Syndrome de détresse respiratoire (ARDS): thérapie, ventilation mécanique, surveillance
La sindrome da détresse respiratorio (en anglais "syndrome de détresse respiratoire aiguë" da cui l'acronimo "ARDS") è una patologia respiratoria determinata da varie cause e caratterizzata da danno diffuso ai capillari alveolari che determina grave insufficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno
La ARDS est quindi caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 therapie, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Le trattamento dell'ARDS est, fondamentalement, di supporto e consiste en :
- trattamento della causa à monte che ha scatenato l'ARDS ;
- entretien d'une ossigénation tissulaire adéquate (ventilation ed assistenza cardiopolmonare);
- soutien nutritionnel.
Le SDRA est un syndrome dispersé de la masse et des différents types de graisses précipitées qui déterminent un an de pollution similaire
Il n'est pas possible d'intervenir dans certaines causes du SDRA, mais, dans ce cas, en cas de fatigue (comme dans le cas du choc ou de la sepsie), un traitement précoce et efficace est crucial pour limiter la gravité du syndrome et augmenter les possibilités de sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS è diretto a correggere i disrupti di based a fornire un sostegno alla funzione cardiocircolatoria (ad esempio, antibiotiques per il trattamento dell'infezione e vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dépend d'un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata hearta.
Ciò implique che, sia la ventilazione che la funzione hearta, sono cruciali per la sopravvivenza del paziente.
La ventilazione meccanica a pressione teleespiratoria positiva (PEEP) est essentielle pour garantire una adeguata ossigenazione arteriosa nei pazienti con ARDS.
La ventilazione a pressione positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittatacardia (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induisez una corrispondente riduzione della gittatacardia.
Di conseguenza, il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione hearta.
Una grave ARDS può determinare il decesso per ipossia tissutale, quando una therapia massimale con liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittatacardia, per quel dato livello di PEEP necessario a garantire un efficiente scambio gassoso polmonare.
Nei pazienti più gravi, ed in particulier in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare comprendono : immunosoppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata funzione del surfattante, ridotta massa dei muscoli intercostali e del diaframma, diminuita forza di contrazione dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzae molti fattori critici, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventilatore meccanico.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma se la funzione intestinale è compromessa, diventa necessaria la via parenterale (endovenosa), per infondere suffisantei quantità di proteine, grassi, carboidrati, vitamin e minerali al paziente.
Ventilation mécanique dans l'ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano directement la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Le pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS consiste en une ventilazione convenzionale "volume-dipendente", avec impiego di volumi tidal di 10-15 ml/kg.
Nelle fasi aigu della malattia, si fa ricorso ad un'assistenza respiratoria totale (in genere mediante ventilazione « assistenza-controllo » ou ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEP peut déterminer la pression de la ventilation à la zone attelettasiche, trasformando aree polmonari precedentemente sede di shunt in unità respiratorie funzionali, con conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una più bassa frazione di ossigeno inspirato (FiO2).
La ventilation des alvéoles augmente, augmente la capacité fonctionnelle des résidus (FRC) et la conformité des polluants.
Généralement, l'obiettivo della CMV con PEEP est uniquement d'une PaO2 supérieure à 60 mmHg et d'une FiO2 inférieure à 0.60.
Anche se la PEEP est importante pour le mantenimento di uno scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una riduzione della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittatacardia, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, o un barotrauma.
Pour ces motifs, si suggerisce di utilizzare livelli di PEEP "ottimali".
Il livello di PEEP ottimale viene in genere definito come il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad una FiO2 lowere a 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata hearta non sono ottimali, perché in questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
Une PvO2 inférieure à 35 mmHg est indicative d'une oxygénation tissulaire non ottimale.
Una riduzione della gittatacardia (che si può verificare in corso di PEEP) determina una bassa PvO2.
Pour cette raison, la PvO2 peut être utilisée également pour la détermination de la PEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP con CMV convenzionale rappresenta il plus fréquente motivo per cui si renda necessario passare ad una ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso o ad alta frequenza.
La ventilazione con rapporto I:E inverso viene, en fait, praticata plus spesso di quella ad alta frequenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frequenza respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induit, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gitatacardia.
Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza (HFPPV), oscillazione ad alta frequenza (HFO), e ventilazione a "jet" ad alta frequenza (HFJV) sono metodiche in grado, a volte, di migliorare la ventilazione e l'ossigenazione senza far ricorso ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV est stata diffusamente applicata nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano stati dimostrati in maniera conclusiva significativi vantaggi alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) vient studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica, lasciando il polmone libero di guarire dalle lesioni responsabili della ARDS senza sottoporlo allo stress rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Heureusement, je patiente tant qu'il est grave de ne pas répondre adéquatement à la ventilation conventionnelle et essere quindi eligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così severe che andarono comunque incontro a fibrosi polmonare e non recuperarono plus una funzione polmonare normal.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Avant d'arrêter le patient du ventilateur, il est nécessaire d'assurer sa capacité de somnolence sans assistance respiratoire.
Cela indique les mécanismes, comme la pression inspiratoire massive (MIP), la capacité vitale (VC), et le volume de marée spontanée (VT) valorisent la capacité du patient de transport à l'intérieur et à l'extérieur de la course.
Nessuna di cette mauvaise mesure, comunque, fournit des informations sur la résistance au travail de la partie des muscles respiratoires.
Alcuni indici fisiologici, come il pH, il rapporto spazio morto/volume tidal, la P(Aa)O2, lo stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, e l'equilibrio metabolo acido-base riflettono le condizioni generali del paziente e la sua capacità di tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente, in modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano suffisammenti a garantire una respirazione spontanea, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, stabile, con una FiO2 lowere a 0,40, una PEP uguale o lowere a 5 cm H2O ed i parametri respiratori, cui si è fatto riferimento in prece-denza , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV est une méthode popolaire pour le traitement des patients avec ARDS, car elle consent à l'utilisation d'une PEP modeste jusqu'au moment de l'estubazione, facendo in modo che il patiente affronti progressivement lo sforzo richiesto dalla respirazione spontanea.
Durante questa fase di svezzamento, è important un attento monitoraggio per garantirne il successo.
Modificazioni della pressione arteriosa, aumento della frequenzacardia o respiratoria, riduzione della saturazione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi che indicano l'insuccesso della procedura.
Un alignement progressif de l'habillement peut contribuer à prévenir un échec lié à l'effort musculaire, qui peut être vérifié dans le corps de la respiration de l'autonomie respiratoire.
Surveillance dans le corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare consente di misurare la gitatacardia et di calcolare l'O2del et la PvO2.
Ces paramètres sont essentiels pour le traitement d'éventuelles complications émotionnelles.
Il monitoraggio arterioso polmonare consente anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) e del sinistro (PCWP), parametri utili per determinare la gittatacardia ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa important nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) o qualora la funzione polmonare si deteriori fino a rendere necessaria una PEEP superiore a 10 cm H2O.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni hearthe o respiratorie, può richiedere il posizionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitoraggio emodinamico, anche prima che si renda necessario somministrare farmaci vasoattivi.
La ventilation à pression positive peut modifier les données du moniteur dynamique, déterminant ainsi une augmentation de la valeur du PCWP.
Les valeurs élevées de la PEP peuvent dépasser la catégorie de surveillance et être responsables d'une augmentation des valeurs calculées du CVP et du PCWP qui ne correspond pas au réel (43).
Questa evenienza è plus probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (zona I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza a livello di uno di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III correspond à all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in quest'area, le misurazioni effettuate saranno influenzae solo molto marginalmente dalle pressioni di ventilazione.
Il posiziona mento del catetere a livello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La conformité statique (Cst) fournit des informations sur la rigidité du tuyau et des parois latérales, ainsi que la conformité dynamique (Cdyn) évalue la résistance de la vie aérienne.
La Cst si calcola divise le volume courant (VT) par la pression statique (au plateau) (Pstat) meno la PEP (Cst = VT/Pstat – PEP).
Le Pstat est calcola pendant une brève apnée inspiratoire avec une respiration massive.
In pratica, ciò può essere ottenuto utilizando il comando pausa del ventilatore meccanico o mediante occlusione manuale della linea espiratoria del circuito.
La pressione si controlla sul manometro del ventilatore durante l'apnea e deve essere lowere alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La conformité dynamique est calculée de manière analogique, mais aussi, dans ce cas, si elle est appliquée à la Ppk, cela entraîne la pression statique (Cdyn = VT/Ppk – PEP).
La Cst normale est comprimée avec 60 et 100 ml/cm H2O et peut ridursi sino environ 15 ou 20 ml/cm H20 nei casi gravi di polmonite, edema polmonare, atelettasia, fibrosi ed ARDS
Poiché, pour surpasser la résistance de la vie aérienne pendant la ventilation, il est nécessaire d'avoir une certaine pression, une partie de la pression massive sviluppata pendant la respiration mécanique, représentant la résistance au flux entrant en contact avec le niveau de la vie aérienne et les circuits du ventilateur.
Cependant, la Cdyn a mis en œuvre la compromission globale des flux au niveau de la vie aérienne, en apportant des modifications à la conformité pour la résistance.
La Cdyn normale est comprimée avec 35 et 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione, edema delle vie aeree, ritenzione di secrezioni, compressione delle vie aeree ad opera di un une néoplasie).
Pour en savoir plus:
Emergency Live ancora più…live: scarica la nuova app gratuita del tuo giornale pour iOS e Android
Ansiolitici e sedativi : ruolo, funzione e gestione con intubazione e ventilazione meccanica
Va e vieni : quando si usa ? Che differenze rispetto al comune AMBU?
Soccorso vitale al traumatizzato: procédure ecco quali vanno adottate
Pallone Ambu : caractéristiques et comment utiliser le pallone auto-espandibile
AMBU : l'incidence de la ventilation mécanique sur l'efficacité de la RCP
Comment assurer la ventilation non invasive à pression positive
Ventilazione meccanica o artificiale: i differenti tipi e the indicazioni nell'utilizzo
Intubation : rischi, anesthésie, rianimazione, dolore alla gola
Gestione delle vie aeree dopo un incidente stradale : uno sguardo d'insieme
Distress respiratorio : quali sono i segni di sofferenza respiratoria nei neonati ?