Parliamo di incontinenza safenica: quando e come si opta per la safenectomia?

da cristiano antonino il Mag 9, 2023

Per safenectomia si intente letteralmente l'eliminazione della vena safena. Le safene interne ed esterne rappresentano degli importanti collettori del sistema venoso superficiale degli arti inferiori

In particolari condizioni, generalmente in presenza di una condizione di insufficienza venosa più generalizzata, vanno incontro a dilatazione ed incontinenza dei loro meccanismi valvolari, con utilità della loro eliminazione con una delle diversity tecniche attualmente utilizzabili, al fine di ottenere una riduzione delle pressioni venose dell 'arto interessato ed una condizione di migliore efficienza dell'intero sistema venoso dell'arto.

Il sistema venoso degli arti inferiori è costituito da tre distretti

Il sistema venoso profondo (il più importante, in quanto drena l'80-90% del sangue refluo dall'arto inferiore), protetto dalle fasce muscolari e non visibile dall'esterno.
Il sistema venoso superficiale (costituito da vene situe nel tessuto sottocutaneo, visibili dall'esterno); è il distretto in cui si sviluppano le varici.
Il sistema delle vene perforanti (costituito da vene che mettono in comunicazione i due sistemi di cui sopra).

In particolare negli assi safenici viene convogliato il sangue da numerosi collettori venosi superficiali, per poi confluire nel sistema venoso profondo. In ogni arto sono presenti un asse safenico interno ed un asse safenico esterno.

La safena interna (detta anche “grande safena”), origina dalla vena marginale interna del piede, decorre lungo la superficie mediale della gamba e della coscia per confluire nella vena femorale a livello della radice dell'arto; la safena esterna (detta anche “piccola safena” per il minor calibro e per la minore lunghezza rispetto alla precedente), origina dalla vena marginale esterna del piede, dalla regione laterale si porta sulla linea mediana posteriore della gamba e confluisce nella vena poplitea a livello della piega poplitea.

Il ritorno venoso dagli arti inferiori verso il cuore, in direzione antigravitaria, avviene per mezzo dell'azione propulsiva delle pareti venose e dei meccanismi di pompa muscolo-plantare ativati durante la deambulazione; le vene sono provviste di meccanismi valvolari atti ad impedire il ritorno del sangue verso il basso per forza di gravità.

Quando, a seguito di una condizione di insufficienza venosa, l'ipertensione venosa nel circolo superficiale, nella fattispecie negli assi safenici, porta ad una dilatazione delle pareti venose e ad una consequenziale insufficienza anche dei meccanismi valvolari, si parla di insufficienza safenica.

È importante sottolineare che l'insufficienza safenica di per sè non è di necessità direttamente correlata alla presenza o meno di varici nell'arto inferiore interessato, essendo possibile osservare un'insufficienza safenica in assenza di varici così come la presenza di varici in assenza di insufficienza safenica; ciò in virtù della complessità dell'emodinamica venosa, dei suoi meccanismi di compenso e della possibilità che le varici possano svilupparsi anche dall'insufficienza di una o più vene perforanti, di gamba o di coscia (i cosiddetti “reflussi brevi”, per distinguerli dai cosiddetti “reflussi lunghi”, di origine safenica).

Le cause dell'insufficienza della safena rientrano nel grande capitolo dell'insufficienza venosa, patologia a carattere cronico, degenerativo ed evolutivo molto frecuente nel mondo occidentale.

Si può affermare che nell'ambito di una meiopragia costituzionale del sistema venoso, si inseriscano fattori ambientali ed errate abitudini di vita che portano allo sfiancamento delle pareti venose.

Tra questi assumono particolare rilievo:

Éxcesso ponderale
Estilo de vida sedentario
Attività lavorativa in ortostatismo statico (molte ore fermi in piede)
Temperatura ambiental excesiva
Exposición excesiva al sol
Asunción de estroprogestinici orali
Desequilibrios hormonales
embarazo
dieta squilibrate
Alterazioni dell'appoggio plantare con insufficienza della pompa muscolo-plantare
Calzature che impediscono la corretta funzionalità della pompa muscolo-plantare (tacchi molto alti)
Attività sportive incongrue (attività di potenziamento muscolare in ortostatismo statico)

Tra i sintomi più tipici dell'insufficienza safenica si ricordano

Edemi degli arti inferiori
Gambe stache e pesati
Parestesie arti inferiori (sensación de calor difuso o localizado)
Crampi notturni
Irrequietezza degli arti, especialmente a letto (la cosiddetta “sindrome delle gambe senza riposo”)
Flebodinia ortostatica (intolerancia a la estación eretta prolungata)
Cruralgia flebostatica (dolor pulmonar en la superficie media del coscia durante la estación eretta)
Varici tronculari
Varicosi teleangectasica (i cosiddetti “capilari”)
Ulcera cutanea su base flebostatica

Diagnóstico de insuficiencia segura

La complessità dell'emodinamIca venosa e la necessità di una piena conoscenza dei meccanismi anatomofisioparologici che la regolano fanno sì che davanti ad un quadro di insufficienza venosa complicata da varici ci si debba rivolgere ad uno Specialista flebologo, in grade, a seguito di a precisa anamnesi generale e flebologica nonché a seguito di un accurato esame obiettivo, di inquadrare al meglio la patologia venosa del paziente.

Con l'ausilio dell'ecocolordoppler, quale strumento indispensabile ed insostituibile nella diagnostica da vascolare di primo livello, il flebologo procederà ad una precisa mappatura emodinamica delle varici del soggetto, con l'individuazione sia dei cosiddetti “punti di fuga” all'origine delle varici, siano essi reflussi lunghi dagli assi safenici o reflussi brevi dalle vene perforanti, che dei cosiddetti “punti di rientro” dei reflussi nel circolo profondo.

Il tutto al fine di poter effettuare degli interventi mirati e più stabili nel tempo ed evitare l'esecuzione di interventi meno specifici, più aleatori e meno efficaci nel tempo in termini di stabilità dei risultati.

Oltre che dall'ecocolordoppler preziose informazioni diagnostiche provengono dalla fotopletismografia venosa a luce riflessa, metodica semplice e non invasiva che consente di studiare lo svuotamento dinamico delle vene degli arti inferiori ed i tempi di riempimento venoso post-esercizio, in condizioni di base e dopo test funcionali.

Altre metodiche diagnostiche di livello superiore (angioTAC, RMN, fleboscintigrafia, etc.), vengono utilizzate di rado, e solo in casi highly selezionati.

Rischi correlati all'incontinenza safenica y valutazione della safenectomia

Le possibili complicanze dell'insufficienza venosa non adeguatamente trattata, pur non volendo suscitare sterili allarmismi, sono numerose ed alcune potenzialmente fatali.

Si sottolinea come le numerosas possibili e gravi complicanze facciano sì che l'insufficienza venosa non possa essere considerata un semplice disturbo o un problema unicamente di carattere estetico, ma meriti controlli especialistas periodici e trattamenti più o meno invasivi nel tempo.

En particular, tra le possibili complicanze rientrano:

Edemi degli arti inferiori
Trombosis venosas superficiales (varicoflebiti)
Trombosis venosa profunda
émbolo polmonari
Varicosas ingravescentes
Distrofie e discromie cutanee
Ulcera cutanea su base flebostatica

Cure e Trattamenti per l'incontinenza safenica

Nelle fasi iniziali dell'insufficienza venosa, in assenza di indicazione a trattamenti invasivi, il trattamento conservativo consente generalmente un buon controllo della sintomatologia ed il rallentamento della evolutività della patologia.

En particular, el tratamiento conservador si se basa en su poca norma, semplici ma rigorose, quali:

Indossare calze elastiche dipressione adeguata, rigurosamente prescritte dallo especialista flebologo curante.
Assumere farmaci flebotropi, profibrinolitici e/o integratori alimentari specifici, su prescrizione especialistaica.
Evitare il sovrappeso.
Siga una dieta específica, rica en frutas y verdura fresca, meglio se dietro prescrizione del nutrizionista.
Practique regularmente actividades físicas de tipo aeróbico (en particular nuoto, cammino, nordik Walking, corsa, bicicletta).
Evitare sportive incongrue (en particular attività di potenziamento muscolare in ortostatismo statico).
Evite los estroprogestágenos y los anticonceptivos orales.
Evitare le attività lavorative in ortostatismo statico (molte ore fermi in piedi).
Evite los pantalones attillati y/o elasticizzati.
Indossare preferibilmente scarpe comode, con 3-4cm. di taco.
Correggere le alterazioni dell'appoggio plantare con compromissione della pompa muscolo-plantare.

Qualora gli accertamenti especialistaici abbiano indicato l'eliminazione di uno o più assi safenici di sicura utilità nel miglioramento della sintomatologia e nel rallentamento della evolutività della malattia venosa, le tecniche attuali possono essere suddivise in due gruppi:

La técnica ablativa
La técnica de oclusión endovascular

Le tecniche ablative prevedono la chirurgia sensu stricto: la vena safena viene preparata chirurgicamente a livello inguinale oa livello popliteo, e quindi, sulla guida di una specifica sonda vascolare o di un filo robusto che ne percorrono il lume sino al livello distale prescelto, viene asportata in maniera cruenta ("desnudar").

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Tale tecnica, molto utilizzata in passato, attualmente è semper meno utilizzata in ambito especialistaico, a favore di tecniche meno cruente e prive degli effetti collaterali e delle complicanze tipiche dello stripping (ematomi, alterazioni della sensibilità cutanea, pigmentazioni residuo, tempi di convalescenza prolungati, tempi chirurgici ed anestesiologici più lunghi rispetto alle tecniche endovascolari , etc.)

Le tecniche di occlusione endovascolare non prevedono l'asportazione cruenta della safena.

Ma la sua occlusione per via endovascolare a seguito di un danno endoteliale di tipo chimico o termico cui segue la tasformazione del vaso in un cordone fibroso che viene progresivamente riassorbito.

Trattasi di tecniche ambulatoriali che generalmente non prevedono incisioni chirurgiche (salvo diversity preferenze dell'operatore) ma unicamente la cateterizzazione del vaso sotto controllo ecografico

En tale ambito le tecniche attualmente utilizzate sono rappresentate da:

Scleromousse ecoguidata: viene iniettato un agente sclerosante sotto forma di schiuma per aumentarne il tempo di contatto con la parete del vaso e quindi l'efficacia. L'iniezione della schiuma sclerosante viene effettuata tramite un catetere vascolare, sotto stretto controllo ecografico onde poterne valutare la sua progressioe fino alla alla giunzione safenofemorale (o safenopoplitea), ed avere la certezza di una sclerosi completa del vaso
Occlusione con cianoacrilato (Super Glue): tramite il cateter vascolare viene iniettato nel lume una colla a base di cianoacrilato, potente adesivo da tempo utilizzato in ambito medico-chirurgico, che chiude inmediatamente il lume del vaso; trattasi di una tecnica di origine anglosassone, ancora poco utilizzata in Italia e non ancora introdotta nelle Linee Guida Italiane, ma approvata dalla FDA americana, di cui è prevista una più ampia diffusione in future
Fototermosclerosi con laser (EVLT): viene introdotta nel lume del vaso una fibra laser che, generando calor, genera un danno di tipo fisico alla parete del vaso, determinandone l'occlusione
Termoablazione endovascolare con radiofrequenze (Closure): come nell'utilizzo del laser, viene introdotta nel lume del vaso una sonda, che in questo case genera calore utilizzando radiofrequenze, con danno di tipo fisico alla parete del vaso, determinandone l'occlusione

Nel merito delle caratteristiche intrinseche dei trattamenti endovascolare, in mani esperte tutti sovrapponibili in termini di efficacia, si ritiene di doverspecificare quanto segue:

la scleromousse è di semplice esecuzione, rapida ed economica, eseguibile in ambulatorio senza utilizzo di anestesia, facilmente ripibile;
l'occlusione con cianoacrilato richiede un kit particularmente costoso, è eseguibile in ambulatorio, è di rapida e semplice esecuzione, non richiede anestesia e non è ancora present nelle Linee Guida Italiane, pur se approvata dalla FDA americana;
La oclusión con láser o radiofrecuencia richiede kit monouso costosi, è da eseguire preferibilmente in sala operatoria, necessita di una preparazione più complessa e di anestesia locale.

Tutte le tecniche prevedono l'utilizzo di una contenzione elastica dopo il trattamentoe la rapida ripresa delle usuali attività occupazionali; essendo di efficacia pressoche sobrapponibile, lo Specialista flebologo saprà consigliare il trattamento più opportuno in considerazione della propria esperienza e delle caratteristiche individuali del paziente.