La sindrome par semi-annegamento
La Sindrome da Semi-Annegamento, une cura della dott.ssa Isabella Di Zio, Dirigente Medico DEA Ospedale di San Benedetto del Tronto
L'annegamento est definito come un processo risultante da un danneggiamento respiratorio dovuto all'immersione in un liquido e caratterizzato dall'alterazione degli scambi respiratori a seguito dell'inondazione massiva delle vie aeree.
L'OMS, nell'anno 2000, riporta 409.272 decessi per annegamento al mondo.
Je maschi sono a maggior rischio delle femmine a causa di un contatto superiore con l'ambiente acquatico ed un maggior consumo di alcool che comporta una diminuita capacità di reazione e una sottovalutazione del pericolo.
La scarsa sorveglianza da parte degli adulti rappresenta il principale fattore favorente l'annegamento nei bambini.
Purtroppo in Italia sono pochi i dati sui semi - annegamenti, la cui incidenza però sembra essere di gran lunga superiore a quella degli annegamenti.
LA COMPOSITION DU LIQUIDE INALATO
Principalement si considerano tre tipologie di acqua:
-eau fraiche o ipotonica, che ha une pressione osmotica di 0,5 rispetto a quella del plasma;
-eau salée o ipertonica, che ha une pressione osmotica 4 volte superiore a quella del plasma;
-eau contaminée, le cui azione lesiva è potenziata dalle divers sostanze eventualmente presenti.
L'eau fraiche, une hypotonique éclate dans le sang, traverse la barrière alvéolo-capillaire et passe dans le cercle veineux polaire causant une hypervolémie, une émodiluzione et une iponatrémie.
Cela détermine une réduction de la pression osmotique du sang d'où l'origine de l'érythème érythrocytaire et de l'hyperkaliémie qui en résulte.
La liberazione del potassio eritrocitario può degenerare in fibrillazione ventricolare; nei casi più gravi si verifica émoglobinurie avec conseguente insuffisance rénale acuta da danno glomerulare.
L'acqua dolce inoltre danneggia gli Pneumociti di II tipo e denatura il surfattante favorendo il collasso alveolare and the formazione di atelettasie polmonari.
Ciò conduce ad uno stravaso di liquidi a livello polmonare che determina l'insorgenza di edema polmonare con conseguente riduzione della compliance polmonare, aumento dello shunt intrapolmonare ed alterazione del rapporto ventilation/perfusion.
L'eau salée, al contrario, essendo ipertonica rispetto al sangue, richiama liquidi attraverso la membrane alveolo-capillare determinando emoconcentrazione, ipernatremia ed ipercloremia.
L'ipertonicità dell'acqua salata causa un gradiente di pressione osmotica temporaneo, che spinge l'acqua ed il plasma ricco di proteine negli alveoli diluendo il surfattante e favorendo inondazione degli alveoli con conseguente edema polmonare diffuso.
L'ipossia locale, inoltre, favorisce la vasocostrizione polmonare aumentando le pressioni vascolari polmonari, alterando il rapporto ventilazione / perfusione e riducendo la compliance polmonare e la capacità funzionale residua.
L'inalazione di eau contaminée Vous pouvez le vérifier en cas d'incident de connexion à l'eau douce et à l'eau salée.
L'aspirazione di sostanze contaminanti (cloro, fango, alghe, erbe, materiale gastrico, etc.) può portare ad ostruzione delle vie aeree, a broncopolmonite da inalazione ea fibrosi polmonare.
Des embolies matérielles infectées par des polluants peuvent provoquer des accès cérébraux ou une septicémie.
FASI DELL'ANNEGAMENTO
I ° FASE: LARINGOSPASMO
La sommersione prolungata, à l'ONU soggetto cosciente determina una chiusura volontaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree ed impedire l'aspirazione del liquido.
Le contact de la vie aérienne avec des liquides Freddi, inoltre, peut oser origine d'un spasme laringeo fusil qui peut être transitoire, avec successivo inondamento delle vie aeree o persistant, che impedisce al liquido l'ingresso nei polmoni.
La Sommersione à l'ONU je ne suis pas conscient può consentire, al contrario, l'immediata inondazione della vie aeree.
II ° FASE: INONDAZIUN BRONCO-ALVEOLARE
L'ipossia e l'ipercapnia stimolano i centri nervosi con ripresa della respirazione determinando l 'improvvisa apertura della glottide con conseguente ingresso di notevole quantità d'acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante di collasso alveol e e svel shunts.
III ° FASE: ARRESTO
L'anossia, l'acidosi, gli squilibri elettrolitici ed emodinamici derivanti dall'asfissia, determinano perturbi del ritmo fino all'arresto cardiaco.
La disfonzione polmonare estita in respirateur de détresse; l'ipossia cerebrale determina l'alterazione della barriera ematoencefalica e lo sviluppo di edema cerebrale; ciò può condurre all'invasione del tessuto cerebrale da parte di batteri patogeni e provocare ascessi che possono non manifestarsi anche per diversi mesi.
Inoltre può comparire insuffisance rénale, causata dall'ipossia, dalla ridotta perfusione e dall'emolisi.
La necrosi tubulare acuta, secondaria all'ipoperfusione e all'ipossia, rappresenta la forma plus comune di IRA da incidente da annegamento.
Ischémie et nécrose intestinale possono essere il risultato di periodi prolungati di ipossemia e di ipotensione.
LE MODIFICAZIONI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE DELL'ORGANISMO:
Una condizione molto frequente è quella dell'acidosi; essa deriva dall'ipoventilazione alveolare e dalla produzione di acido lattico durante gli sforzi effettuati per cercare di non annegare.
Le catécolamine rilasciate, aumentano il carico di lavoro del cuore ipossico provocando un incremento del déficit tra offerta e domanda di ossigeno.
Si ritiene che l'acidosi, così come l'ipossia e l'ipotensione, sia tra le cause dell'insorgenza di coagulazione intravasale diffusata (CID) che a volte si può osservare in tali vittime.
L'IPOTERMIE
Un incidente da annegamento comporta spesso la permanence in acque a bassa temperature favorendo lo sviluppo di ipotermia, soprattutto in caso di aspirazione del liquido; minore è la températura del liquido di sommersione, più velocemente si istaura l'ipotermia, en particulier modo nei bambini, per la mancanza di grasso sottocutaneo e per il rapporto superficie corporea / massa corporea a loro sfavorevole.
L'immersion dans acqua fredda comporta vasocostrizione con riduzione della températura cutanea, iperventilazione, aumento della frequenza cardiaca, aumento della gittata cardiaca e della pressione arteriosa, incremento della pressione venosa centrale e fascicolazioni muscolari.
Se la température centrale raggiunge valori inferiori ai 30 ° C, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et l'attività métabolica dell'organismo diminuiscono progressivamente con comparsa di asistolia o fibrillazione ventricolare.
CLINICHE MANIFESTAZIONI
I pazienti vittime di incidenti da annegamento possono presentarsi con manifestazioni cliniche divers tra loro, in base alle diverse modalità dell'incidente ea al tempo di immersione.Il soggetto che ha avuto un'immersione molto breve, senza inalazione di liquido, appare cosciente, spesso confuso e spaventato, può essere presente una lieve ipotermia.
L'immersione plus prolungata e l'inalazione determinano ottundimento del sensorio, tosse, tachipnea, tachicardia, cianosi, vomissements, broncospasme et difficulté respiratoire.
La vittima di un'immersione protratta è spesso incosciente, con rantoli respiratori, ipotensione e riduzione della gittata cardiaca.
L'ECG può mostrare turbe del ritmo e segni di sofferenza ischemica; nelle forme più gravi, le vittime possono presentare arresto cardiocircolatorio.
Tab.1-La CLASSIFICAZIONE DI SIMCKOCK identifica quattro stadi di gravità clinica nell'annegamento.
| JE GRADO | Il paziente non ha inalato liquidi : ventila bene, ha una buona ossigenazione cerebrale, non presenta turbe della coscienza, riferisce benessere. |
| II GRADO | Il paziente ha inalato liquidi in misura lieve: sono rilevabili rantoli crepitanti e / o broncospasmo. La ventilazione è adeguata; la coscienza è integra; può manifestare ansietà. |
| III GRADO | Il paziente ha inalato discrete quantità di liquidi: presenta rantoli, broncospasmo e détress respiratorio. Sviluppa ipossia cerebrale con sintomi che vanno dal disorientamento all'aggressività, allo stato saporoso. L'ipossia favorisce la presenza di aritmie cardiache. |
| IV ÉTAT | Il paziente ha inalato una quantità tale di liquidi o è rimasto in stato ipossico fino ad arrivare all'arresto cardiocircolatorio. |
IL TRATTAMENTO EXTRA-OSPEDALIERO
TEMPESTIVITE DU SOCCORSO
E 'fondamentale l'importanza del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, in relazione alle possibilità di sopravvivenza.
RECUPERO DELLA VITTIMA ET PRIMO INTERVENTO
La première intervention pour entretenir est celle de retirer la personne du liquide dans laquelle elle est immergée.
Durante il recupero deve essere eseguita una valutazione dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere semper sospettata la presenza di un trauma spinale.
GARANTIRE UN'ADEGUATA VENTILAZIONE
Il trattamento delle vie respiratorie dipende dal livello di coscienza, dalla pervietà delle vie aeree, dalla presenza di secrezioni, dall'inalazione e dall'apnea.
Per decomprimere lo stomaco est opportuno posizionare un sondino naso-gastrico del diametro maggiore possibile; ciò può contribuire a migliorare la ventilazione.
GARANTIRE UN'ADEGUATA PERFUSIONE
Le aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell'ECG sono di origine prévalentemente ipossica ed il loro trattamento verte su una buona ossigenazione del paziente.
Anomalie éventuelle significative du ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS.
MANTENERE UN'ADEGUATA TEMPERATURA CORPOREA
L'obiettivo del trattamento extra-ospedaliero est quello di evitare ulteriori perdite attraverso tecniche di riscaldamento passivo.
Un paziente recuperato dopo un'immersione in condizione di ipotermia deve essere trasportato in ospedale, anche se non si riesce a ripristinare le funzioni vitali, per poter utilizzare i più sistemi di riscaldamento attivo.
IL TRATTAMENTO AVANZATO DANS AMBIENTE OSPEDALIERO
Il trattamento avanzato del paziente annegato praticato in sede ospedaliera mira al supporto e al monitoraggio delle funzioni vitali, alla correzione delle alterazioni organiche e alla prevenzione delle complicanze precoci e tardive. En particulier:
-Mantenimento degli scambi gassosi mediante assistenza respiratoria con ventilazione a pressione positiva (NIV o IV). Il paziente con insuffisante respiratoria da sindrome da semiannegamento presenta prevalentemente un problema di ossigenazione legato ad una, almeno all'inizio, insuffisance pulmonaire; pertanto molto utile risulta essere l'utilizzo della maschera CPAP nel paziente cosciente e collaborante (Kelly 1-2-3). L'utilizzo di una PEEP consente di:
-somministrare ossigeno ;
-innalzare la pressione a livello delle vie respiratorie, reclutando le unità alveolari collabite ;
-evitare il collasso degli altri alvéoles;
-améliorer le transport d'O2 vers le niveau de la membrane alvéolo-capillaire.
Certains auteurs peuvent voir que, dans cette situation, les patients collaborateurs collaborent, ils peuvent utiliser la CPAP également en position favorable.
Sembra infatti che il decubito prono, facilitando il drenaggio dell'acqua inalata, consente la rapida eliminazione del materiale anche dalle zone polmonari declivi in posizione semiseduta, ovvero quelle medio basali posteriori, accelerando la risoluzione dell'insufficienza di respiratoria acuta e consolidamento e di un danno secondario del parenchima atelettasico.
IL PAZIENTE VITTIMA DI SEMI - ANNEGAMENTO, IL DECUBITO PRONO:
-Ottimizzazione emodinamica : correzione della volemia mediante somministrazione di liquidi, expanseurs de plasma, plasma, albumine, sangue e, se indicato, uso di cardiocinetici. Il monitoraggio elettrocardiografico deve essere continuo ed eventuali anomalie del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS. E 'stato riportato in letteratura un caso molto interessante di cardiomiopatia tako-tsubo in una donna vittima di un semiannegamento. A 24 ore dall'evento, la paziente, nonostante l'assenza di dolore toracico, ha presentato modifiche elettrocardiografiche e un lieve aumento sierico della troponina; l'ecocardiogramma ha mostrato il caratteristico aspetto ecocardiografico di ballooning apicale pertanto questa paziente è stata sottoposta ad esame angiografico che mostrava coronarie indenni. Tali alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche erano completamente regredite ad un mese dall'evento. En conclusion, si ipotizza che l'ipossiemia legati alla sindrome da semiannegamento avrebbe indotto transitoria disfunzione miocardica mediata da un'attivazione simpatica.
-Correzione dell'ipotermia: l'ipotermie sévère (TC <30 ° C) deve essere corretta attraverso il riscaldamento attivo interno, evitando farmaci e stimoli nocivi che potrebbero causare una FV resistente. Va ricordato che una TC <32 ° C rend inefficace ogni trattamento antiaritmico. In caso di ipotermia, i farmaci devono essere somministrati ad intervalli rallentati rispetto a quelli standard per evitare accumi ed effetti tossici a causa del metabolismo ristabilito.
-Gestion des complications précoces: evacuazione dell'acqua contenuta nello stomaco; prevenzione delle necrosi tubulare acuta in presenza di emolisi; profilassi antibiotica; trattamento degli squilibri idro-elettrolitici ed acido-base; trattamento del trauma. Per il massiccio rilascio di catecolamine, l'iperglicemia est comune anche nei pazienti non diabetici e può peggiorare l'eventuale encefalopatia. In questi casi è utile la somministrazione di insulina per mantenere il livello di glucosio inferiore ai 300 mg / dl.
-Prévention des complications traditionnelles : esse possono inclut: ARDS, encefalopatia ischemico-anossica, polmonite da aspirazione, ascesso polmonare, mioglobinuria ed emoglobinuria, insuffisance rénale, coagulopatie, sepsi e MOF.
FONTI DELL'ARTICOLO SULL'ANNEGAMENTO:
«Presque noyade: épidémiologie, physiopathologie et traitement initial».Michael D.Weinstein, Bruce P. Krieger. Le journal de médecine d'urgence.Volume 14, numéro 4, Juillet-août 1996, pages 461–467.
«Effets des tonicités des solutions salines sur les lésions pulmonaires en cas de noyade». Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM. Crit Care Med 1987; 15: 126-30.
«La ventilation à pression positive non invasive peut-elle empêcher l'intubation endotrachéale en cas de lésion pulmonaire aiguë / syndrome de détresse respiratoire aiguë? Une méta-analyse ». Jian Luo et tous. Respirologie. Volume 19, Numéro 8, pages 1149–1157, novembre 2014.
«Position couchée chez un patient en phase de noyade respirant spontanément». Tulleken JE, van der Werf TS, Ligtenberg JJM, Fijen JW, Zijlstra JG. Soins intensifs Med 1999; 25: 1469-1478.
«Syndrome de quasi-noyade: un déclencheur possible de la cardiomyopathie tako-tsubo. Les rapports de cas". Citro Rudolfo, Patella Marco Mariano, Bossone Eduardo, Maione AntonGiulio, Provenza Gennaro, Gregorio Giovanni. Journal de médecine cardiovasculaire: Mai 2008 - Volume 9 - Numéro 5 - p 501–505