JAMA Internal Medicine publicó un interesante estudio en diciembre de 2016 sobre las diferencias entre los resultados clínicos asociados con la atención por parte de médicos masculinos y femeninos, lo que generó un revuelo claramente perceptible en el mundo médico.

Los autores partieron de una premisa provocativa: que “interrupciones en la carrera para la crianza de los hijos, tasas más altas de empleo a tiempo parcial y mayores compensaciones entre el hogar y el trabajo las responsabilidades pueden comprometer la calidad de la atención brindada por doctoras."

 

Mujeres médicas: ¿están realmente comprometiendo la calidad de la atención brindada?

Por lo tanto, el objetivo declarado del estudio fue examinar si había evidencia basada en datos de que las mujeres médicas brindaban atención de menor calidad. Al examinar una base de datos representativa a nivel nacional de beneficiarios hospitalizados de pago por servicio de Medicare, los autores encontraron que aquellos atendidos principalmente por mujeres hospitalistas tenían una mortalidad menor a los 30 días y menos rehospitalizaciones durante 30 días en comparación con los atendidos por médicos hospitalistas.

¿Cuánto ruido ha creado este artículo? Al momento de escribir este artículo, se ha leído casi 200,000 veces y se ha descargado más de 15,400 veces, y probablemente será uno de los documentos más leídos en la historia de JAMA y sus revistas derivadas. A juzgar por la acalorada respuesta en línea, también puede recordarse como uno de los estudios más vilmente criticados jamás publicados.

 

¿Por qué este estudio es realmente genial?

Los argumentos en contra del estudio de Medicina Interna de JAMA son críticas estándar que se aplicarían a casi cualquier estudio observacional, y los autores ya han abordado muchos de ellos con mucha paciencia, elocuencia y buen humor. Sin embargo, destacaré algunos problemas aquí.

Primero, si bien el estudio es observacional, descartarlo por completo por esos motivos es una pequeña palmadita. En los últimos años de 20, hemos recorrido un largo camino con nuestra apreciación sobre el valor de los estudios de observación bien diseñados. De hecho, la mayor parte de la investigación en la que se basa nuestra práctica es observacional. Entre los estudios observacionales, la situación ideal es un diseño cuasi-experimental, o "experimento natural", en el cual alguna circunstancia esencialmente aleatoriza a las personas a una condición u otra.

Y de hecho este es el diseño del presente estudio. Nunca he asignado pacientes con preferencia a un médico de un género en particular; Asimismo, los pacientes tampoco ingresan al hospital y seleccionan a su propio hospitalista de ingreso, porque esto no es posible. En general, son admitidos ante quien sea el hospitalista de guardia. Debido a que esta configuración es tan típica, los autores optaron por mirar solo a los pacientes ingresados ​​en hospitalistas para aprovechar el hecho de que los pacientes son virtualmente aleatorizados, aunque este no es un ensayo controlado aleatorizado.

A pesar de este diseño genial, que en sí mismo debería controlar muchas variables relacionadas con los resultados de mortalidad y rebotes, los autores también hicieron una serie de otras cosas para tratar de explicar el universo de posibles factores de confusión. Primero, se ajustaron para una amplia variedad de paciente, médicoy características de nivel hospitalario, incluidos los efectos fijos de los factores de confusión a nivel hospitalario que no se capturaron en los datos.

En otras palabras, utilizaron métodos estadísticos para controlar los posibles factores explicativos que no pudieron medir y algunos que ni siquiera pudieron identificar. También realizaron varios análisis de sensibilidad, incluido uno para evitar específicamente el sesgo en contra médicos varones, considerando solo hospitales sin una UCI médica, razonando que los médicos varones tienen más probabilidades de trabajar como intensivistas y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de aceptar pacientes en alto riesgo de mortalidad.

Los análisis de sensibilidad son una forma de probar su hipótesis contra una variedad de suposiciones. El número y el detalle de estos análisis de sensibilidad me dicen que los autores fueron inusualmente meticulosos o que los revisores de JAMA Internal Medicine fueron inusualmente duros con ellos.

 

Los datos cuentan una historia coherente sobre las médicas

IEs fácil encontrar asociaciones espurias en grandes datos, como han señalado muchas personas. Sin embargo, como investigador de servicios de salud que ha pasado mucho tiempo frente a mi computadora cabizbajo para ver mis hipótesis refutadas, diré que también es bastante difícil obtener grandes datos para contar una historia consistente.

Los pacientes ancianos de doctoras tuvo tasas más bajas de mortalidad y readmisión en casi todas las afecciones médicas examinadas. Y no importa cómo dividieron los datos, a través de todos los diversos modelos y análisis de sensibilidad meticulosos, el hallazgo fue muy consistente y casi completamente en una dirección, a favor de las mujeres hospitalistas.

Muchas personas declararon que el tamaño de la diferencia en los resultados era clínicamente insignificante y que debería ser mayor para ser creíble y relevante. La diferencia de riesgo detectada fue de hecho pequeña: solo 0.43% para mortalidad, por ejemplo. Pero no esperaría encontrar una gran diferencia.

Los humanos son seres complejos, y aunque lo hago investigación basada en género, y veo las diferencias de género en cada esquina, si yo esperara que el género fuera toda la historia o incluso la parte dominante de la historia en cualquier situación clínica, me sentiría muy decepcionada con frecuencia.

Si bien podría decirse que es la característica más destacada de un individuo, el género es solo uno de los muchos factores que determinan cómo alguien se comporta. Otros incluyen todo, desde la raza, el origen étnico, la edad y los antecedentes de entrenamiento, hasta el vecindario en el que creciste, los consejos que dio el tío Morty cuando pensaste por primera vez en ingresar a la medicina y lo que sucedió en el patio de recreo en cuarto grado que siempre ha sido amable. de quedarme contigo. Una diferencia mayor, de hecho, me habría dado preocupaciones metodológicas mucho más serias sobre este estudio que una diferencia pequeña y sutil.

Además, en los estudios de salud pública basados ​​en la población, los pequeños cambios suelen ser triunfos. La única razón por la que usamos grandes bases de datos, como los 1.5 millones de observaciones de este estudio, es para medir un efecto que no lo golpearía en la cara mientras camina por la calle y, sin embargo, podría ser significativo cuando se escala en una población.

Y esta cantidad de diferencia entre los grupos ha sido aclamada como un éxito para otros tipos de influencias relacionadas con la salud, desde las intervenciones contra el tabaquismo hasta las reducciones en la mortalidad por todas las causas entre los beneficiarios de Medicare que los autores mencionan en su discusión. Los autores destacaron este punto al calcular el "número necesario a tratar", y dieron como resultado un NNT para tener mujeres médicas entre 149 y 223, según el modelo analítico individual. Este cálculo fue un poco irónico, por supuesto, ya que los médicos no se recetan a los pacientes tan fácilmente como una aspirina.

 

El verdadero mensaje para llevar a casa

Tal como está, el género no es un tratamiento. No hay ningún ECA próximo que incluya cirugías de reasignación de género de médicos doble ciego. Por lo tanto, es poco probable que la conversación sobre sus implicaciones clínicas enmarcada como una batalla de superioridad clínica dividida por género sea útil o satisfactoria, a la vez que genera divisiones máximas.

Al revisar cientos de comentarios sobre el estudio, me sorprendió cómo la reacción instintiva inmediata de una persona parecía estar inextricablemente vinculada a su actitud más amplia sobre la equidad de género en la medicina: cómo ellos mismos veían a las mujeres en la medicina, sus interacciones con los hombres. y colegas femeninas, y si creían o no que el sesgo de género entre los médicos es un fenómeno real.

No es de extrañar que al destacar las diferencias de desempeño basadas en el género entre los médicos, los autores del estudio enfrentaron reacciones violentas, principalmente de la propia comunidad médica. No se puede exagerar el potencial inflamatorio del género aquí. Tenga en cuenta que la investigación de Yale que sugiere que los médicos pesados ​​podrían ser menos efectivos que los médicos de peso normal no se encontró con un veneno similar.

Pero aunque una observación sobre el sesgo de género puede haber sido el ímpetu para el estudio, y aunque las creencias sobre el sesgo de género parecían dar forma a la discusión dominante sobre el estudio, postulo que el valor científico del artículo se encuentra en una dirección diferente: como una investigación sobre qué diferencias de género pueden decirnos sobre cómo mejorar nuestra práctica clínica.

 

Allanando el camino para una mayor personalización

El género y el sexo biológico se reconocen cada vez más como importantes determinantes de la salud. La investigación con equilibrio de género y sexo es el estándar de los NIH y algunas revistas, incluidas las de nuestra especialidad, tienen políticas que requieren que los resultados se informen por separado por sexo o género, dada la influencia casi universal que estos factores tienen en la salud y los resultados clínicos.

Ya no cuestionamos que existan diferencias específicas de sexo o género en todo, desde la manifestación de la enfermedad (p. Ej., Presentaciones de infarto de miocardio en hombres frente a mujeres) hasta las respuestas al tratamiento (p. Ej., Mayor riesgo de las mujeres por los medicamentos que prolongan el intervalo QT).

En lugar de adoptar un enfoque único para todos, se espera cada vez más que los médicos adapten su atención en función de las características relevantes de cada paciente. En el futuro, los enfoques específicos del paciente probablemente se ampliarán en alcance y sofisticación, y la categorización por sexo, raza y edad dará paso a la elaboración de perfiles genómicos.

Esta es una evolución natural e intuitiva. Si sabemos más sobre nuestros pacientes y cómo interactúan con el mundo, ¿cómo podría eso no traducirse en una mejor atención?

Es un salto cognitivo corto desde los factores específicos del paciente hasta la influencia de todo el medio terapéutico, incluidas las características de los médicos. Si bien solo estamos comenzando a desenredar las complejas formas en las que el sexo y el género impactan la forma en que un individuo interactúa con el mundo y las implicaciones que esto puede tener en la salud, parece inminentemente plausible que en algunos entornos y para algunas poblaciones, los factores se correlacionan con la atención médica. el género del proveedor podría traducirse en diferencias clínicas significativas.

El estudio de Medicina Interna de JAMA abre la puerta a muchas preguntas sobre cómo algunas características del médico podrían ser fortalezas en determinadas circunstancias. ¿Significa esto que vamos a reclutar o seleccionar preferentemente mujeres para la medicina o empujar a los médicos a campos específicos debido al género? Por supuesto no. Pero puede significar que exploremos más a fondo las características de la atención que reflejan tendencias "femeninas" y "masculinas" en estudios como este, y comencemos a comprender lo que significan para los pacientes.

Investigaciones anteriores han demostrado diferencias de género en la práctica clínica, incluida la mayor tendencia de las médicas a adherirse a las pautas clínicas basadas en la evidencia y a discutir las actividades de prevención de la salud. Quizás este estudio nos lleve a encontrar que las mujeres, en general, saben más sobre lo que constituye un entorno doméstico adecuado para los pacientes ancianos al momento del alta.

Quizás las mujeres pasan más tiempo o se comunican con más detalle, en promedio, con los administradores de casos y las familias e identifican cuando hay una discrepancia entre lo que el paciente piensa sobre su adherencia a los medicamentos diarios y lo que realmente está sucediendo. Tal vez profundicemos y descubramos no solo qué hacen las mujeres y los hombres de manera diferente, sino por qué, qué combinación de experiencias y cableado biológico conduce a esa diferencia.

Nadie piensa que la pura feminidad del médico trae polvo mágico a la habitación que protege a la muerte. Nadie piensa que los hombres nunca hacen las cosas que a veces se elogian a las mujeres por llevar a la mesa.

Pero puede haber lecciones importantes que aprender aquí que algún día se pueden transferir a aspectos novedosos de la atención que se pueden aplicar a todos los equipos de atención médica. Yo diría exactamente lo mismo y aplicaría la misma curiosidad clínica si el estudio demostrara que se asociaron mejores resultados con los hombres.

"Las mujeres pueden ... simplemente ser mejores médicos en general”, Afirmó un artículo en la revista en línea Quartz.com.

Este mensaje es completamente diferente al que tomé de este estudio. Afortunadamente, pocas personas, sin importar dónde se encontraran en el estudio en sí, parecían comprar esta línea. Sin embargo, la idea de que las mujeres pueden practicar de manera diferente, que estas diferencias pueden deberse a sus experiencias de género, y que estas experiencias, por lo tanto, pueden no ser simplemente una cruz para soportar, sino más bien un activo en la medicina clínica, es fascinante y edificante. En entornos profesionales fuera de la medicina, se ha observado que la diversidad de género fortalece la efectividad y productividad de los equipos.

Definir el "éxito" en términos de resultados clínicos concretos aumenta la urgencia de desentrañar los elementos de diversidad eso es importante y ofrece un replanteamiento potencial de los desafíos que enfrentan muchas mujeres a medida que avanzan en sus carreras en medicina.

Una nota final: este estudio fue realizado por un equipo de hombres. A medida que avanzaba la tormenta de las redes sociales, no pude evitar preguntarme: ¿una mujer habría comunicado los resultados del estudio a los medios de comunicación de manera un poco diferente? ¿Podría una mujer haberlo presentado con un poco más de matiz, considerando el contexto social y las emociones de quienes reciben el estudio? ¿Una mujer del equipo habría hecho que el periódico fuera más aceptable para una audiencia más amplia?

Quizás a un meta-nivel, la lección de este artículo es que todos los equipos y todos los resultados se benefician de una representación de género equilibrada, de formas que apenas hemos empezado a comprender.