Dr Elio CARCHIETTI Direttore dipartimento e SOC Centrale opérationnelle 118 – Elisoccorso regionale FVG, Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine, Prof. inc. Ecole de spec. Un nid. Rianimazione, Università Campus Bio Medico – Roma. Studio publié sur Emergency Oggi del Gennaio 2010

La relation ventilation/perfusion (V / Q) è il fattore principale che, in condizioni normali e patologiche, determina la concentration ematica di ossigeno e, in misura minore per differenti proprietà di diffusione alveolo / capillare, la concentrazione della CO2.

L'ossigeno istituisce un legame con l'emoglobina che ha la caratteristica di essere saturabile, vale a dire che, oltre una certa pressione parziale di ossigeno a livello alveolare, non è possibile ottenere ulteriori incrementi significativi della concentrazione ematica di ossigen volumeo per un determin di sangue.

Ed è questa la ragione per la quale, per incrementare o mantenere stabilile the concentrazione ematica di ossigeno, è necessario un volume adeguato e costante di sangue ed ossigeno. L 'hémorragie grave, qui caractérise le plus grand nombre de traumatismes, ridiculise le volume ematico circulante inducendo, quale effetto temporaneo, una ridistribuzione della massa circolante per effetto delle modificazioni, in senso costrittivo, delle résistance vascolari. Tale fenomeno è a carico delle piccole artterie e delle piccole vene, e sostiene, modulandolo, il fenomeno della «centralizzazione» del circolo.

Par centralizzazione circolatoria si intende la riduzione della frazione di gittata cardiaca distribuita al letto vascolare dermico, renale e splancnico a favore del cervello e del miocardio.

Questa compensazione primaria è sostenuta dalla liberazione di catecolamine. Il fallimento dei meccanismi adrenergici di compensazione, se non contrastato da una appropriata terapia di Emergenza, è causa di gravi esiti e di morte. La compensazione terapeutica della perdita di volume circolante con la somministrazione di liquidi infusionali segue, abitualmente, il rilievo della Pressuree arteriosa sistolica che, secondo le linee guida AHA 2005 deve tendere a valori => 100 mmHg nei pazienti con trauma cranico de isolglato arti, ea valori di> 90 mmHg negli altri casi. L'American College of Surgeons '(ATLS) suggère una condotta terapeutica che consideri quattro differenti classi classi emorragiche in relazione alla quantità presunta delle perdite ematiche.

Tali critéri, per quanto utili, non sono del tutto suffisanti a suggerire appropri scelte terapeutiche perché non considerano le alterazioni circolatorie che caratterizzano le diverse fasi evolutive dell'emorragia, e che recentemente sono state evidenziate sperimentalmente dagli studi di Torres L In partic di Torres LN si è constatato, sperimentalmente, che:

• environ 15 minuti dopo il realizzarsi dell'emorragia, si verifica la massima vasocostrizione periferica che risulta superiore del 60% ai valori di base;

• environ 30 minuti dopo, comincia a ridursi la vasocostrizione che tuttavia rimane superiore del 40% ai valori di base;

• environ 60 minuti dopo, la riduzione est notevolmente plus significative anche se ancora superiore del 10% ai valori di base;

• environ 90 minutes dopo il realizzarsi dell'emorragia, non plus efficace la vasocostrizione periferica.

In relazione a quanto detto, è possibile ipotizzare che il rilievo della Pressuree arteriosa sistolica può non essere suffisante ad evidenziare una ipovolemia che, per quanto significativa e progressiva è mascherata dallo sviluppo della TPR (Resistenze periferiche totali) in graiosdo pression nei limiti della norma almeno nei primi 30 minutes.

La Pressione artériosa media (MAP), nelle stesse circostanze, può non essere attendibile per l'elevata frequenza cardiaca che di solito caratterizza i pazienti emorragici. Infatti, in presenza di frequenze cardiache elevate the MAP è un valore molto approssimato essendo di una media aritmetica della pressione sistolica e diastolica. Inoltre, le variazioni della MAP non possono essere considerate espressione di variazioni proporzionali di flusso / volume sussistendo l'evidenza che ad una MAP

La SpO2 misura la saturazione sistemica di ossigeno del sangue artérioso che è di fatto un valore bilanciato dalle diverse condizioni della perfusione / ossigenazione dell'intero sistema circolatorio e può nascondere eventuali alterazioni dell'ossizzazi di periferione periferazateism central.

Inoltre, in particolare nei primi 30 minuti dall'inizio dell'emorragia, adottando il criterio della somministrazione rapida di elevati volumi infusionali per sospetto di ipovolemia, si può verificare che si faciliti instaurarsi di una iporeattivitendà aglio dilu per interferenza con i meccanismi di attivazione della reazione adrenergica?) con conseguente collasso di circolo.

Indice de perfusion: una corretta condotta terapeutica

Une corretta condotta thérapeutique nel paziente affetto da grave politrauma associato a rilevanti perdite ematiche, richiede di considerare il rischio correlato all'insufficienza degli indicateuri clinici normalmente in uso e di prendere atto che, paradossalmente, le condizioni cliniche maggiormente impegnonoative sotto il profilo dei danni indanni trauma indanni più delle condizioni di minore gravità, una attenta valutazione del volume liquido da infondere rapidamente nella fase acuta. Nel nostro servizio di elisoccorso, nel 2008 abbiamo effettuato, su un numero limitato di 12 pazienti, la misurazione dell'indice di perfusione periferica mediante il sistema NIRS (Spectroscopie infrarouge proche) utilizzando una tecnologia della Hutchinson Technology Incorporated, la "In Spectra StO2" che ci ha permesso di adeguare il regime infusionale all'indice di perfusione.

Il sistema NIRS misura i valori di assorbimento degli infrarossi compresi fra 680-800 nm, e quindi la saturazione di ossigeno, a tre livelli: cutaneo, sottocutaneo e muscolare, avvalendosi della spettrofotometria che correla l'assorbimento della luce alla concentraz2 essendo l'assorbimento della luce dipendente dalla concentrazione di ossigeno legato all'emoglobina del microcircolo, e si esprime in percentuale di saturazione tessutale di ossigeno (St02).

Il limite minimo di saturazione è 75%. Al di sotto di tale valore si riscontrano significatif variazioni della perfusione ematica tessutale.La StO2 diffère de la SpO2 pour la saturazione dell'ossigeno nel microcircolo e costituisce una misurazione locale; en particulier, significa che la StO2 cambia col cambiare della disponibilità e del consumo di ossigeno nel microcircolo, ovvero è un indice fedele dell'ossigenazione periferica e un indicatore della perfusione tessutale che può costituire un guida valida per un corretto régime terapeutico. Il numero dei pazienti trattati è ancora molto limitato per poterne trarre delle considerazioni conclive di sicuro significato scientifico, tuttavia, i risultati preliminari della procedura incoraggiano a proseguire nello studio.