Fondamentale, in ogni campo della medicina, è aggiornarsi continuamente. Ancor di più quando si parla di parto. A raccontarcelo, attraverso un blog, è una professionista in Materia

Benché il tempo sia spesso tiranno, uno dei nostri compiti in quanto professionnisti è aggiornarci. Personalmente, per non perdere le novità e per non esserne soffocata, faccio almeno una ricerca su Pubmed alla settimana su argomenti - spesso suggeriti dai casi che mi trovo ad affrontare in Pronto Soccorso o in Automedica - di cui vorrei sapere di più. Qualche giorno fa stavo cercando articoli sulla terapia del post-arresto e mi sono imbattuta in questo articolo: «Déclaration de consensus de la Société pour l'anesthésie obstétricale et la périnatologie sur la prise en charge de l'arrêt cardiaque pendant la grossesse».

Leggiamo, ho pensato. In fin dei conti se perdiamo la madre perdiamo anche il bambino, quindi che ci sarà mai di così diverso rispetto la rianimazione cardiopolmonare in un adulto “normal”?
Soyez ', il mondo.

Non sto esagerando: in 4 minuti mi si è davvero aperto un mondo, per cui in questo post mi limiterò a fare un riassunto e un commento delle informazioni che ho trovato in questo articolo riservandomi di approfondire l'argomento - e le sue varie diramazioni - in un secondo momento e condividendo con voi le domande che mi sono venute.

Tutte le volte che siamo chiamati a soccorrere una donna in gravidanza il problema è che dobbiamo prenderci cura di due persone potenzialmente critiche in una volta sola. Inoltre, la nostra esperienza in questo campo è spesso molto limitata. Ricordo un corso di aggiornamento fatto l'anno scorso sul parto nel prehospital in cui il take home message ère: le donne hanno semper partorito e quindi lo sanno fare da sole. In un parto normal non servite, in un parto distocico neppure: correte in sala parto.
Figuriamoci, quindi, parlare del trattamento delle complicanze con noi profani della materia! A pensarci bene gli specialisti non hanno tutti i torti (è una materia complicata!), Ma noi che ci troviamo sul fattaccio non possiamo permetterci di non fare nulla.

L'arresto cardiaco in gravidanza est stimato <1: 20,000 XNUMX donne quindi est anche possibile che nella vita non ci capiti mai di essere messi alla prova su un tale evento. Ma se capita che facciamo? Ci facciamo trovare impreparati? La conoscenza et l'applicazione delle linee guida dell'ACLS (Advanced Cardiac Life Support) è suffisant?

Non proprio: rispetto all'ACLS alcune cose rimangono uguali, altre sono completamente divers.
Tarif Vediamo Rapidamente Cosa Dobbiamo:

(Nota : per amore di ordine tutte le cose da fare sono esposte in un elenco numerato, tuttavia sappiamo bene come, risorse permettendo, si tratti solo di un promemoria logico e sequenziale fatto per non dimenticare nulla e che, quando si può, i vari passaggi possono e devono essere eseguiti contemporaneamente).

Lancement immédiat des manœuvres de BLS e chiamata di soccorso. Le compressioni toraciche devono essere iniziate immediatamente per ottimizzare l'outcome fetale e materno, un défibrillateur manuel ou semi-automatique doit être porté sur la scène, la vie aérienne doit être protégée et la ventilation initiée. Dovrebbe doit être contacté simultanément avec une équipe de football avancé néonatal.
Le compressioni toraciche devono avere un profondità di circa 5 cm, una frequenza di 100/min ed essere ininterrotte. Minimizzare le interruzioni est un concetto chiave insegnato dall'AHA con importanti conseguenze per il paziente che si presenta con un ritmo defibrillabile. La pausa per controllare la presenza di un ritmo defibrillabile deve essere minore di 5 secondi, altrimenti diminuisce la possibilità di ripresa spontanea di circolo (retour de la circulation spontanée, ROSC). Per minimizzare ulteriormente le interruzioni, le compressioni devono essere riprese subito dopo la defibrillazione. Se la paziente è intubata, le 30 compressioni toraciche dovrebbero procedere indipendentemente dalle ventilazioni. L'operatore che esegue la RCP dovrebbe ruotare ogni 2 minuti. Per le pazienti al terzo quarter, l'AHA raccomanda che le mani vengano poste a 2 o 3 cm sopra lo sterno più cranialmente rispetto una paziente non gravida. La capnografie è indicata come una delle modalità che conferma il corretto posizionamento del tubo endotracheale e come indicatore indiretto della qualità delle compressioni toraciche. Pendant le RCP, le CO2 de fin d'expiration est supérieur à 10 mmHg oe/o en plus de suggérer une compression de toraciche adéquate et d'avoir un effet prédictif de ROSC. Tuttavia il suo uso non deve distrarre o interrompere l'esecuzione di compressioni toraciche efficaci né ritardare la preparazione per un eventuale parto peri-mortem nel caso di non avvenuto ROSC.
Lo spostamento manuale dell'utero verso sinistra (déplacement de l'utérus gauche, LUD) è raccomandato se l'utero è palpabile o visibile a livello o sopra l'ombelico per minimizzare gli effetti avversi dalla compressione della vena cava sul ritorno venoso e sull'eiezione cardiaca . Tuttavia la compressione cavale può avvenire molto precocemente nel corso della gravidanza, per cui la dislocazione dell'utero verso sinistra può essere necessaria in particolari situazioni come gestazione multipla, polidramnios o altre circostanze anche se theetà gestazionale 20 settimane. L'output cardiaco prodotto dalle compressioni è ottimizzata quando la partoriente in arresto è posizionata su una superficie solida in posizione supina. La dislocazione manuale dell'utero si esegue con due mani dal lato sinistro della paziente. L'operatore dovrebbe spingere a sinistra e verso l'alto (intendendo come alto il soffitto); se dovesse essere eseguita una forza verso il basso inavvertitamente, la compressione della vena cava inferiore potrebbe peggiorare. Il decubito laterale a 30 ° della paziente può fornire la necessaria dislocazione uterina, ma questa posizione potrebbe influire negativamente con le compressioni toraciche.
La defibrillazione dovrebbe essere eseguita quanto prima se presenti ritmi defibrillabili. In un arresto cardiaco con fibrillazione ventricolare, la defibrillazione precoce associata a compressioni toraciche ottimali aumenta la possibilità di ROSC. La defibrillazione est la sicura per il feto nel setting di un arresto materno e l'energia richiesta è la stessa prevista dai protocolli per pazienti non in gravidanza. Il defibrillatore semiautomatico può essere utile per mettre en œuvre la defibrillazione soprattutto in setting colombe lo staff non è in grado di riconoscere il ritmo oppure dove i defibrillatori vengono usati poco commonemente. Se un elettrodo foetale est collegato per monitorare il battito fetale, è ragionevole rimuoverlo prima di erogare la scarica e in vista di un possibile cesareo. Tuttavia est le réglage fondamental du che nel dell'arresto cardiaco materno il monitoraggio foetale non nécessaire et può essere un elemento distraente per lo staff.
Gli operatori che non hanno esperienza nella gestione avanzata delle vie aeree deve utilizzare metodiche di base per ossigenare il paziente (pallone maschera collegato a ossigeno, sublussazione della mandibola, presidi sovraglottici,…). In caso di intubazione, la via orale est preferibile alla via nasale per il rischio potenziale di epistassi. Je volumi da fornire sono vers 500-700 ml.
L'accessoire venoso è essenziale per la rapida somministrazione di farmaci e per un rapido riempimento di volume intravascolare. In caso di difficoltà nel reperire l'accesso venoso, dovrebbero essere utilizzate metodiche alternative, come l'intraossea nell'omero prossimale o accesso venoso periferico o central eco-guidato. È comunque auspicabile ottenere un accesso al di sopra del diaframma per evitare i possibili effetti deleteri dovuti alla compressione della vena cava che potrebbe aumentare i tempi richiesti per i fluidi ei farmaci di arrivare al cuore o addirittura impedire la loro circolazi.
Tutti i farmaci consigliati dall'AHA (adrénaline, amiodarone,…) non devono essere considerati controindicati durante arresto cardiaco in gravidanza. Anche se i cambiamenti fisiologici della gravidanza (aumento del volume intravascolare, diminuzione del legame delle proteine ​​plasmatiche, aumento del filtrato glomerulare) può alterare il volume di distribuzione e la clear dei farmaci, questi cambiamenti sono sostanzialmente irrilevanti narrusion cardio .
Le attuali linee guida supportano un rapido parto del feto in caso di arresto cardiaco materno non responsivo. Quando il parto vaginale non è possibile, un cesareo peri-mortem est necessario per aumentare le chance di ROSC e la sopravvivenza materna e fetale. Il parto dovrebbe avvenire prima possibile se non c'è stato ripristino dei ROSC entro pochi minuti dall'inizio dell'arresto. Il team dovrebbe continuare CPR comunque e eseguire l'incisione dopo 4 minuti in modo da ottenere il parto al quinto minuto dopo inizio dell'arresto. Il équipe dovrebbe prepararsi al parto appena l'arresto è confermato. Meccanismi ritenuti responsabili di benefo per il cesareo peri-mortem including immédiato sollievo dell'ostruzione della veena cave con aumento del ritorno venoso e della gittata cardiaca, diminuzione della domanda di ossigeno e aumento della meccanica polmonare. Anche se prouver le rapport ancora mancano numerosi définitif descrivono ROSC o miglioramento nell'emodinamica dopo che il parto è avvenuto con percentuali che vanno dal 34% al 54%.
Je vous sapevate già toutto, ma a me si è aperto un mondo prima quasi ignoto.

Je punti dall'1, 2, 4, 5, 6 e 7 sono sostanzialmente sovrapponibili al protocollo ACLS che usiamo, aggiungono solo alcuni accorgimenti che, a mente fredda mentre si legge un articolo, appaiono logici, ma che nella concitazione degli eventi è sapere a priori. Il punto 3 è altrettanto logico, ma nuovo e, nell'economia delle risorse spesso limitate che ci troviamo a gestire nel pre-hospital, indica che ho bisogno di un operatore dedicato alla LUD.

Le point 8 est ce que moi j'ai lassé à la balle ouverte : io, medico di urgence territoriale, dovrei essere in grado di eseguire un parto cesareo e per di più ho solo 4 minuti di tempo per decidere e procedere. E guardate che quel message à emporter che vi citavo prima («se il parto è distocico corri in sala parto») qui non si può applicare: gli studi presi in considerazione in questo consensus, tutti eseguiti in ambiente intraospedaliero, hanno dimostrato che il timing del parto è più critico del luogo in cui avviene. Se l'arresto avviene in-hospital, in un reparto, non è raccomandato trasferire la paziente in sala operatoria perché il trasporto distrae i soccorritori dal compito fondamentale delle manovre di rianimazione, interferisce con compressioni toraciche di alta qualità e, alla fine, ritarda il parto. Se il cesareo viene eseguito e risulta in ROSC, il trasporto alla sala operatoria può avvenire quando le condizioni della paziente lo permettono. Solo se abbiamo ROSC prima del parto il trasporto alla sala operia può essere eseguito.

Studi di simulazione hanno mostrato che spesso i team dimenticavano di allertare l'equipe di soccorso avanzato néonatale oppure di eseguire la LUD. Spesso veniva ritardato il momento dell'incisione per il cesareo oppure la preparazione del campo sterile per il cesareo interferiva con the esecuzione di una RCP di buona qualità.
Ho trovato questa considerazione interessante: l'ACLS est une conoscenza ormai consolidata, quello che mette in difficoltà è proprio la situazione specifica e speciale.

L'articolo pone molta enfasi sull'organizzazione di un team in cui le diverse figure - rianimatore, ginecologo, ostetrico, neonatologo - possano intervenire sulla scena e interagire in maniera ottimale. Questo è auspicabile se la paziente si trova in Pronto Soccorso, possibile se la paziente è considerata ad alto rischio e ricoverata (e magari monitorata) in reparto.

Ma en préhospitalier?
Ricordo un episodio di cronaca, di qualche anno fa, in cui un medico del 118 fece nascere una bambina tramite cesareo dalla madre deceduta in un brutto trauma seguendo le indicazioni telefoniche del ginecologo. Forse questo si potrebbe organizzare - intendo il filo diretto con lo specialista - così come è possible fare in modo che gli specialisti sopra ricordati siano già in sala urgenze al nostro arrivo.
Tuttavia questo articolo non approfondisce un argomento spinoso: il trattamento della madre in post-arresto (ammesso e non concesso che l'abbiamo ripresa) e in post-cesareo e il supporto delle funzioni vitali di un neonato pretermine.

Ou alors, parce que moi, tu es ouvert un monde en solo 4 minutes ?
E voi? Vi è mai capitato di gestire una situazione del genere? Se sì venir vi siete comportati? E se no cosa dovremmo tarif par arrivare preparati?