 8.0 mm a manžeta je zkontrolována a připravena. Pacient je přesunut na podlahu a mechanické větrání pokračuje. Konečně, když je připraven, zdravotní sestra polohuje pacienta a vloží laryngoskop. Pacient se začne přicházet a dostane se za ruku zdravotníka. Záchranář uchopí ET trubku a vloží ji do dýchacích cest. Poté drží trubku na místě, nafoukne manžetu a EMT vyjme masku z BVM a začne protékat ET trubicí.
Okamžitě zvracení vyplní trubičku a začne unikat. Záchranář rychle vyfukuje manžetu a odstraní ET tubu. Maska je nahrazena jednotkou BVM a pacient je větrán po dobu přibližně jedné minuty. Pak zdravotník vybere druhou zkumavku, připraví ji a provede druhý pokus intubovat pacienta. Jakmile je trubka umístěna, EMT opět vyjme masku z BVM a začne ventilaci pacienta pomocí ET tuby.

EMT naslouchá přes hrudník a břicho se stetoskopem. Říká, že slyší dechové zvuky přes hruď, ale neříká nic o přítomnosti nebo nepřítomnosti dechových zvuků nad břichem. Na pacienta je připojen monitor s EKG s capnografií. Monitor EMT, který ovládá monitor, si není jistý, jak nastavit přístroj k měření křivky vln.

Přibližně o minutu později EMT uvádí: "V monitoru je něco špatně." Zdravotník rychle zkontroluje monitor a znovu zkontroluje umístění ET tuby. Říká: "Vypadá to, že monitor nefunguje. Ale zvuky v dechu jsou dobré, a tak jdeme do toho nemocného. "Pacient je pak přesunut do ambulance a transportován do nemocnice St. Joseph s mechanickou ventilací.
Při příjezdu na pohotovostní oddělení (ED) jeden z havarijních lékařů okamžitě vyhodnotí pacienta a zkontroluje dechové zvuky. Neslyší na hrudník dýchací zvuky, ale slyší žaludky kolem žaludku. Chytí laryngoskop a vizualizuje hrtan. Pozoruje, že trubice ET je v jícnu. Pak okamžitě vytlačí manžetu, odstraní trubici a odsává dýchací cesty. Mechanické větrání se znovu zavede pomocí BVM.

Lékař dosáhne pro novou ET tubu a intubuje pacienta. Jakmile je trubka umístěna, nafoukne manžetu a začne ventilovat pacienta. Barva pacienta se rychle zlepšuje a na hrudníku se ozývají dechové zvuky. Aplikuje se kapnografický snímač a okamžitě se na monitoru objeví průběh, což ukazuje na správné umístění ET tuby. Do této doby je však pacient v srdeční zástavě.

Resuscitativní úsilí je zahájeno a pokračuje přibližně hodinu. Jsou podávány více léků a další léčby. Pacient však neodpoví a je vysloven mrtvý přibližně za 57 minut po příjezdu do ED.

Lékař dokončí formulář pro řízení rizik EMS, který dokumentuje nesprávné umístění ET tuby a odeslal jej faxem vedoucímu zdravotnického systému systému EMS. Poté, co lékař obdrží tento doklad, naplánuje nápravné vzdělávání v oblasti řízení dýchacích cest pro záchranáře. Monitor použitý při hovoru je vyřazen z provozu a vyhodnocen zástupcem výrobce. Bylo zjištěno, že funguje normálně.
Přibližně o šest měsíců později zdravotní sestra, lékařský ředitel systému EMS a služba EMS obdrží oznámení, že jsou žalováni z důvodu lékařské nedbalosti v rodině pacienta. Během procesu objevu se zjistilo, že dýchácký terapeut v práci, když pacient dorazil do ED byl přítel rodiny pacientů a odhalil jim, že prehospital ET tuba byla špatně umístěna záchranářem a to vedlo k pacientově smrti.

Právní proces se pohybuje pomalu a přibližně jeden rok po smrti pacienta začínají ukládání. Během záchrany zdravotníků se ukázalo, že během záchranné školy vykonal pouze jednu intubaci na lidského pacienta. Od absolvování paramedické školy přibližně dva roky před incidentem se pokusil o intubaci na celkem pěti pacientech s pouze třemi úspěchy. Jeho paramedický instruktor z místní komunity je vyzván a během své výpovědi hlásí, že pro své studenty je velmi obtížné získat přístup k místním nemocnicím k procvičování intubace, vysvětluje, že studenti se prostě naučili postup na figurínách.

Odborní svědci pro žalobce poukazují na to, že ošetřovatelka se ocitla pod očekávanou úrovní péče o obezřetného záchranáře. Cítili, že jeho program paramedického vzdělávání, zvláště v souvislosti s řízením dýchacích cest, byl nedostatečný. Domnívají se také, že lékařský ředitel systému systému EMS nedbale v tom, že umožňuje paramedikovi praktikovat s takovým omezeným vzděláním, a tvrdí, že systém EMS byl zanedbatelný v tom, že řádně neposuzoval a monitoroval schopnosti paramedického lékaře před tím, rizikové dovednosti jako intubace.

Konečně, skoro dva roky po smrti pacienta je případ určen k soudnímu řízení. Přibližně dva týdny před pokusem se pojišťovna systému EMS dohodne na vyřešení případu za milion dolarů. Naštěstí, v rámci dohody o vypořádání, žalující strany souhlasí s tím, že z trestního řízení ustoupí zdravotní sestra a lékař. Po vyřešení případu však regulační agentura EMS pro stát zahájí vyšetřování a následně zjistí, že paramedický a EMS systém nedokázal dodržovat přijatelnou úroveň péče a oba jsou pokutováni.

Přečtěte si odborníky o rozpravě Jems