Tourniquet, dibattito acceso: un sommet internazionale due noti chirurghi ortopedici ne discutono
Il garrot, come già scritto in altri articoli (lien en coda), è strumento oggetto di discussione in modo alquanto continuativo. Tourniquet sì o no è dibattito che coinvolge soccorritori, medici dell'emergenza, ma… anche i chirurghi non scherzano, va detto!
TOURNIQUET ET CHIRURGIA, IL DIBATTITO AD ORTOSUMMIT, DICEMBRE 2019
Al Summit sull'ortopedia del 2019, che trattava le tecnologie rivoluzionarie (OSET - Orthopedic Summit: Evolving Technologies) tenutosi a Las Vegas lo scorso dicembre, due chirurghi ortopedici di fama internazionale - Viktor Krebs, MD, della Cleveland Clinic, e Amar S. Ranawat, MD, del Weill Cornell Medical College and Hospital for Special Surgery - partendo da un caso clinico specifico, hanno dato vita ad un botta e risposta serrato e avvincente.
Il caso clinico di partenza ère quello di un maratoneta 56enne alla sua prima sostituzione totale del ginocchio, che ha richiesto una procedura senza torniquet.
CHIRURGIA ORTOPEDICA, TOURNIQUET SI '
Il primo a parlare è stato Viktor Krebs, il quale ha sostenuto l'uso del garrot. Il suo punto di vista era "Pro": hai bisogno del garrot per vedere l'anatomia e il cemento in modo corretto ».
Le ciment, pour l'incision, est le collant utilisé pour fixer la nouvelle articulation, la protection.
Il dr. Krebs ha proseguito sostenendo che durante la sostituzione totale del ginocchio è necessario un garrot par visualizzare adeguatamente l'articolazione.
Se si esegue un'operazione di questo tipo al ginocchio senza garrot, si tratta essenzialmente di un vero e proprio salasso. Intendendo salasso nel senso etimologico original, che riconduce ad una perdita consistente di sangue.
La prima procedura di sostituzione totale del ginocchio in cui si vede uso del garriquet è avvenuta nel 1968.
Il fatto di non usarlo, un detta del dr. Krebs, implique il lasciar sanguinare il paziente.
Attualmente, dati alla mano, il 90% dei chirurghi che eseguono la sostituzione totale del ginocchio utilizza il garrot.
E 'di fatto uno standard clinico da sessant'anni ed è supportato dalla letteratura medico-scientifica.
La ratio dell'uso est quella di ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio - non la perdita di sangue - migliorando la visibilità dell'articolazione e ottimizzando lo stato delle superfici ossee.
Il garrot permette, in altre parole, di tenere la superficie delle ossa asciutta e consentire al cemento di fissarsi al meglio.
Il garrot, va detto, non solo consente di visualizzare il ginocchio nella sua interezza, ma permette ai chirurghi di osservarne la parte posteriore, il che semplifica le pratiche operatorie.
CHIRURGIE, COSA SUCCEDE SE NON SI UTILIZZA IL TOURNIQUET
Il mancato utilizzo di un garrot, racconta in seno al proprio intervento esperto chirurgo, comporta una notevole quantità di sangue sul letto - non è una situazione in cui userei il cemento.
Un garrot, peraltro, viene utilizzato anche con l'intento di proteggere lo staff della sala operatoria dagli schizzi di sangue.
Se non si utilizzasse ou se ne si utilizzasse uno che non funziona, il sangue si disperderebbe in tutta la sala operatoria.
E se il vostro paziente avesse l'HIV o l'epatite, questa è una considerazione particolarmente importante.
La letteratura rivela risultati contrastanti per l'effettiva perdita di sangue intraoperatorio, l'incidenza della TVP [trombosi venosa profonda], le infezioni e il dolore legato all'uso del garrot.
Ma l'utilizzo in sé del garrot non è molto controverso.
Questa la posizione del dr. Krebs, che peraltro ha condotto una ricerca dal 2010 in poi e trovando oltre 50 studi prospettici, tra cui environ 25-26 studi di controllo randomizzati, e oltre 15 meta-analisi di questi studi prospettici.
Uno studio randomizzato in doppio cieco su 200 pazienti del Rothman Orthopedic Institute- 100/100 randomizzati - ha dimostrato che uso del garriquet ha ridotto significativamente la perdita di sangue e non ha influito negativamente sugli esiti funzionali postoperatori.
L'uso del garrot est sicuro ed efficace. E le preoccupazioni sugli effetti deleteri sulla funzione e sul dolore potrebbero non essere giustificate.
In un articolo di ricerca del JBJS condotto in una struttura di riabilitazione svedese, i ricercatori non hanno riportato alcun miglioramento del movimento del ginocchio senza uso del tourniquet.
Invece, nel gruppo dei contrari all'uso del garrot hanno trovato più dolore per un breve periodo di tempo and nessuna rilevanza clinica per il miglioramento della mobilità.
Mais les grandes méta-analyses ont fait la différence entre la douleur postopératoire et la gamme de mouvements.
Secondo il Dr Krebs, la durata dell'uso del garrot et la pressione del laccio sono gli aspetti da tenere plus in considerazione.
La pression sur le riferimento alla larghezza del garrot et alla circonferenza della coscia del paziente.
Non è il garrot, quindi, il problema: è la durata di applicazione.
Le Dr Krebs a conclu une intervention proprio: «i dati supporteranno entrambe le soluzioni: ovvero sull'utilizzo oppure no del garrot, ma io scelgo di usarlo.
Perché ? Perché funzionano.
Senza sangue si puòvedere quello che si sta facendo.
En conclusion, l'uso del tourniquet è sicuro ed efficace durante la sostituzione totale del ginocchio e dovreste usarlo. »
Quelle sopra sono il sunto delle delle dichiarazioni del primo eminente chirurgo ortopedico, come avrete capito espressamente convinto dell'utilità del garrot.
CHIRURGIA ORTOPEDICA, TOURNIQUET NON
Successivamente è stato il turno di Amar S. Ranawat, Professore di Chirurgia Ortopedica Clinica, Weill Cornell Medical College Attending Surgeon, Hospital for Special Surgery, New York, il quale ha sostenuto la tesi esplicita che «i tourniquet sono pericolosi».
Il Prof. Ranawat ha iniziato subito sostenendo che se i garrot funzionano, a volte sono pericolosi. Idealmente, i chirurghi potrebbero benissimo eseguire un intervento chirurgico senza di loro.
«Il mio collega ha appena affermato che un garrot 'riduce al minimo la perdita di sangue, si può vedere meglio, fa risparmiare tempo operativo, migliora la tecnica di cementazione, ecc'.
Su questo sono d'accordo.
Ma uso prolungato di un garrot, per esempio, può causare problemi come dolori alla coscia, paralisi, complicazioni, ischemia e danni ai tessuti molli. »
Le professeur Ranawat a sostenuto che la centralità di intervento chirurgico è nella meticolosità con cui esso viene eseguito e che i dati parlano chiaro in suo favore.
Ha ben presto narrato di un cas avec anestesia spinale.
Si applica un bloco iPack nel ginocchio insieme ad antibiotiquei per via endovenosa o acido tranexamico (TXA).
Quando si posiziona inizialmente il garrot, bisogna assicurarsi di non creare effetto “laccio emostatico venoso” perché rallenterebbe le cose.
“Occorre imparare ad operare in flessione: è questa la chiave di tutto. L'intera procedura deve essere eseguita in flessione! »
Il professore ha proseguito affermando: «espongo in flessione.
Tolgo il menisco laterale in flesione.
Cauterizzo il geniculato superiore laterale in flessione.
Je vais essayer mes tagli.
Se l'anestesista sta pompando la pressione sanguigna a 200, bisogna alzare il garrot.
Si vous travaillez tous dans l'équipe, vous pouvez également vous éloigner de tout le temps.
Poi si può cementare o non cementare - qualsiasi sistema di fissaggio si voglia.
Ma se si fa un'iniezione periarticolare con epinefrina e si usa la TXA topica, allora i drenaggi sono superflui.
Si vous pouvez avoir une chiusura en plastique.
Si può avere un campo dove sembra che lo si voglia, en contraste avec la situazione del bagno di sangue illustrato in precedenza dal collega.
«Se si lava quell'osso, si può fare una procedura senza uso cemento.
Vous pouvez faire tout ce que vous voyez.
Ma ecco il mio punto: garrot farlo senza è una tecnica.
E per farlo bene bisogna farlo tante volte.
TOURNIQUET NESSUN, MA LO STAFF DI CHIRURGIA DEVE SAPERE COSA FARE
Se si décider di tarif un garrot intervento senza su un caso complesso o su una revisione o su un percorso vascolare difficile in cui è coinvolta l'abilità, dovete avere la capacità di farlo.
E tale acquisizione di abilità non avviene da un giorno all'altro. »
La chiusura est un autre élément important.
Il professeur Ranawat consiglia di chiudere bene, pulire e asciugare.
Utilisez Dermabond ou qualsiasi tipo di cemento.
Questi sono i passaggi illustrati dal professeur Ranawat.
Le complicazioni derivanti dall'uso di garrot sono ben note.
Il tempo est uno di quelli. «Se avete intenzione di fare una sostituzione totale di ginocchio in due miner, è meglio che impariate a farlo senza laccio emostatico.
Insegno semper ai miei specializzandi ad imparare questa abilità per ogni ginocchio, che aiuta quando si eseguono casi complessi e di revisione.
Evitare l'utilisation d'un laccio emostatico permette agli antibiotici e alla TXA di entrare per via endovenosa e di rimanere nel corpo per un periodo di tempo più lungo.
Raccomando l'uso di iniezioni periarticolari con epinefrina.
E i drenaggi non sono necessari perché al termine dell'intervento non si ha una massiccia perdita di sangue. »
Queste le due posizioni, e più divers non potrebbero essere. In definitiva quella che emerge è une opportunità di merito: il garrot è perfetto nel breve e nel medio periodo di intervento di soccorso e di cura, e semper prestando attenzione alla misura di restringimento che viene applicata. Su questo paiono essere tutti d'accordo.
PAR APPROFONDIRE:
GARROT, SFATIAMO FALSI MITI E LEGGENDE
FONTI DELL'ARTICOLO:
PROGRAMME D'INTERVENTION D'ORTOSUMMIT