Diagnosis air pneumothorax teannachaidh san raon: sùgh no sèideadh?
Aig amannan is fhiach smaoineachadh a bheil na rudan a tha sinn a ’cluinntinn, a’ faicinn agus a ’faireachdainn mar a bha sinn an dùil. Bidh an Dr Alan Garner a ’toirt sùil air na mothachadh agad nuair a thig thu a-steach don bhroilleach agus a’ faighneachd a bheil e uile cho sìmplidh sa bu mhath leinn smaoineachadh?
Feuch an tòisich sinn air an dreuchd seo le bhith ag ràdh gu dìreach gu bheil seo mu dheidhinn lotan broilleach. Mura h-e sin a bha thu a ’smaoineachadh an uairsin ùine airson coimhead ann an àite eile.
Is e na tha mi airson a dheasbad breithneachadh clionaigeach de pneumothorax teannachaidh san raon. Is e an t-adhbhar airson an deasbad gu bheil mi a ’creidsinn gu bheil e cus ro-bhreithneachadh. Nuair a bha mi ag obair san RA 6 bliadhna air ais bha e coltach gu robh teannachadh ga dhearbhadh gu tric agus b ’e an adhbhar a chaidh a thoirt seachad am fuaim mar a bha iad a’ briseadh an pleura leis na geugan. Leis gu robh cuideam adhartach air an fhionnarachadh aig an àm aig an àm sin feumaidh gu robh am fuaim air a bhith a ’brùchdadh a-mach às an àite pleural oir bha an cuideam intrathoracic aca dearbhach air feadh a’ chearcall analach ceart?
Cuimhnich ciamar nach urrainn dhuinn a bhith an urra ri na fuaimean a tha an sàs ann an sgrùdadh clionaigeach san àrainneachd ro-ospadal oir tha iad ro neo-earbsach? Uill chaidh innse dhomh gun robh am fear seo an-còmhnaidh ceart. Tha ‘an-còmhnaidh’ na fhacal mòr ann an leigheas
Tha mi cuideachd mothachail air co-dhiù aon chùis far an robh intubation aig euslainteach le aon leòn gunnaichean epigastric bho armachd astar ìosal agus an uairsin thoracostomies meur dà-thaobhach. B ’e am beachd aig an àm gun robh an dotair ro-ospadal, a chaidh a-steach gu h-iomlan le deagh rùn, ag ràdh gun do lorg iad pneumothorax air aon taobh agus teannachadh air an taobh eile aig àm nan thoracostomies.
Ach air ìomhaighean agus obair-lannsa chaidh am pròiseact a-steach dìreach air ais don pancreas agus gun àite faisg air hemithorax no an diaphragm. Gu dearbh b ’e na h-aon leòntan a chaidh aithneachadh do phàirt sam bith den bhroilleach na leòintean thoracostomy fhèin. A-rithist euslainteach intubated agus mar sin feumaidh gu bheil an cuideam intrathoracic air a bhith deimhinneach ceart? Nam biodh an sgamhan a ’faireachdainn sìos an uairsin dh’ fheumadh e a bhith na pneumothorax? Agus ma bha fuaim ann a bhith a ’briseadh pleura feumaidh gur e teannachadh a bh’ ann?
Gu soilleir anns an dàrna cùis bha na soidhnichean meallta agus mar sin dè a tha a ’tachairt an seo? Nach cuir sinn an dàrna taobh airson diog na dùbhlain a tha aig a ’chiad bhreithneachadh de pneumothorax agus cuir fòcas air an fhaireachdainn leis a’ mheur agus an fhuaim gu na cluasan. Am faodadh e bhith gu bheil cuid den fhianais a thug sinn oirnn a chreidsinn ag innse dhuinn gu bheil sinn a ’dèiligeadh ri pneumothorax comasach air luchd-clionaigeach eòlach, le deagh thrèanadh a mhealladh?
A ’dàibheadh a-steach
Is dòcha gu bheil mi air beagan a bharrachd drèanaichean broilleach a dhèanamh na a ’mhòr-chuid. Gu ìre tha sin mar thoradh air còrr is 20 bliadhna anns an àite ro-ospadal ach is dòcha gun do rinn mi eadhon barrachd nuair a bha mi nam neach-clàraidh 25 bliadhna air ais. Chuir mi seachad 6 mìosan ag obair airson càraid de dhotairean analach agus chuir mi mòran dhrèanaichean (sa mhòr-chuid airson tachartasan malignant) ann an euslaintich nach robh gu cinnteach aig an robh pneumothorax mus do thòisich mi. Bha e cumanta fuaim a chluinntinn oir chaidh am pleura a bhriseadh nuair a bha an èadhar a ’reubadh a-steach. Ach gu dearbh bha seo ann an euslaintich a bha a’ fionnarachadh leotha fhèin agus a bheil sin eadar-dhealaichte ceart?
Gu follaiseach feumaidh sinn a dhol air ais chun fhiseòlas gus faicinn dè a tha a ’stiùireadh gluasad èadhair a-steach no a-mach às an toll a rinn sinn gus faighinn a-mach a bheil am fuaim a tha sinn a’ cluinntinn a ’dol a-steach, no èadhar a’ dol a-mach.
Air ais gu bunaitean
Is e cuideam transpulmonary an caisead cuideam a bhios a ’stiùireadh fionnarachadh àbhaisteach. Is e an eadar-dhealachadh eadar an cuideam alveolar agus a ' cuideam intrapleural Anns a’ sgamhan.
Ptp = P.ailbh - P.ip. Far a bheil P.tp tha cuideam transpulmonary, P.ailbh tha cuideam alveolar, agus P.ip tha cuideam intrapleural.
(Ma tha thu ag iarraidh beagan a bharrachd air seo tha beagan cuideam cuideam transpulmonary aig an Life in the Fast Lane an seo.)
Cuideachd tha e a ’tionndadh a-mach gum faigh thu ro-shealladh google de leabhar-teacsa clasaigeach John West air eòlas-inntinn analach. Gabh mionaid airson a dhol agus tlachd a ghabhail Figear 4-9 air duilleag 59.
Chì thu bho phannal B (bha mi a ’ciallachadh e, falbh agus coimhead) gu bheil cuideam intrapleural ag atharrachadh eadar timcheall air -5 agus -8 cmH2O aig ìre meadhan na sgamhain rè faochadh àbhaisteach. Tha e an-còmhnaidh àicheil agus tha sin mar thoradh air ath-bhualadh elastic den sgamhan a tha mu choinneamh balla a ’bhroilleach. Chan eil e cho àicheil aig na roinnean eisimeileach den sgamhan (a ’lughdachadh meud alveolar) agus nas àicheil aig an apex (a’ meudachadh meud alveolar).
Nach cuir sinn adhair ris
Ann an suidheachadh pneumothorax beag tha an èadhar anns an àite pleural a ’dèanamh an cuideam intrapleural nas lugha àicheil agus mar sin tha an eadar-dhealachadh cuideam dràibhidh airson fionnarachadh air a lughdachadh. Ma tha an pneumothorax gu tur fosgailte don èadhar mar le leòn thoracostomy fosgailte tha an cuideam intrapleural co-ionann ri cuideam àile, tha ath-bhualadh elastagach na sgamhain ag adhbhrachadh tuiteam gu tur agus tha e do-dhèanta fionnarachadh le leudachadh broilleach - feumar cuideam adhair adhartach a chuir an sàs.
Chan e suidheachadh an pneumothorax a tha gu sònraichte a ’toirt dragh dhomh. Ma tha iad hypoxic no hypotensive agus gu bheil pneumothorax aig an euslainteach bu chòir a ’bhroilleach a dhì-dhùmhlachadh - neo-brainer iomlan. Is e a ’cheist carson a tha luchd-clionaigeach math a’ faighinn cuidhteas cisteachan àbhaisteach agus a ’smaoineachadh gu robh pneumothorax ann no eadhon teannachadh nuair nach robh? A bheil an eòlas-inntinn gar stiùireadh an sin?
Euslainteach a h-Aon
An toiseach, beachdaichidh sinn air an euslainteach neo-inntinneach le faochadh àbhaisteach agus gun pneumothorax. Is e seo an suidheachadh leis na h-euslaintich le gluasadan malignant a bha mi a ’cur drèanaichean o chionn bhliadhnaichean. An seo chan eil an cuideam alveolar a-riamh nas motha na cmH2O no dhà deimhinneach no àicheil. Is e an cuideam intrapleural ge-tà gu -5 gu -8 cmH2O. Mar sin chan eil e gu diofar dè an ìre de fhaochadh a bhriseas tu am pleura, tha an caisead cuideam eadar an àite pleural agus an àile àicheil agus bidh adhair a ’reubadh a-steach.
Tha an caisead nas motha na bhrosnachadh nuair a tha cuideam alveolar àicheil (agus mar sin tha an cuideam iomlan timcheall air -8 cmH2O) agus nas lugha àicheil nuair a dh ’fhalbh e nuair a tha e nas coltaiche ri -5 cmH2O. Tha e an-còmhnaidh àicheil. Chan eil e gu diofar dè am pàirt den chearcall analach a bhriseas tu am pleura, bidh èadhar a ’dol a-steach don àite pleural agus bidh ath-bhualadh elastic na sgamhain ga dhràibheadh. Ma chluinneas tu fuaim mar a rinn mi gu tric, tha e èadhar a ’reubadh a-steach, leòn clasaigeach a’ bhroilleach. An iatrogenic.
Euslainteach a Dhà
Chan eil mi a ’smaoineachadh gum biodh duilgheadas aig duine sam bith le rudan gu ruige seo. Mar sin, gluaisidh sinn air adhart chun euslainteach intubated aig nach eil pneumothorax. Tha mi a ’dol a ghabhail ris an seo nach eil mòran an aghaidh slighe-adhair anns an euslainteach trauma againn (is e sin ri ràdh nach eil galar sgamhain cnap-starra bunasach orra, anaphylaxis ris na drogaichean inntrigidh a thug thu seachad no clot nan suidhe ann am bronchus mòr / ETT) leis gu bheil e a ’dèanamh an deasbad beagan nas fhasa a bhith a’ gabhail ris gu bheil an aghaidh glè bheag (futile a rèir nan Dàileacs) agus gu bheil an cuideam a tha thu a ’faicinn air do shlat-tomhais fionnarachaidh gu ìre mhòr air a ghluasad gu dìreach gu na alveoli.
A ’coimhead air ar co-aontar cuideam transpulmonary, mura h-eil cuideam an t-slighe-adhair agus mar sin cuideam alveolar nas àirde na timcheall air 5 cmH2O an uairsin tha an caisead aig an àm a dh ’fhosglas tu am pleura a’ ciallachadh gu bheil èadhar a ’dol -steach an cavity pleural. (Ma tha iad gu mòr an aghaidh slighe-adhair, dh ’fhaodadh seo tachairt le cuideaman slighe-adhair mòran nas àirde).
Dìreach faigh sùil sgiobalta den chlàr cuideam ùine seo de inneal-adhair rothaireachd àbhaisteach gun PEEP (agus bheir baga fèin-fhillteach lorg coltach ach nas caochlaideach). Agus a dh’aona ghnothach chan eil PEEP agam sa chairt seo. Chan eil e coltach gur e PEEP a ’chiad rud a ruigeas sinn anns an euslainteach trauma hypotensive a tha sinn dìreach air a thoirt a-steach far a bheil dragh oirnn mu chomas pneumothorax.
Le sgamhanan àbhaisteach is dòcha gu bheil an cuideam as àirde an seo timcheall air 20 cmH2O. Dè a ’chuibhreann den chearcall analach iomlan a tha cuideam an t-slighe-adhair (agus mar sin an cuideam alveolar anns an euslaintich againn le neart slighe-adhair ìosal) dualtach a bhith fo 5 cmH2O? Ma tha co-mheas 1: 2 I: E aig an neach-èadhair ro-ospadail agad mar a bhios a ’mhòr-chuid a’ dèanamh, is e am freagairt a ’mhòr-chuid dheth.
Ann am faclan eile mura h-eil PEEP agad co-dhiù 5 cmH2O eadhon anns an euslainteach intubated agad tha an cuideam transpulmonary àicheil airson leth math den chearcall analach. Rè co-dhiù leth den chearcall analach, ma chluinneas tu fuaim mar a bhriseas tu am pleura tha thu a ’cluinntinn èadhar a’ reubadh ANNS.
Is e ath-bhualadh elastic na sgamhain an adhbhar gu bheil thu a ’faireachdainn gu bheil an sgamhan air tuiteam nuair a tharraing thu na geugan a-mach agus gun cuir thu do mheur a-steach mura h-eil beagan PEEP agad ann an cluich.
A-nis chan eil mi ag ràdh nach robh àm ann a-riamh nuair nach robh an èadhar a ’reubadh a-steach. Chan eil mi a’ smaoineachadh mòran den fhacal “an-còmhnaidh” ann an cungaidh-leigheis, cuimhnich? Tha mi dìreach a ’moladh gum biodh na tha fios againn mu fhiseòlas ag argamaid gu bheil co-dhiù cuibhreann cruaidh den ùine far a bheil an caisead cuideam transpulmonary sin àicheil nuair a bhriseas tu am pleura, a tha a’ ciallachadh gum bi coltas ann gum bi cuibhreann math de chùisean ann cha bhith na soidhnichean clionaigeach “àraidh” sin cho earbsach.
Airson taisbeanadh de seo le màthair a h-uile thoracotomies fosgailte (ann an cadaver) thoir sùil am bhidio seo.
Tha an cadaver air a thoirt a-steach, chaidh leòn lobhadh pleural “fialaidh” a chruthachadh, agus air gach ceann-latha bidh an sgamhan a ’tuiteam sìos mura tèid PEEP a chuir an sàs. Agus thoir fa-near gu bheil an tuiteam crìochnaichte air gach ceann-latha.
Cho fad ‘s a tha an thoracostomy mòr gu leòr airson conaltradh gu saor leis an èadhar (agus ma tha thu an urra ris an dòigh“ mheur ”fhosgailte seach a bhith a’ cur drèanadh a-steach feumaidh e a bhith mòr no dh ’fhaodadh iad ath-theannachadh), nuair a chuireas tu do chuid thèid a ’mheur a-steach nuair a thig e gu crìch thèid an sgamhan a leagail mura h-eil tomhas reusanta de rudan splinting PEEP fosgailte gu math drùidhteach.
Thèid a leagail co-dhiù a bha e mar-thà mus do rinn thu an leòn no co-dhiù a thachair e mar a sgaoil thu na geugan agus a rinn thu an toll conaltraidh. Tha an ùine eadar a bhith a ’dèanamh an toll agus a bhith a’ faighinn an mothachadh sin de sgamhanan suas no sgamhanan sìos leis a ’mheur gu leòr ùine airson an sgamhan tuiteam sìos. Tha e coltach nach eil an soidhne clionaigeach sònraichte seo ag innse dad dhut mu staid a ’chluiche mus deach an leòn a dhèanamh.
Mar sin faodaidh fuaimean a bhith meallta agus tha a bhith a ’faireachdainn sgamhan a thuit dìreach a’ ciallachadh gun deach an sgamhan ath-mhilleadh mar a chaidh am pleura fhosgladh. An urrainn dhut eadhon gealltainn dè an ìre den chearcall analach anns an robh an t-euslainteach nuair a rinn thu an toll sin? Mura biodh co-dhiù 5 cmH agad2O (agus is dòcha barrachd) PEEP aig an àm a bhris thu am pleura chan eil gin de na soidhnichean sin gu riatanach a ’ciallachadh dad.
A-nis, dè?
A-rithist, chan eil mi dha-rìribh ag ràdh rudan mar “an-còmhnaidh” no “a-riamh”. Is e na tha mi a ’moladh gum faodadh tòrr a bharrachd liath a bhith timcheall air na soidhnichean clionaigeach sin na dh’ fhaodadh a bhith coltach an toiseach.
Mar sin ciamar a tha fios agad an robh pneumothorax aca? Dhòmhsa tha sin cha mhòr an-còmhnaidh le ultrasound a-nis. Chan eil fios agam ciamar a rinn mi rian air 15 de na 20+ bliadhna sin de chùram ro-ospadal às aonais aon. Uaireannan gu dearbh tha an scan co-aontach agus feumaidh tu gairm a dhèanamh stèidhichte air na soidhnichean a chì thu agus suidheachadh an euslaintich ach tha mi a ’faicinn nach eil seo glè thric le probe sreathach àrd tricead.
Agus mar a tha e airson teannachadh is e an comharra-eòlas eòlas-eòlas anabarrach, gu sònraichte bruthadh-fala. Ma tha decompressing a ’bhroilleach a’ rèiteachadh an eòlas-inntinn bha teannachadh orra. Mura dèan e sin bha pneumothorax sìmplidh aca - no gin idir. Leis gur dòcha gu robh am fuaim a chuala tu nuair a bha thu a ’briseadh an pleura air a bhith a’ dol a-steach don togalach no a ’fàgail, cha bhith cluinntinn fuaim gad chuideachadh an dàrna cuid. An robh Elvis a-riamh san togalach idir?
Notaichean:
Bha an Dr Blair Munford sgoinneil agam a ’dèanamh lèirmheas air tiùrr de fhiseòlas an seo gus dèanamh cinnteach gu robh e a’ maidseadh.
Às deidh an ceangal sin ris a ’phàirt LITFL air cuideam transpulmonary a-rithist? An uairsin thèid gu deas an seo.
Agus tha sàr-obair John West (uill co-dhiù an duilleag air a bheil iomradh) an seo.
Chaidh an ìomhaigh sin de Nahni leis na cluasan mòra a phostadh chun an Creative Commons pàirt de flickr le Allan Henderson agus chan eil e air atharrachadh an seo.
O, agus air eagal ‘s nach robh thu eòlach air an fhìor iongantach John West, rinn balach Adelaide math an t-sreath òraidean slàn aige dhut airson a dhol a choimhead. Oir nuair a tha thu sna 80an tha e glè choltach gum bi thu a ’cur ri foghlam meidigeach mar sin cuideachd, ceart?
Leugh cuideachd:
Dè a th ’ann an Tachypnoea thar-ghluasadach de shionndrom sgamhain fliuch ùr-bhreith, no ùr-bhreith?