Lääkäri VS Paramedic: CPR, kuka tekee paremmin?
Tämän meta-analyysin tulokset osoittavat, että EMS-lääkäreiden ohjaama CPR liittyy ROSC: n, sairaalaan ottamisen ja sairaalahoidon parantuneisiin verrokkeihin verrattuna CPR: hen, jota ohjaavat ensiapuautit OOHCA-potilailla
Ennen mainittujen johtopäätösten mainitsemista katsotaan, että tällä Metanalisiksella on useita ja tärkeitä rajoituksia:
- Ei ole olemassa RCT (ja luultavasti koskaan ei) tästä aiheesta, joten vain tulevaisuuden ja retrospektiivinen tutkimus sisältyi
- Huolimatta suurista määristä (126,000-potilaat) 90% mukana olevista potilaista on peräisin kahdesta suuresta Japanin tutkimuksesta, eikä herkkyysanalyysejä, lukuun ottamatta näitä kahta tutkimusta, toteutettu.
- Ei RCT tarkoittaa valintapoikkeamaa. Yksi esimerkki: EMS-lääkärin palveluksessa sairasautot kyky julistaa turhaa CPR-aloituksen aloittamisesta, mikä on saattanut vaikuttaa ”potentiaalisten sydämenpysähdysten” nimittäjään EMS: n lääkäreiden hoitamien ambulanssien suotuisampien tulosten kannalta.
- EMS-järjestelmien maantieteellinen jakauma on hyvin vaihteleva, ja monet muut historialliset tekijät vaikuttavat usein siihen, että kaikki tämä meta-analyysin tulokset ovat häirinneet.
Huolimatta merkittävistä rajoituksista tämä järjestelmällinen tarkastelu on ainoa käytettävissä oleva näyttö a ensihoitaja verrattuna EMS-lääkäriin perustuvaan hätätilannejärjestelmään sydänpysähdykseen ennen aivolisäkettä.
Mitä EMS-lääkärit voisivat tarjota, mitä sairaanhoitajat jo osallistuvat?
-
On osoitettu, että EMS-miehistöjen (kuten hengitysteiden hallinnan, trakeaalisen intubaation jne.) Suorittamien invasiivisten toimenpiteiden vähäisyyden vuoksi sairaaloiden ulkopuolella olevien sairaiden potilaiden hoidossa on erittäin vaikeaa saada tai ylläpitää hengenpelastustaitoja ja lääkäriä läsnäolo lisää invasiivisia menettelytapoja ja lääkkeiden toimitusta.
-
Lääkärin läsnäolo CPR-hoidon aikana on raportoitu lisäävän ohjeiden noudattamista, mikä on vähemmän käyttöikää CPR: n aikana.
EMS-lääkärin läsnäolo vaikutus selviytymiseen sairaalan ulkopuolisen kardiopulmonaalisen elvytyksen jälkeen: järjestelmällinen tarkastelu ja meta-analyysi
Tausta
Todisteet osoittavat, että EMS-lääkäriin ohjattu sydänpulmonaalinen elvytys (CPR) sairaalan ulkopuolisessa sydämenpysähdyksessä (OOHCA) voi liittyä parantuneisiin tuloksiin, mutta satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole saatavilla. Tämän meta-analyysin tavoitteena oli määrittää EMS-lääkäri- vastaan ensihoidon ohjaama CPR ja selviytyminen OOHCA: n jälkeen.
Menetelmät ja tulokset
Tutkimukset, joissa verrattiin EMS-lääkäri- vastaan apuvälinettä ohjaava CPR OOHCA: ssa, joka julkaistiin kesäkuuhun asti 2014: tä haettiin järjestelmällisesti MEDLINE-, EMBASE- ja Cochrane-tietokannoissa. Kaikkien tutkimusten oli tarkoitus sisältää selviytymistietoja. Tutkimuksen ominaisuuksia, menetelmiä ja selviytymistuloksia koskevat tiedot uutettiin. Meta-analyysissä käytettiin satunnaisvaikutusmallia, joka johtui tutkimusten suuresta heterogeenisyydestä (I 2 = 44%). Spontaanin verenkierron paluu [ROSC], eloonjääminen sairaalahoitoon ja eloonjääminen sairaalahoitoon olivat lopputuloksen mittareita.
3,385 mahdollisesti tukikelpoisesta tutkimuksesta 14 täytti osallistumisperusteet. Yhdistetyssä analyysissä (n = 126,829 36.2) EMS-lääkärin ohjaama elvytys liittyi merkittävästi parempiin tuloksiin kuin ensihoitajaohjattu elvytys: ROSC 95% (31.0%: n luottamusväli [CI] 41.7 - 23.4%) vs. 95% ( 18.5%: n luottamusväli 29.2 - 1.89%) (yhdistetty kerroinaste [OR] 95, 1.36%: n luottamusväli 2.63 - 0.001, p <30.1); eloonjääminen sairaalahoitoon 95% (24.2%: n luottamusväli 36.7 - 19.2%) vs. 95% (12.7%: n luottamusväli 28.1 - 1.78%) (yhdistetty OR 95, 0.97%: n luottamusväli 3.28 - 0.06, p = 15.1); ja eloonjääminen purkautumiseksi 95% (14.6%: n luottamusväli 15.7 - 8.4%) vs. 95% (8.2%: n luottamusväli 8.5 - 2.03%) (yhdistetty TAI 95, 1.48%: n luottamusväli 2.79 - 0.001, p <XNUMX).
Päätelmät
Tämä järjestelmällinen katsaus viittaa siihen, että EMS-lääkäriin ohjattu CPR sairaalan ulkopuolisessa sydämenpysähdyksessä liittyy parantuneisiin selviytymisuloksiin.
Avainsanat:
Sydämenpysähdys; Elvytys; tulokset; Hätäkeskuksen lääkärit; ensihoitajat
Tausta
Optimaalinen sairaanhoitopalvelujen (EMS) järjestelmäkokoonpano ja henkilökunta sairaalan sydämentahdistukseen (CPR) ovat kiistanalaisia [1] -[3]. Useissa maissa EMS-lääkärit ovat olennainen osa sairaaloiden EMS-tiimejä ja usein lähetetään vakavimpiin tapauksiin, mukaan lukien sydämenpysähdys. EMS-lääkärit ovat harjoittaneet erityiskoulutusta hätäleikkauksessa, joka usein ylittää nykyiset pitkälle kehitetyt sydämen elintasotustandardit[1] -[7]. Huolimatta intuitiivisesta vetoomuksesta, jonka mukaan EMS-lääkärit ohjaavat sairaalan ulkopuolista CPR-hoitoa, on vain vähän näyttöä EMS-lääkärin ohjaaman CPR: n vaikutuksesta potilaan sairauden ulkopuolisen sairauden (OOHCA) jälkeen. Tutkimukset, joissa verrataan eri EMS-järjestelmien vaikutusta (eli EMS-lääkärin henkilökunnan tai ei-fyysisen (pareduuttisen) staffed-järjestelmän) ja niiden vaikutukset eloonjäämiseen OOHCA-potilailla, ovat tunnetusti vaikeita toteuttaa ja siten rajoitetut [1] -[3]. Mielenkiintoista on, että lähes kaikki laajamittaiset vertailututkimukset osoittavat EMS-lääkäreille ohjatun CPR: n OOHCA: lle [2] -[5], [7].
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli siis tiivistää nykyiset todisteet, joissa verrataan EMS-lääkärin ohjattua tai avohoidon ohjattua CPR: tä ja selviytymistä OOHCA: n jälkeen.
Menetelmät
Järjestelmällisten tarkastelu- ja meta-analyysien (PRISMA) [8] ja epidemiologian havainnointitutkimusten meta-analyysi (MOOSE) [9] seurattiin tässä meta-analyysissä.
Haku-strategia
Olemme suorittaneet kirjallisuushaun MEDLINE-, EMBASE- ja Cochrane-tietokannoille, jotka on julkaistu kesäkuuhun 2014 mennessä seuraavilla hakutermeillä ja avainsanoilla: PubMed: (sydämenpysähdys [mh] TAI ((sydän- tai sydämenpysähdys) ja pidättäminen TAI "sairaalasta sairaalaan" tai "sairaalaan sairaalaan" tai "hätäkeskukseen" * " TAI edistynyt kortti * tuki * [tw] TAI edistynyt sydämen elämän tuki [mh] TAI elvytys * [tw] TAI elvytys [mh] TAI sydänpulmonaarinen elvytys [mh]). Hakustrategia perustui Medical Subject Heading -tekstien ja tekstisanojen yhdistelmiin, eikä se rajoitu tietyn kielen tai julkaisuvuoden ajaksi. Haettiin sähköisiä tietokantoja - Cochrane-tietokanta järjestelmällisille arvioinneille ja keskusrekisterille kontrolloiduista kokeista (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) ja EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - ja suoritettiin käsihaku lehtiä, artikkeleita ja kirjoja. Lisäksi tarkistimme manuaalisesti kunkin artikkelin viitetiedot. Tutkimuksen pääpaino oli potentiaalisissa kliinisissä tutkimuksissa, ja otimme myös mukaan retrospektiivisten havaintoaineiden kohorttitutkimusten analyysi.
Tutkimuksen valinta
Koska satunnaistettuja, kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia ei ollut saatavilla, sisällytimme tähän meta-analyysiin kaikki mahdolliset ja retrospektiiviset havainnointikohorttitutkimukset. Seuraavat tukikelpoisuuskriteerit edellytettiin sisällyttämiseksi: havainnointikohorttitutkimukset; vertailu EMS-lääkärin ohjattujen ja paramedikoitujen CPR: n välillä; saatavilla olevat eloonjäämistä koskevat tiedot; aikuisväestö; ja OOHCA. Artikkeleita pidettiin, jos ne julkaistiin englanniksi tai saksaksi. Hagihara et al. [10], valitsimme vain taipuisuuden mukaisen kohortin, jolla vähennetään valinnan vääristymistä (n = 9231 EMS -lääkärillä hoidetut sydämen pidätykset verrattuna 9231-ensihoitajien hoidettuihin sydämen pidätyksiin).
Tietojen poisto
Tietoja näytteiden koosta, tutkimussuunnittelusta ja ominaisuuksista purettiin artikkeleista sekä seuraavista tiedoista: EMS-lääkäreiden ja ensiapuautien hoitamat potilaat, potilaat, jotka saavuttivat spontaanin verenkierron (ROSC) palautumisen, sairaalaan pääsyn ja sairaalassa tapahtuvaan sairauteen, samoin kuin 30-päivän eloonjäämistä. Sairaalan vastuuvapauden selviäminen oli ensisijainen tulosmuuttuja. Jos eloonjäämistä sairaalan vastuuvapausdataan ei ollut saatavilla, käytimme ensisijaisesti ROSC: tä ja sairaalahoitoa. Käytimme 30-päivän eloonjäämistä koskevia tietoja, jos eloonjäämistä vastuuvapausdataan ei ollut saatavilla.
Tilastollinen analyysi
Teimme analyysin Comprehensive Meta-Analysis -ohjelmistolla, versio 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Riskisuhteet ja 95%: n luottamusvälit (CI) laskettiin (uudelleen) kullekin tutkimukselle ja yhdistettiin sekä kiinteiden vaikutusten malliin että satunnaisten vaikutusten malliin. Kattava meta-analyysiohjelmisto käyttää punnitustutkimuksiin käänteisvarianssimenetelmää. Voidaan kuitenkin valita muita menetelmiä, kuten Mantel – Haenszel. Meta-analyysien tulokset eivät eronneet menetelmien välillä. Tutkimusten heterogeenisuus arvioitiin virallisesti Q ja I2 tilastoihin. Julkaisun bias testattiin Eggerin regressiotestillä.
tulokset
Kirjallisuushaussa etsittiin 3153-julkaisuja, jotka täyttivät hakuehdot. Abstraktien ja täydellisten artikkelien yksityiskohtainen arviointi johti 14-tutkimuksiin, jotka täyttivät sisällyttämis- ja poissulkukriteerit (Kuva. 1, Pöytä 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Mukana olleiden tutkimusten laatu vaihteli ja heterogeenisyys oli korkea (I2 = 44%). Mukana olevien tutkimusten suppilokaavio osoittaa pienen todennäköisyyden julkaisujen puolueellisuuteen (lisätiedosto 1: Kuva S1). Kokonaisnäytteen koon koko oli 126,829-sydämenpidätyspotilaita.
Taulukko 1. Sisältyneiden tutkimusten ominaispiirteet lääkäreiden ja muiden kuin lääkäreiden (ensiapuasiantuntijoiden) kanssa sairaalan ulkopuolisessa CPR: ssä
Yhdistetyssä analyysissä EMS-lääkäriohjattu elvytys liittyi merkittävästi parempiin tuloksiin kuin ensihoitajaohjattu elvytys. Yhdistetty arvio ROSC: stä EMS-lääkärin ohjaamalle elvytykselle oli 36.2% (95%: n luottamusväli 31.0–41.7%) ja ensihoitajien 23.4% (95%: n luottamusväli 18.5–29.2%) (yhdistetty kerroinaste 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (kuva 2a; Lisätiedosto 1: Kuva S2A). Yhdistetty arvioitu eloonjääminen sairaalaan sairaalahoitoon EMS-lääkärin ohjaamalle elvytykselle oli 30.1% (95%: n luottamusväli 24.2–36.7%) ja ensihoitajien 19.2% (95%: n luottamusväli 12.7–28.1%) (yhdistetty OR 1.78, 95 %: N luottamusväli 0.97–3.28, p = 0.06; Kuva. 2b; Lisätiedosto 1: Kuva S2B). Yhdistetty arvioitu eloonjääminen sairaalaan sairaalahoitoon EMS-lääkärin ohjaamalle elvytykselle oli 15.1% (95%: n luottamusväli 14.6–15.7%) ja ensihoitajien 8.4% (95%: n luottamusväli 8.2–8.5%) % CI 2.03–95, p <0.001; Kuva. 2c; Lisätiedosto 1: Kuva S2C).
Keskustelu
Tämän meta-analyysin tulokset osoittavat, että EMS-lääkäreiden ohjaama CPR liittyy ROSC: n, sairaalaan ottamisen ja sairaalahoidon parantuneisiin tasoihin verrattuina CPR: ään, jota ohjaavat ensiapuautit OOHCA-potilailla.
Tämä meta-analyysi sisälsi 14in kansainvälisiä tutkimuksia, joiden koekoot olivat yhteensä yli 126,000-potilaat. Kaksi tutkimusta Japanista [10], [17] osuus oli lähes 90% otoksen koosta ja sillä oli siten suurin paino meta-analyysissä. Koska yksittäiset tutkimukset olivat suurimmaksi osaksi johdonmukaisia vaikutuksen koon arvioinnissa, emme tehneet herkkyysanalyysejä poissulkemalla nämä kaksi tutkimusta.
Tästä tutkimuksesta suljettiin pois useita tutkimuksia, joiden metodologia oli erinomainen, mutta joissa ei suoraan verrattu EMS-lääkärin ohjaamaa ensihoitajaohjattua elvytystoimintaa, mikä saattaa vaikuttaa sen yleistettävyyteen. Useissa tutkimuksissa ambulanssilääkärit tarjosivat edistynyttä elämän tukea, kun taas ensihoitajat saivat vain toimia peruselämän tuki ilman elvytyslääkkeiden antamista tai kehittynyttä hengitysteiden hoitoa. Toisaalta useimmissa maissa, joissa on vain ensihoitajan päivystysjärjestelmä, ensihoitajat voivat harjoittaa sairaalaa edeltävää hoitoa lähes identtisesti kuin ensiapulääkärit. Siksi on epäselvää, osoittavatko tulokset ensisijaisesti OOHCA:n edistyneen elatusapujärjestelmän paremmuuden peruselvytykseen verrattuna vai todellisen EMS-lääkärin ohjaaman elvytysjärjestelmän paremmuuden. Monikeskus Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) -tutkimuksessa Stiell et al. [21] verrattiin suoraan edistyneeseen OOHCA: n peruselämän tukeen ja ei löytänyt mitään myönteistä vaikutusta, joka parannuslääkäreillä olisi edistyksellistä elämää eloonjäämisen jälkeen OOHCA: n jälkeen. Tämä havainto väittäisi edistyneen elatustuen hallitsevaa vaikutusta peruselämän tukemiseen.
Tällä meta-analyysillä on useita rajoituksia. Ensinnäkin meta-analyysejä yhdistää olemassa olevat todisteet ja ne riippuvat näin ollen mukana olevien tutkimusten tieteellisestä laadusta. Tyypillisesti satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysit tarjoavat voimakkaimman ja vahvimman näytön. Tutkimuksessamme ei ole satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka vertailevat EMS-lääkärin ohjattua ensihoidon ohjaamaa CPR: ää ja todennäköisesti koskaan, koska koko valtiot ja maat käyttävät tiettyä EMS-järjestelmää ja kytkentäjärjestelmät ovat erittäin kalliita. Huolimatta tähän meta-analyysiin sisältyvien tutkimusten satunnaistamattomasta luonteesta [4], [5], [7], [10] -[20], todisteet, jotka suosivat EMS-lääkärin ohjaamaa CPR: tä OOHCA: lle, näyttävät olevan vankkoja, koska lähes kaikissa tutkimuksissa havaittiin samanlainen positiivinen selviytymisen vaikutus. Toiseksi, valinnan vääristyminen on voinut vaikuttaa yksittäisiin tutkimustuloksiin. Joissakin EMS-järjestelmissä EMS-lääkärin henkilökuntaan kuuluvia ambulansseja ei ehkä ole lähetetty OOHCA-tapauksiin, jotka olivat turhia arvioidessaan ambulanssin miehistöä paikassa. Vaihtoehtoisesti EMS-lääkärit saattavat päättää, että CPR: n aloittaminen ei ole tarkoituksenmukaista, mikä saattaa vaikuttaa "potentiaalisten sydämenpidätysten" nimittäjään. Tällä olisi rajoitettu EMS-lääkärin ohjaama CPR OOHCA-tapauksiin, joissa menestyksekäs elvytys todennäköisemmällä todennäköisyydellä. Kolmanneksi EMS-järjestelmien maantieteellinen jakauma on hyvin vaihteleva ja usein monet monet historialliset tekijät vaikuttavat, jotka kaikki ovat voineet sekoittaa tämän meta-analyysin tuloksia.
Jos tämän metaanianalyysin tulokset ovat totta, eli EMS-lääkäriin ohjattu CPR antaa selviytymisen edun OOHCA: ssa yli lääketieteellistä CPR: ää, mikä voi olla syy? Mitä EMS-lääkärit voisivat tarjota, mitä sairaanhoitajat jo osallistuvat? Ensinnäkin on osoitettu, että EMS-miehistöjen (kuten hengitysteiden hallinnan, trakeaalisen intubaation jne.) Suorittamien invasiivisten menettelyjen rajoitetun määrän vuoksi sairaaloiden ulkopuolella olevien potilaiden hoidossa on erittäin vaikeaa saada tai ylläpitää hengenpelastus- taitoja [22] -[25]. Esimerkiksi jopa 150 yrityksen jälkeen henkitorven intubaatio valinnaisissa kirurgisissa potilaissa leikkaussalissa optimaalisissa olosuhteissa onnistumisaste on vain 95% [26]. Sairaalan ulkopuolella kuitenkin olosuhteet ovat yleensä vaikeammat, mikä johtaa entistä haastavampaan esihoidon hengitysteiden hallintaan [27], [28]. Toisaalta EMS-lääkärit ovat usein anestesiologeja, jotka ylläpitävät hengitysteiden osaamista leikkaussalissa ja työskentelevät vain osa-aikaisesti EMS-lääketieteessä. Toiseksi lääkärin läsnäolo CPR: n aikana on raportoitu lisäävän ohjeiden noudattamista, mikä johtaa harvemmin käyttöikää CPR: n aikana [11].
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrataan EMS-lääkärin ohjattua tai ensihoidon ohjaamaa CPR-hoitoa, ei ole mahdollista monista syistä. Siksi, huolimatta huomattavista rajoituksista, jotka on helposti tunnustettu, tämä järjestelmällinen tarkastelu tarjoaa ainoat käytettävissä olevat todisteet sairausvakuutuslaitoksen EMS-lääkäriin perustuvan hätätoimijärjestelmän tehokkuudesta ennenaikaisen sydänpysähdyksen vuoksi. Ehkäpä saattavat olla mahdollisuuksia luonnollisiin kokeiluihin, kun EMS-järjestelmät muuttuvat avustajilta EMS-lääkäreille tai päinvastoin. Lisäanalyysejä, jotka käyttävät laajamittaisia rekisteritietoja, voivat auttaa selvittämään tätä aihetta tulevaisuudessa.
Päätelmät
Yhteenvetona, tässä meta-analyysissä tehdyt havainnot viittaavat siihen, että EMS-lääkäreiden ohjaama CPR liittyy parantuneeseen selviytymiseen OOHCA-potilailla paramedikohtaiseen CPR-hoitoon verrattuna.
Lyhenteet
CI: luottamusväli
CPR: Kardiopulmonaarinen elvytys
EMS: Hätätilanteiden hoito
MOOSE: Epidemiologian havainnointitutkimusten meta-analyysi
OOHCA: sairaalan sydämenpysähdys
TAI: Kerroin suhde
PRISMA: Suositeltavat raportointitavat järjestelmällisiin tarkistuksiin ja meta-analyyseihin
ROSC: spontaanin verenkierron palautuminen
Kilpailevat intressit
Kaikki kirjoittajat eivät ilmoita tämän käsikirjoituksen aihepiiriin liittyviä eturistiriitoja.
Tekijöiden rahoitusosuudet
BWB, MB, JK ja PN olivat vastuussa tutkimuksen suunnittelusta, tietojen hankinnasta ja käsikirjoituksen laatimisesta. PN oli tilastollisen analyysin vastuulla. Kaikki kirjoittajat osallistuivat tutkimuksen käsitteeseen, kriittiseen tulkintaan ja käsikirjoituksen valmisteluun ja tarkistamiseen. Kaikki kirjoittajat lukivat ja hyväksyivät lopullisen käsikirjoituksen.