ECMO e ventilazione meccanica in pazienti COVID-19: la base della gestione dei pazienti critici con insuffisfficienza respiratoria acuta dovuta alla nuova malattia da coronavirus del 2019 (COVID-19) è la respirazione artificiale e il polmone a membrana extracorporea (ECMO) come terapia di supporto per la dépression respiratoire.

Un studio de Japon qui vous offre une description simple et une vérité clinique et scientifique.

Dato il numero croissant di pazienti COVID-19, gli autori proposto uno schema di assistenza ECMO standard che può essere utilizzato come riferimento nella pratica clinica.

Vengono descritti l'adattamento, il metodo di gestione e le precauzioni per la gestione dell'ECMO, inclusi i casi con vincoli di risorse.

Ventilazione meccanica ed ECMO per insufficienza respiratoria acuta in pazienti COVID-19: introduction

Nella pratica COVID-19, la gestione della respirazione artificiale e il polmone membranoso extracorporeo (ECMO), come terapie alternative per la funzione respiratoria, sono centrali per la gestione dei pazienti critici con insuffienza respiratoria acuta.

En particulier, l'ECMO respiratorio [ECMO per la rimozione del sangue venoso-trasferimento venoso (VV)] è idealmente fornito da uno specialista esperto in questo in una struttura specializzata, ma non è semper competente quando la domanda aumenta.

Ci possono essere situazioni in cui il trattamento deve essere effettuato anche presso l'istituto.

In Giappone, i medici ed i ricercatori hanno sperimentato una pandemia influenzale nel 2009, ma a quel tempo c'erano poche conoscenze mediche sulla gestione dell'ECMO respiratorio e il livello di competenza era basso a livello nazionale, il ris che è correlato a unultato relativamente scarso nel confronto internazionale.

C'est un état bas qui peut être un état gras.

Tuttavia, à Giappone, attualmente, la prognosi dei pazienti con ECMO respiratorio è migliorata da una gestione appropriata, inclusa la selezione di dispositivi in ​​grado di resistere alla gestione a lungo termine caratteristica dell'ECMO respiratorio e abilità speciali nella assistenza medecine Qualificatif de strutture.

Poiché il numero di pazienti aumenta con la diffusione dell'infezione da COVID-19, è necessario diffondere questo metodo di trattamento a istituzioni non qualificate ed è significativo riassumere i metodi standard a cui si può fare riferimento.

D'altra parte, quando si verifica un aumento esplosivo del numero di pazienti, può essere necessario introdurre un modo di pensare diverso dal normal funzionamento.

Dans une autre parole, dans un contesto di risorse mediche limitate, potrebbe essere necessario considerare come distribuire le risorse dal punto di vista della massimizzazione del benessere non solo degli individui ma anche delle persone nel loro insieme.

Dans ce cas également, les institutions médicales et le personnel médical doivent être protégés par les critiques sociales financières qui maintiennent la validité de l'éthique et la transparence des tribunaux.

Da questi punti di vista, questo gruppo di ricerca ha riassunto e proposto le indicazioni e le precauzioni per l'implementazione dell'ECMO respiratorio nelle cure mediche COVID-19.

Ce rapport est un recueil d'informations à partir de juillet 2020 et son contenu peut être partagé en fonction des résultats futurs.

Questo documento è uno studio che non richiede il consenso del Comitato Etico e non è un cas report.

Inoltre, è un documento che non rientra nell'anonimizzazione basata sulla legge sulla protezione dei dati personali.

Adaptation ECMO

1. Idée de base

• Esprimere un giudizio attention et complet.

• Incorporer la consulenza di esperti in strutture con meno esperienza.

Dopo la pandémie influenzale de 2009, l'ECMO per i pazienti con grave insuffienza respiratoria ha dimostrato di migliorare la prognosi, ma d'altra parte, questo trattamento ha molte complicazioni ed è sperimentato nell'ECMO respiratorio.

Ci sono segnalazioni che il trattamento ère associato a bassa mortalità.

Si ritiene che il contesto per il miglioramento del tasso di mortalità sia il giudizio appropriato sull'adattamento dell'ECMO, la standardizzazione dei metodi di gestione e l'accumulo di esperienza.

ECMO: spiegare ai pazienti e alle loro famiglie i limiti degli effetti terapeutici prima dell'introduzione.

L'ECMO est une alternative vitale al recupero dalla condizione e il trattamento potrebbe dover essere sospeso se durante il decorso si verifica una grave fibrosi polmonare o se l'insufficienza d'organo progredisce.

Prima di introdurre l'ECMO, spiegare completamente e ottenere il consenso in un modo che i pazienti e le loro famiglie possano capire.

Considérer la capacità della struttura, compreso il personale e le attrezzature, prima di valutare ECMO

Il trattamento ECMO per COVID-19 richiede personale e sforzi considererevoli.

Il rapporto destinato all'ECMO cardiaco, la gestione della terapia intensiva densa riduce il tasso di mortalità del 50% 8, con personale infermieristico appropriato, la mortalità è stata ridotta dal 14 al 36%.

Questi risultati possono essere estrapolabili nell'ECMO respiratorio.

Inoltre, COVID-19 richiede misure come il controllo delle infezioni e si prevede che il carico ad esso associato aumenterà più del solito, quindi prenderemo in considerazione l'adattamento dopo average considerato la capacità di risposta, compreso il personale e le attrezzature della struttura.

Gestire correttamente la respirazione artificiale prima di iniziare l'ECMO

La gestion de la respiration artificielle utilise une stratégie de protection contre les polluants similaire à la gestion de la respiration SDRA.

Éviter ventilation e pression excessive.

La prognosi est molto sfavorevole nei pazienti a cui è stato introdotto l'ECMO dopo una respirazione artificiale a lungo termine (environ 7 giorni) ad alta pressione.

Il ventilatore per lesioni polmonari (danno polmonare indotto dal ventilatore: VILI) è noto per essere una cattiva prognosi dei pazienti con ventilatore, 2009 CESAR trial 4 in «Respirazione artificiale ad alte concentrazioni di ossigeno o alta pressione delle vie a tratt per 7» giorni o più ”sono stati definiti come criteri di esclusione.

Negli ultimi anni, lo studio 2018 EOLIA 5 e la sua analisi post hoc 6 hanno dimostrato che l'introduzione precoce dell'ECMO può migliorare la prognosi.

PEEP 10 cm H 2 Indicativamente, quando O, rapporto P / F <100, si détériore

Il decorso clinico di COVID-19, insuffisance respiratoire sviluppata en 8-10 giorni per svilupperà da un caratteristico trascorre per procedere a ARDS in un breve periodo di tempo.

La polmonite COVID-19 è un tipo L relativamente lieve (un tipo in cui l'aerazione nel polmone è normal e la compliance polmonare è mantenuta ma presenta ipossia dovuta a troublei circolatori polmonari) e un tipo H grave (œdème polmonare progredito).

Può essere suddiviso in tipi (tipi in cui l'aerazione nei polmoni è ridotta e la compliance è ridotta).

Se è di tipo H, può essere indicato per l'ECMO perché è resistente alla gestione mediante la sola respirazione artificiale.

C'est tout à fait difficile de passer du type L au type H.

Inoltre, quando l'ossigenazione inizia a peggiorare, spesso cade in un grave stato ipossico entro poche ore.

Come guida, se la PEEP 10 cmH 2 O e il P / F <100 peggiorano progressivamente, prendere in considerazione l'ECMO.

Linea guida ELSO 14 In, F i O 2> 0,9 a PaO 2 / F i O 2 2 a PaO 3 / F i O 150 a 2 cmH 0,9

L'ipercarbonemia, che persiste anche in O, è un'indicazione generale per l'ECMO.

Nella somministrazione di terapia prona e di miorilassanti, dopo aver condotto la terapia di supporto appropriata, come ossido nitrico inalato, PaO 2 / FIO 2 <50 mm Hg più di tre ore o PaO 2 / FiO2

Disturbi della ventilazione ECMO di ≧ 60 mmHg condizione persiste per più di 6 minerai

Poiché è difficile determinare la situazione reale e potrebbero verificarsi cambiamenti improvvisi, è important consultare il Giappone COVID-19 ECMOnet dall'inizio della gestione della respirazione artificiale e fornire consigli e coordinare il trasferimento.

Considérer le fond du paziente

Tra i pazienti COVID-19, i casi con comorbilità come malattie cardiovascolari e insfficienza respiratoria cronica tendono ad avere un alto tasso di mortalità.

Nell'ECMO respiratorio in soggetti non COVID-19, l'età est un important fattore prognostico, en particulier di età pari o superiore a 65 anni di prognosi vi è una segnalazione esterna di un difetto.

Analizzando i dati dell'assistenza medica COVID-19 à Giappone, il tasso di mortalità dei pazienti che necessitano di respirazione artificiale ed ECMO è aumentato con l 'avanzare dell'età (dati non pubblicati in questo momento).

Quando si introduire l'ECMO per COVID-19, esprimere un giudizio completo considerando non solo l'età anagrafica, ma anche le condizioni fisiche come per esempio malattie concomitanti oi ritmi della vita quotidiana, nonché le risorse mediche e le prestazioni delle singole strutture.

Adattamento basato sulla fase epidemica di COVID-19, en particulier il modo di pensare quando si verificano limitazioni delle risorse

Nell'assistenza medica COVID-19, è necessario adottare un modo diverso di pensare all'adattamento ECMO e alla distribuzione delle risorse rispetto al normal funzionamento, in base alla fase epidemica e al corrispondente utilizzo delle risorse mediche.

Dans une autre parole, quando si verifica un aumento esplosivo del numero di pazienti, è necessario considerare come distribuire le risorse dal punto di vista della massimizzazione del benessere non solo degli individui ma anche dell'intera nazione sullo sfondo di risorse mediche limitate.

Ad esempio, anche se ci sono più pazienti che sono considerati clinicamente indicati, viene data priorà a coloro che dovrebbero ottenere risultati migliori (recupero della condizione di salute e anno di sopravvivenza), quando sono disponibili limitazioni di risorse.

Si può prendere in considerazione il trattamento, limitando la quantità fornita nel suo complesso e limitando l'indicazione a soggetti più efficaci.

La validité éthique et la transparence doivent être maintenues dans la décision prise.

La linea guida ELSO propone l'idée di fornire l'ECMO per ogni fase epidemica, concentrandosi sulla fase epidemica COVID-19 e sul fatto che l'indicazione dell'ECMO può cambiare o essere limitata all'aumentare del numero di pazienti.

Pratique de gestion ECMO

1. Canule Selezione della

Un différenza de cosiddetto PCPS (V - UN ECMO), l'ECMO respiratorio richiede una gestione un lungo termine.

Una selezione appropriata della canula è essenziale per una gestione stabile a lungo termine.

Considérez l'utilizzo di una canula plus spessa possibile.

2. Polmone/pompe artificielle

Gli studi clinici che utilizzavano dispositivi VV-ECMO plus vecchi négligé anni '90 non hanno dimostrato efficacia.

Tuttavia, ha iniziato a migliorare i risultati con l'ECMO respiratorio 1990 anni di durata dell'apparato ECMO alto nella seconda metà è stato sviluppato, l'RCT in pandemia H1N1, ha mostrato il miglioramento del tasso di sopravivenza dell'ECMO.

En questo contesto, è stata sostenuta l'efficacia della gestione dell'ECMO respiratorio utilizzando dispositivi ECMO a lungo termine.

3. Surveillance de la pression interne du circuit ECMO

• Respirazione stable: Il monitoraggio della pressione nel circuito è essenziale per la gestione a lungo terminer dell'ECMO.

• Si consiglia di monitorare la pressione almeno in due punti, la canula per la rimozione del sangue e per il trasferimento del sangue.

Le motif principal pour le moniteur de pression du circuit et la prévention des complications.

Si dice che l'ECMO si manifesti en environ 40% dei pazienti, complicazioni come il sanguinamento a volte diventano letali.

Pertanto, se c'è un problema con le condizioni del paziente, se c'è un problema con la pompa, la pressione del circuito di misurazione al fine di monitorare se tale polmone o artificiale, colombe si è verificata l'anomalia, è essenziale .

4. Gestion de la respiration artificielle

• Fai riposare il plus possibile i polmoni durante l'ECMO respiratorio (strategia di protezione polmonare).

• In linea di principio, la conservazione della respirazione spontanea, il gradino aperto, l'abbandono precoce del letto / la riabilitazione precoce, etc. Non sono richiesti nella fase iniziale dell'inizio.

• ventilazione forzata regolare (PCV, FiO2 0.4 o meno, PEEP 10 cm H 2 O o meno, pressione limite superiore 20 cm H 2 O sotto, velocità di ventilazione 10 volte / min o meno) altre impostazioni non sono essenzialmente utilizzate.

Il circolo vizioso del decorso clinico nel trattamento dell'insufficienza respiratoria grave è che l'eccessiva respirazione spontanea provoca un aumento della pressione transpolmonare e provoca un danno polmonare autologo (danno polmonare autoinflitto del paziente di necessa di: P-SILI), ea respiratorie migliorate, che si traduce in VILI.

Man mano che il circolo vizioso progredisce, i polmoni diventano fibrotici e il danno polmonare irrreversibile è completato.

È l'ECMO che rompe questo circolo vizioso.

In altre parole, quando la lesione polmonare progredisce, se l'ECMO viene utilizzato per attendere la riparazione del polmone senza rafforzare impostazione respiratoria, la gestione respiratoria può essere realizzata riducendo al minimo il rischio di VILI.

5. retrait

Déterminer i limiti di trattamento nell'ECMO respiratorio è molto difficile.

Considerare l'interruzione del trattamento quando la fibrosi polmonare non può essere soppressa a causa della progressione del danno polmonare, o quando si verifica un disturbo multiorgano irréversibile o sanguinamento cerebrale.

• Includere più medici facendo riferimento a ”Linee guida per il processo decisionale di cure mediche e cure nella fase finale della vita” del Ministero della salute, del lavoro e del wellness e “Linee guida per le cure terminali in caso di urgence et traitement intensif.

6. DNAR (non tentare di rianimation, non tentare di rianimazione cardiopolmonare)

• Si considera di selezionare un'istruzione (ordine DNAR) che non esegua un trattamento di rianimazione cardiopolmonare come il massaggio cardiato quando si verifica un arrêt cardiaco durante l'ECMO.

• Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare danno nella fase finale delle linee guida sulla vita per il processo decisionale del medico e dell'assistenza corrispondenti e delle raccomandazioni della medicina intensiva giapponese «sull'indicazione della via da non tentare la rARimazione ) ».

7. Autre

Per una gestione stabile a lungo termine, prestare attenzione alla gestione dell'acqua, alla sostituzione del circuito, alla sedazione / sollievo dal dolore e al trattamento invasivo (drenaggio, incisione tracheale, etc.).

En particulier, COVID-19 può causare commonemente perturbi emorragici / della coagulazione, quindi fai attenzione.

Lo studio pubblicato su Wiley in the theme di ECMO e ventilazione meccanica in pazienti COVID-19:

jja2.12499

Pour en savoir plus:

COVID-19, da marzo 7 bambini à Ecmo: indagine del Bambino Gesù documenta scarso utilizzo tecnica

Fonte dell'articolo:

Bibliothèque en ligne Wiley