Medicaid, desobediencia civil y médicos.

Desobediencia civil y médicos: protesta contra el bloqueo de Medicaid
Charles van der Horst, MD en  NEJM

En mayo 6, 2013, fui arrestado por la Policía del Capitolio de Carolina del Norte frente a las puertas de la cámara del Senado estatal, protestando la decisión de nuestra legislatura de renunciar a la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Para un médico en ejercicio y profesor de medicina, este fue un giro inusual de los acontecimientos en una carrera académica. Pero dado que los estados de 23 han decidido no expandir Medicaid, me parece menos sorprendente que haya sido arrestado que que más profesionales de la salud no hayan salido a las calles para protestar por el daño causado a nuestros pacientes por decisiones impulsadas por políticas partidistas.
En Carolina del Norte, muchos médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud abogaron por la aprobación de la ACA, escribiendo editoriales y cartas a los legisladores y celebrando una reunión con pacientes frente a los hospitales de la Universidad de Carolina del Norte. Cuando la ACA se convirtió en ley en marzo de 2010, y nuevamente cuando la Corte Suprema de los Estados Unidos lo confirmó en junio de 2012, respiramos aliviados. Ya no tendríamos que preocuparnos de que nuestros pacientes no pudieran pagar los medicamentos que necesitaban. La atención preventiva brindada sin copagos podría reducir ingresos costosos y aliviar la escasez crónica de camas de hospital. Proporcionar anticonceptivos de forma gratuita disminuiría la cantidad de embarazos no deseados que encadenan a las madres adolescentes a la pobreza implacable. Creemos que estos y muchos otros beneficios significaron el comienzo de una nueva era en la atención médica de los EE. UU.
Desde la aprobación de la ACA, 23 millones a 28 millones de estadounidenses han obtenido acceso al seguro de salud a través de intercambios de seguros, expansiones de Medicaid y el mandato de permitir que los niños permanezcan en las políticas de sus padres hasta la edad de 26.1. Varios estudios han demostrado beneficio concreto de la expansión del seguro: reducción de la mortalidad. 2 Si una expansión de Medicaid en Carolina del Norte lograra resultados similares, se podrían prevenir cientos de muertes por año. Menos tangible, a millones de ciudadanos se les ha quitado un peso de encima y ahora pueden sentirse libres de cambiar empleos o seguir carreras menos lucrativas como empresarios o artistas, con la seguridad de que no tendrán que ir sin seguro médico.
Sin embargo, muchos estados han decidido no expandir Medicaid, a pesar de que el gobierno federal soporta 100% de los costos durante los primeros años 3 y nunca menos que 90% a partir de entonces. Esas decisiones han dejado a 5 millones de estadounidenses, la mayoría de ellos trabajadores pobres, con ingresos por debajo del nivel federal de pobreza, en la "brecha de Medicaid". 3 Veo a muchos de esos pacientes en mi práctica.
En febrero, 2013, antes de que se aprobara una ley en Carolina del Norte que bloqueaba la expansión de Medicaid, los trabajadores de la salud y las organizaciones no gubernamentales de pacientes realizaron una conferencia de prensa en el edificio de la Asamblea General de Carolina del Norte. Luego publicamos un editorial argumentando que expandir Medicaid sería financieramente beneficioso para Carolina del Norte a largo plazo. Nuestra legislatura siguió adelante. Entonces, en abril 29, 2013, comenzaron las protestas del "lunes moral", en un intento por cambiar las mentes del gobernador Pat McCrory, el presidente de la Cámara Thom Tillis y los legisladores de Carolina del Norte. Para los académicos, tal búsqueda puede sonar quijotesca, pero las protestas (junto con el sentido común) han ayudado a llevar a varios gobernadores republicanos conservadores a cambiar sus puntos de vista sobre la expansión de Medicaid. Jan Brewer (R-AZ), John Kasich (R-OH) y Rick Scott (R-FL) habían hecho campaña contra la ACA, pero finalmente apoyaron su implementación. Esperamos que las protestas en Carolina del Norte tengan un efecto similar.
Ese día de abril, unos cientos de manifestantes pacíficos cantaron canciones y llevaron pancartas; 17 de ellos fueron arrestados frente a las puertas de la cámara de la Asamblea General, incluido el líder Reverendo William Barber II de la NAACP de Carolina del Norte, el historiador Tim Tyson y el miembro de la facultad y asistente médico de Duke, Perri Morgan. El lunes siguiente, fui arrestado junto con otros 32, incluidos abogados, profesores y activistas. Al final de la sesión legislativa en julio, más de 900 personas habían sido arrestadas, y miles viajaban a Raleigh desde todo el estado los lunes por la tarde. Con las protestas y los arrestos recibiendo publicidad constante, nuestro gobernador, que había sido elegido con 54.6% de los votos, vio caer su tasa de aprobación a 39%, mientras que la legislatura cayó a 24% .4 Las protestas de los lunes morales, por el contrario, permanecen popular y conocido en todo el estado. Nuestros líderes políticos no se han movido, pero las protestas han educado e informado a los votantes independientes sobre el impacto de las decisiones legislativas y han impulsado una campaña de registro de votantes con partidarios entusiastas.
Aunque mi decisión personal de protestar fue algo espontánea, la manifestación no lo fue. El evento fue cuidadosamente planeado por una amplia coalición de carolinianos del norte, incluidos ambientalistas, defensores de los derechos de voto, líderes en salud reproductiva, educadores, trabajadores e inmigrantes, todos dirigidos por la NAACP de Carolina del Norte. La protesta fue organizada en la tradición de la desobediencia civil, cuya historia se remonta a través de Martin Luther King, Jr. y Mahatma Gandhi a Henry David Thoreau. Los médicos y otros trabajadores de la salud eligieron participar por frustración ante nuestra incapacidad para proteger a nuestros pacientes más pobres. Podríamos hacer diagnósticos difíciles en el servicio de pacientes hospitalizados y expresar empatía por los pacientes y sus familias, pero cuando se trataba de verlos como pacientes ambulatorios o asegurarnos de que sus recetas fueran surtidas, estábamos indefensos. Estos problemas no son exclusivos de Carolina del Norte.
Cuando me gradué de la escuela de medicina en 1979, no hicimos un juramento, pero desde entonces me he esforzado por adoptar las palabras de Moisés Maimónides como mi filosofía rectora: "La providencia eterna me ha designado para velar por la vida y la salud de Tus criaturas". "Y" Preservar la fuerza de mi cuerpo y de mi alma para que siempre estén listos para ayudar y apoyar alegremente a ricos y pobres, buenos y malos, enemigos y amigos ". Mi interpretación de esta oración es que no solo necesito ser un buen clínico en el hospital o clínica, pero que también atiende los efectos en la vida de mis pacientes en todo el mundo, ya sea mi propio hospital o el gobierno estatal. Para ser buenos internistas, creo, incluso los subespecialistas están obligados a no ignorar nuestro conocimiento de la medicina interna para centrarnos exclusivamente en los pulmones o los hígados; Debemos prestar atención a todo el paciente. Del mismo modo, ahora creo que nuestra preocupación por nuestros pacientes debe abarcar los efectos de las políticas públicas que resultan en daños directos.
Al rechazar deliberadamente una expansión de Medicaid a miles de familias trabajadoras de Carolina del Norte, nuestro gobierno estatal estaba enviando a estos ciudadanos al mismo destino que a muchos pacientes que he atendido durante los proyectos de investigación y servicio en África, muriendo innecesariamente por la falta de atención preventiva adecuada . Carolina del Norte tiene una alta mortalidad infantil (una medida en la que clasificamos 46th en el país), una alta tasa de bajo peso al nacer (40th en el país) y una alta prevalencia de diabetes (36th). Clasificamos entre los estados inferiores de 20 en términos de muertes prematuras (36th), muertes relacionadas con el cáncer (35th) y muertes por causas cardiovasculares (31st) .5 No tenemos un estado saludable. Con tantos malos resultados médicos que pueden evitarse mediante el acceso a una buena atención, ¿cómo no podemos protestar por la decisión de negar a varios cientos de miles de carolinianos del norte el acceso al seguro de salud? ¿Y cómo pueden mis colegas en 22 otros estados que bloquean la expansión de Medicaid no hablar también?
Ha pasado más de un año y los trabajadores de la salud seguimos protestando, unidos a una coalición de maestros, trabajadores sindicales, inmigrantes, ambientalistas y personas de todas las razas y religiones, todos manteniéndonos en el mensaje hasta que revocamos estas políticas. Como proveedores de atención médica, sabemos que tenemos la obligación de proteger a nuestros pacientes no solo de enfermedades dañinas, sino también de las políticas dañinas y las políticas tóxicas del liderazgo actual en nuestro estado. Ante un gran peligro para nuestros pacientes y nuestro estado, creemos que permanecer en silencio no es una opción.

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