La ecografía DVT también falla: ¿es suficiente para detectar una enfermedad real?

“Realmente me asustó un artículo reciente en el Journal of Emergency Medicine que informaba sobre un diagnóstico fallido de trombosis venosa profunda (TVP). Un paciente joven y sano se presentó en el servicio de urgencias quejándose de inflamación unilateral de las piernas. Fue evaluada en su visita inicial con una ecografía de extremidades inferiores realizada por radiología, que fue negativa.

“En aquel entonces me preguntaba cuántos de nosotros estábamos usando el ultrasonido de manera inapropiada, confiando solo en él para descartar TVP. Evidentemente, ninguna prueba es perfecta. La utilidad de una prueba a menudo no es sencilla; en cambio, es una combinación de términos en los que no pensamos mucho, como sensibilidad y prevalencia. Para la mayoría de nosotros, cuando pensamos en TVP, pensamos en ultrasonido, independientemente de sus deficiencias.

Recibo una variedad de respuestas, la mayoría de ellas negativas cuando menciono el dímero D con mis residentes. En el mejor de los casos, gimen en protesta. En el peor de los casos, dicen: "Sé que va a ser positivo". Independientemente de su percepción, el dímero D sigue siendo un componente de los algoritmos para diagnosticar la TVP. La mayoría de los estudios sobre la ecografía de compresión limitada (en comparación con la compresión de toda la pierna, que es mucho más extensa) incluyen la probabilidad clínica y la medición del dímero D. (Nueva Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Recientemente, tuvimos un caso en nuestro servicio de urgencias que parecía, como el caso anterior, fortalecer el argumento no solo para ordenar el dímero D sino también para considerar acciones adicionales más allá del ultrasonido.

Un hombre de 53 de años se presentó al servicio de urgencias para evaluar una posible TVP. Informó hinchazón y dolor en la parte inferior de la pierna derecha. No reciente inmovilización o se observó cirugía. Un examen en el momento de su visita inicial reveló hinchazón en la pantorrilla derecha con sensibilidad a la palpación. El resto del examen no fue notable. Se realizó un ultrasonido de compresión limitado solo en esa visita, que fue negativo, y el paciente fue dado de alta con control del dolor. No se dibujó el dímero-D.

El paciente regresó una semana después quejándose de dolor e hinchazón persistentes. El examen en ese momento reveló edema y sensibilidad a la palpación en la parte inferior de la pierna derecha, así como eritema. Una ecografía repetida de compresión limitada fue negativa para TVP. Se ordenó un dímero D, que fue significativamente elevado. El equipo evaluador ordenó una TC con contraste de la extremidad inferior, principalmente preocupado por una posible infección del espacio profundo. La TC demostró una TVP en la pantorrilla sin otros hallazgos significativos. El paciente fue iniciado con anticoagulación oral y dado de alta sin más incidentes.

En este caso, era probable que el paciente tuviera una TVP según su presentación clínica inicial. Por esta designación (y el algoritmo mencionado anteriormente), un ultrasonido de compresión limitada y un dímero D hubieran sido apropiados. Si el dímero D original hubiera sido positivo, lo que sospecho que habría sido, habría sido apropiado repetir el ultrasonido después de una semana. El verdadero escollo, en este caso, fue la segunda ecografía negativa ante una alta sospecha clínica y un dímero D positivo. En última instancia, y posiblemente sorprendentemente, la TC hizo el diagnóstico en este caso cuando la ecografía falló.

Este caso plantea preocupaciones adicionales sobre el uso de ultrasonido, particularmente en nuestros pacientes de alto riesgo. Si es probable que tengan una TVP según el examen clínico y el juicio y el dímero D es positivo, ¿es suficiente detenerlo con una ecografía de compresión limitada? Ciertamente, dos casos no constituyen una preponderancia de la evidencia, pero es suficiente para hacerme pensar ".

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