On viileä syksy ilta, ambulanssi ja moottoriyhtiö lähetetään auttamaan 44-vuotiasta miestä, jolla on hengitysvaikeuksia. Dispether ilmoittaa, että potilaalla on ollut astma. Ambulanssi työskentelee EMT: n ja a ensihoitaja, ja kaikki moottoriyhtiön jäsenet ovat EMT: tä. Saapuessaan he löytävät potilaan istuen sohvalla olohuoneessa sumutushoidon ollessa käynnissä. Miehistö huomaa heti, että potilas on erittäin väsynyt ja hengitysvajaus on välitön.

Ainoa avustaja paikallaan reagoi nopeasti ja aloittaa 100%-hapen antamisen ja muuttaa potilaan huoneilmavälitteistä sumuttimen happipohjaiselle sumuttimelle. Hän aloittaa levalbuterolin (Xopenex) ja ipratropiumin (Atrovent) käytön. Potilaan tilanne kuitenkin heikkenee, ja EMT: n mielestä on välttämätöntä aloittaa hengitysvaikeuksien hoitaminen laukku-venttiilimaski (BVM) -laitteella.

Ensihoitaja avasi ilmatyynypussiin ja valmistautuu intuboimaan potilasta. 8.0 mm endotrakeaalinen (ET) putki valitaan ja poistetaan pakkauksesta ja mansetti tarkistetaan ja valmistetaan. Potilas siirretään lattiaan ja mekaaninen ilmanvaihto jatkuu. Lopuksi, kun valmius, avustaja sijoittaa potilaan ja lisää laryngoskoopin. Potilas alkaa heiluttaa ja saavuttaa avustajan käden. Ensihoitaja tarttuu ET-putkeen ja työntää sen hengitysteihin. Sitten hän tarttuu putkeen paikallaan, täyttää mansettin ja EMT: t poistavat maski BVM: stä ja aloittavat tuuletuksen ET-putken läpi.
Välittömästi oksennus täyttää putken ja alkaa vuotaa. Ensihoitaja purkaa nopeasti mansettia ja poistaa ET-putken. Maski korvataan BVM-yksikössä ja potilas tuuletetaan noin minuutin ajan. Sitten avustava lääkäri valitsee toisen ET-putken, valmistaa sen ja tekee toista yritystä intuboimaan potilasta. Heti kun putki on sijoitettu, EMT: t poistavat maski uudelleen BVM: stä ja aloittavat potilaan tuuletuksen ET-putken läpi.

EMT kuuntelee rintakehää ja vatsaa stetoskoopilla. Hän sanoo, että hän kuulee hengityksen ääniä rintakehän yli, mutta ei sano mitään hengityksen äänihäiriöstä tai vatsan äänihäiriöstä. EKG-näyttö, jossa kapnografia on kiinnitetty potilaaseen. Monitorin käyttämät EMT-laitteet ovat epävarmoja siitä, miten laite voidaan mitata aaltomuotoisen kapnografian avulla.

Noin minuutin kuluttua EMT toteaa: "Näytöllä on jotain vikaa." Hoitohenkilökunta tarkistaa valvonnan nopeasti ja tarkistaa uudelleen ET-putken sijoituksen. Hän sanoo: "Näyttää siltä, ​​että näyttö ei toimi. Mutta hengitysäänet ovat hyviä, joten lähdetään eteenpäin ja saamme tämän kaverin sairaalaan. "Potilas siirretään sitten ambulanssiin ja kuljetetaan St. Josephin sairaalaan, jossa mekaaninen ilmanvaihto jatkuu.
Saapuessaan hätäosastoon (ED) yksi hätätilanteita hoitavista lääkäreistä välittömästi arvioi potilasta ja tarkistaa hengityksen ääniä. Hän ei kuule hengityksen ääniä rintakehään, mutta kuulee gurgling ääniä vatsaan. Hän tarttuu laryngoskooppiin ja visualisoi kurkunpään. Hän huomauttaa, että ET-putki on ruokatorvessa. Hän sitten purkaa välittömästi mansetti, irrottaa putken ja imee hengitysteitä. Mekaaninen ilmanvaihto palautetaan jälleen BVM: llä.

Lääkäri tavoittaa uuden ET-putken ja intubaa potilaan. Heti kun putki on asetettu, hän täyttää rannekkeen ja alkaa tuuleta potilasta. Potilaan väri muuttuu nopeasti, ja hengitysääni kuuluu rintakehän yli. Kapnografianturi asennetaan ja näytöllä havaitaan välittömästi aaltomuoto, joka osoittaa ET-putken asianmukaisen sijoituksen. Tänä aikana potilas kuitenkin on sydänpysähdyksessä.

Elpymisvaikeuksia aloitetaan ja jatketaan noin tunnin ajan. Useita lääkkeitä ja muita hoitoja annetaan. Potilas ei kuitenkaan reagoi ja ilmoitetaan kuolleeksi noin 57 minuutin kuluttua ED: n saapumisesta.

Lääkäri täyttää EMS-riskienhallintamuodon, joka dokumentoi ET-putken virheellisen sijoituksen ja lähettää sen faksilla EMS-järjestelmän lääkärin johtajalle. Tämän jälkeen lääketieteellinen johtaja laatii sairaanhoitajan päivystysopetuksen puhelinnumeroon. Puheluun käytetty näyttö on poistettu käytöstä ja arvioinut sen valmistajan edustaja. Se havaitaan toimivan normaalisti.
Noin kuusi kuukautta myöhemmin ensiapu, EMS-järjestelmän lääkärinjohtaja ja EMS-palvelu saavat ilmoituksen siitä, että potilaan perhe on haastettu lääketieteelliseen laiminlyöntiin. Löytöprosessin aikana tiedetään, että hengitysterapeutti, joka oli tullut potilaan saapumiseen ED: hen, oli potilaan perheen ystävä ja paljasti heille, että sairaanhoitajan ET-putki oli väärin ja tämä johti potilaan kuolemaan.

Oikeusprosessi etenee hitaasti ja noin vuoden kuluttua potilaan kuolemasta alkaa laskeumia. Varhaisen lääkärin kertymän aikana on käynyt ilmi, että hänellä oli vain yksi intubaatio ihmisen potilaan hoidon aikana. Valmistuttuaan lääkärikoulusta noin kaksi vuotta ennen tapausta, hän on yrittänyt intubaatiota yhteensä viidellä potilaalla, joilla on vain kolme menestystä. Paikallisyhteisön korkeakoulun avustava opettaja on haastettu ja kerrotaan, että hänen opiskelijoidensa oli hyvin vaikea päästä paikallisiin sairaaloihin käyttämään intubaa, mikä selittää, että opiskelijat yksinkertaisesti oppivat menettelyn manikineillä.

Kantajan asiantuntijatodistajat huomauttavat, että sairaanhoitajan hoito jäi alle varovaisen sairaanhoidon odotetun hoidon. Heidän mielestään hänen avustavan koulutusohjelmansa, erityisesti ilmateiden hallintaan liittyvä, oli riittämätön. He kokevat myös, että EMS-järjestelmän lääkärijohtajalla oli laiminlyönti antaa avustavan lääkärin harjoittaa tällaista rajoitettua koulutusta, ja he väittävät, että EMS-järjestelmä oli huolimaton, kun hän ei ollut arvioinut asianmukaisesti ja seurannut ensiapuammattilaisten valmiuksia ennen kuin sallisi tällaisten korkea- riskialttiita taitoja intubaatioksi.

Lopuksi lähes kahden vuoden kuluttua potilaan kuolemasta asia on asetettu oikeudenkäyntiin. Noin kaksi viikkoa ennen kokeilua EMS-järjestelmän vakuutusyhtiö sopii ratkaisemaan tapauksen $ 2.4 miljoonaa. Onneksi osana sovintosopimusta kantajat sopivat pudottavan sairaanhoitajan ja lääkärin johtajan oikeudenkäynneistä. Tapauksen ratkaisemisen jälkeen valtion EMS-sääntelyviranomainen avaa tutkimuksen ja myöhemmin toteaa, että sairausvakuutuslaitos ja EMS-järjestelmä eivät ole säilyttäneet hyväksyttävää hoitotapaa, ja molemmat ovat sakkoja.

Lue asiantuntijat keskustelevat aiheesta jems