A&E no significa 'cualquier cosa y todo'

No debería sorprender a nadie en el sector de la salud que la búsqueda de buenas noticias relacionadas con el desempeño de A&E se haya vuelto cada vez más difícil.

Los datos presentados por QualityWatch muestran que el número de pacientes que han incumplido el estándar de las cuatro horas se ha duplicado desde 2013/14 y se ha triplicado este último invierno. Aún más preocupante es la ausencia de la habitual recuperación del rendimiento de A&E posterior al invierno. Esto crea el escenario inaceptable de "Invierno todo el año".

En los últimos 12 meses, hemos sido testigos de cifras récord de asistencia: casi 15 millones de pacientes asistieron a un departamento de urgencias tipo 1. Esta presión de la demanda frente a la capacidad fija inevitablemente ha creado desafíos importantes para el sistema. Además, el número de admisiones también ha aumentado sustancialmente.

Este aumento de las admisiones ha superado la línea de tendencia durante los últimos cinco años, de modo que tanto la proporción como el número absoluto han superado lo previsto por el crecimiento de la población. Las tasas generales de admisión son de alrededor del 27%, pero se prevé que continúe aumentando, ya que el año pasado las asistencias de urgencias aumentaron en 600,000, pero las admisiones agudas aumentaron en más de 400,000.

La medida estándar de éxito de cuatro horas depende de la demanda, la capacidad y el flujo; este último depende sustancialmente de la disponibilidad de camas hospitalarias agudas.

 

Fenómeno de bloqueo de salida

Durante los últimos cinco años, hemos reducido el stock de camas para la noche disponible en casi 10,000 camas. Los dos últimos inviernos han visto un gran aumento de pacientes "atrapados" en el hospital debido a retrasos en las transferencias de atención (1). Por lo tanto, no debería sorprender que los datos de QualityWatch muestren que ha habido un marcado aumento en el tiempo que la gente espera para trasladarse a una sala de hospital. Desafortunadamente, este "fenómeno de bloqueo de salida" tiene dos efectos adversos.

En primer lugar, las investigaciones de América del Norte, Australia y el Reino Unido demuestran que la asistencia a un departamento de emergencias abarrotado da como resultado una mayor mortalidad a los 30 días, ya sea que el paciente sea dado de alta o ingresado, un hecho aceptado por la revisión de Sir Bruce Keogh sobre Atención de urgencia y emergencia.

En segundo lugar, cuando las camas son escasas, los pacientes son admitidos en la siguiente cama disponible, no en la más adecuada. La admisión en una sala periférica se asocia con estadías más prolongadas, lo que a su vez reduce la disponibilidad de camas y exacerba el bloqueo de salida; se crea un círculo vicioso.

La variación estacional asociada con una mayor asistencia en los meses de verano, pero las tasas de admisión más altas en los meses de invierno continúa, pero los datos de la combinación de casos que explicarían esto en detalle no están disponibles. El actual conjunto de datos de atención de emergencia es lamentablemente incompleto con más del 30% de pacientes que no tienen diagnóstico codificado. Esto llevó al Comité de Selección de Salud de los Comunes el año pasado a describir el sistema como "volando a ciegas".

Es inaceptable que en la segunda década del siglo XXI no podamos obtener fácilmente datos tan sencillos como las tasas de ingreso anual de Urgencias por neumonía, fractura de fémur o meningitis. Está avanzando el trabajo actual para crear un conjunto de datos obligatorios que sea adecuado para su propósito; A todos les interesa que se aplique lo antes posible.

 

Datos de ambulancia

La ambulancia Los datos (2) demuestran algunas tendencias muy preocupantes con un aumento de las llamadas mensuales al rojo-dos en 100,000 (50%) durante los últimos cinco años. Esto es inexplicable en términos de cambio demográfico que depende del tamaño de la población o de la edad. Por lo tanto, no es de extrañar que la capacidad de los servicios de ambulancia para responder en ocho minutos se haya visto sustancialmente comprometida; de hecho, los datos muestran una correlación directa entre los números de llamada y el rendimiento del tiempo de respuesta.

Dado que solo una pequeña proporción de tales llamadas se beneficiará de un tiempo de respuesta tan rápido, es prudente que se considere más a fondo mejorar la sensibilidad y la especificidad de los criterios de despacho de ambulancia.

Por supuesto, existe cierta relación entre el desempeño de A&E y el desempeño de la ambulancia. Idealmente, los equipos de ambulancia deberían poder transferir la atención de su paciente al personal de A&E dentro de los 15 minutos posteriores a su llegada al departamento de A&E. Sin embargo, cuando los departamentos están abarrotados debido a un bloqueo de salida y "presiones posteriores", esto puede ser imposible. Retrasar los equipos de ambulancia en los departamentos de A&E disminuye directamente la cantidad de vehículos y equipos disponibles para responder a llamadas posteriores.

Por el contrario, cada paciente trasladado a un departamento de A&E cuyos problemas podrían haberse tratado también, si no mejor, en su propia casa, lugar de residencia o centro de atención médica comunitaria, de manera similar, impone demandas evitables a los departamentos de A&E.

Estos fenómenos consecuentes son demasiado evidentes para el personal que trabaja en los servicios de primera línea, pero carecen de poder para abordarlos. Gran parte de la atención urgente está definida por los servicios de silos. Los hospitales, los servicios urgentes de atención primaria y de salud mental, los fideicomisos de ambulancia y la enfermería de distrito se han desarrollado como organizaciones autónomas.

La rendición de cuentas ocurre dentro de cada servicio, no en todo el sistema, la retroalimentación es, en el mejor de los casos, anecdótica, y generalmente no existe. Los objetivos son ciegos a otras métricas de efectividad o eficiencia, la puesta en marcha aumenta los costos de transacción y las penalizaciones penalizan el eslabón más débil.

 

¿Condenado al fracaso iterativo?

Los datos muestran claramente que sin cambios importantes el sistema está condenado a fallas iterativas. Por supuesto, podemos mejorar los sistemas actuales y el informe de NHS England 'Más seguro, más rápido, mejor' (3) proporciona las plantillas para hacerlo. Sin embargo, sería ingenuamente optimista suponer que estos refinamientos relegarán nuestros problemas a la historia.

Los cambios demográficos y la combinación de casos requerirán que todos los recursos de atención de urgencia trabajen en colaboración con una alineación de objetivos y expectativas. Para esto es fundamental el reconocimiento de que un departamento de A&E no puede ser un 'departamento de Todo y Todo'.

Para garantizar una atención oportuna y experta para los pacientes con necesidades de atención urgente, debemos ubicar a otros expertos: proveedores de atención primaria, equipos de salud mental en situaciones de crisis y farmacia comunitaria; todos ellos pueden brindar una mejor atención a muchos pacientes que actualmente asisten a los departamentos de urgencias.

Además, y en reconocimiento de que la cohorte de personas mayores de 85 años en el Reino Unido aumenta en 100,000 por año, debemos exigir la provisión de servicios de atención de la fragilidad a todos los departamentos de A&E. Dichos servicios reducen las admisiones y la duración de la estancia, lo que promueve la salud y la independencia de este grupo clave de usuarios del servicio.

El desarrollo de centros de A&E, en los que el departamento de emergencias es solo un elemento, aunque importante, permitirá que los servicios se alineen adecuadamente con las expectativas razonables del paciente, permitirá la prestación de atención colaborativa e integrada, reducirá la duplicación, la confusión y las ineficiencias transaccionales y ofrecerá una estructura que está alineado con la función.

Actualmente, menos del 50% de los departamentos de A&E tienen algún servicio de ubicación conjunta, una situación que no se puede permitir que continúe.

 

FUENTE

(1) Transferencias demoradas de atención

(2) Tiempos de respuesta de ambulancia

(3) Transformando los servicios de atención de urgencia y emergencia en Inglaterra

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