ट्रॉमा प्रेरित कोगुलोपैथी। निश्चित अनुपात या लक्ष्य निर्देशित थेरेपी?
ट्रामा प्रेरित कोगुलोपैथी (TIC) अब बुरी तरह से घायल रोगियों में मृत्यु दर के प्रमुख योगदानकर्ताओं में से एक के रूप में मान्यता प्राप्त है।
इसके पैथोफिजियोलॉजिकल रास्तों पर बहस की जाती है और अभी भी अच्छी तरह से ज्ञात नहीं है लेकिन स्पष्ट प्रतीत होता है, और व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है, कि प्रोफाइबिनोलिटिक राज्य, आघात में शामिल कई और विभिन्न कारकों से उत्पन्न होता है, एक तीव्र होता है फाइब्रिनोजेन खपत। थ्रोम्बिन और जमावट कारक, वास्तव में, खराब आघात के रोगियों में भी संरक्षित और अच्छी तरह से काम कर रहे हैं।
कम से कम शुरुआती चरण में फाइब्रिनोजेन की कमी, कोगुलोपैथी का असली कारण है और इसे जल्दी से पहचानना और दर्दनाक रोगियों के एक बड़े हिस्से में मौजूद परिवर्तित कोगुलेशन संपत्ति को वापस करने के लिए इलाज किया जाना चाहिए।
TIC: क्या उपचार हैं?
व्यापक रूप से बिगड़ने वाले फाइब्रिनोजेन का प्रतिस्थापन तीव्र टीआईसी के साथ रोगियों में पसंद की चिकित्सा है। इस लक्ष्य को प्राप्त करने के दो तरीके हाल ही में व्यवहार्य दिखाए गए हैं, और विभिन्न दृष्टिकोणों से, प्रभावी हैं।
पहला है एक निश्चित अनुपात के साथ पीआरबीसी, एफएफपी और पीएलटी के साथ फाइब्रिनोजेन प्रतिस्थापन (1: 1: 1 या 1: 1: 2)।
दूसरा एक है लक्ष्य निर्देशित थेरेपी (जीडीटी) फाइब्रिनोजेन एकाग्रता के साथ थक्के के थ्रोम्बोलास्टोग्राफी प्रोफाइल के आधार पर प्रशासित, फाइब्रिनोजेन प्रशासन को मार्गदर्शन करने और क्लॉट गठन की प्रोफाइल की निगरानी करने के लिए लक्षित किया गया।
TIC: इस प्रकार की दर्दनाक आपात स्थितियों के दौरान क्या चुनौती है?
पूर्व अस्पताल और अस्पताल के मैदान में दर्दनाक आपात स्थिति का सामना करने वाले चिकित्सकों के लिए नैदानिक चुनौती है जल्दी टीआईसी पहचानते हैं कम अशुद्धता स्कोर वाले रोगियों और अच्छी तरह से संरक्षित शारीरिक मापदंडों में। कोगुलेटिव सिस्टम बदलाव की शुरुआती मान्यता को एक बेहतर परिणाम के लिए एकत्रित होने और उम्मीद है कि उम्मीदवारों का प्रारंभिक समर्थन होता है।
इस पर कोई स्पष्ट साक्ष्य और सर्वसम्मति नहीं है हेमेटोलॉजिक या क्लिनिकल संकेतक तीव्र कोगुलोपैथी जोखिम स्तरीकरण के रूप में उपयोग करने के लिए आघात रोगियों में।
TIC: इटली में सर्वसम्मति सम्मेलन
फरवरी 2015 में, बोलोग्ना में, आघात के कुछ प्रमुख इतालवी विशेषज्ञों ने इस विषय पर एक आम सहमति सम्मेलन में जीवन दिया। सम्मेलन का परिणाम टीआईसी की मान्यता और उपचार के आधार पर सिद्धांत के प्रमुख प्रत्यारोपण पर एक प्रारंभिक, लेकिन कम से कम महत्वपूर्ण नहीं है।
इस प्रत्यारोपण का पहला कदम मरीजों के इलाज के लिए और जब उपचार व्यर्थ है, तो निर्णय है। अगर उपचार व्यर्थ नहीं है दूसरे चरण को हेमेटोलॉजिकल मूल्यों और नैदानिक मानकों के आधार पर पहचानना है, रोगियों को कोगुलोपैथी के जोखिम पर। कुछ मूल्यों को जोखिम के स्तरीकरण के लिए उपयुक्त के रूप में पहचाना गया था, लेकिन प्रतिभागियों में आम सहमति नहीं थी जिस पर उपयोग करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण और व्यापक कट ऑफ स्तर है।
TIC को पहचानने के लिए BE, HB, SBP, लैक्टेट स्तर सबसे वांछित संकेतक थे। अगला कदम, कोगुलोपैथी के जोखिम को पहचानने के बाद कोगुल्यूलेशन को बनाए रखने का विकल्प है। विशेषज्ञों ने इस कथन पर आम सहमति हासिल की, लेकिन ऐसा करने का सबसे अच्छा तरीका नहीं था: लक्ष्य निर्देशित थेरेपी (थ्रोम्बोलास्टोग्राफी और लक्षित फाइब्रिनोजेन प्रतिस्थापन) या पीआरबीसी एफएफपी पीएलटी के साथ फिक्स अनुपात पूरक।
यहां तक सर्वसम्मति तक।
TIC: क्या परे है
जिएसेपे नारदी, अज़ेन्डा ओस्पीडेलिया एस कैमिलो फोर्लालिनी के सदमे और आघात केंद्र में रोम में काम कर रहे एक तीव्रतावादी और आघात में प्रमुख विशेषज्ञों में से एक के रूप में व्यापक रूप से मान्यता प्राप्त, इस बयान से आगे जाने की कोशिश की, भविष्य की जांच के लिए एक स्पष्ट मार्ग तैयार करने और उम्मीद है कि नई आम सहमति।
स्थिर डेटा के व्यक्तिपरक मूल्य को रेखांकित करते हुए, उन्होंने आघात में प्रारंभिक कोगुलोपैथी के सबसे महत्वपूर्ण संकेतकों में से प्रत्येक के लिए एक संभावित कट ऑफ मूल्य की पहचान की।
उन्होंने संकेत दिया:
- BE -6
- एसबीपी ↓ 100 mmHg
- एचबी / 10 मिलीग्राम / डीएल
- लैक्टेट act 5 मिमीोल / एल
ने कहा कि केवल इन मानों में से एक फाइब्रिनोजेन की कमी का अनुमान है (सामान्य प्लाज्मा फाइब्रिनोजेन स्तर 200 से 450 मिलीग्राम / डीएल तक है, और वर्तमान दिशानिर्देश 150 m g / dl से ऊपर प्लाज्मा फाइब्रिनोजेन स्तर को बनाए रखने की सलाह देते हैं) और उन मूल्यों के आधार पर उन्होंने अनुमान लगाया कि एक अच्छे सन्निकटन के साथ, चिकित्सक आघात-प्रेरित कोगुलोपैथी के जोखिम की पहचान कर सकते हैं।
नारदी ने साहित्य में मौजूद कुछ अच्छे लेखों पर अपनी धारणा आधारित थी, लेकिन उन्होंने विशेष रूप से एक का उल्लेख किया:
हीमोग्लोबिन, बेस अतिरिक्त और चोट की गंभीरता स्कोर के आधार पर प्लाज्मा फाइब्रिनोजेन के स्तर का आकलन आपातकालीन कक्ष दाखिला। [1]
यह ईआर प्रवेश पर प्रलेखित प्लाज्मा फाइब्रिनोजेन विश्लेषण के साथ प्रमुख आघात के रोगियों (आईएसएस with16) का पूर्वव्यापी अध्ययन है। प्लाज्मा फाइब्रिनोजेन को एचबी, बीई और आईएसएस के साथ अकेले और संयोजन में सहसंबद्ध किया गया था।
अध्ययन, पूर्वदर्शी होने के नाते, अगर रिग्रेशन विश्लेषण आयोजित किया गया था, भले ही पूर्वाग्रह को परेशान करने का खतरा हो।
लेखकों ने निष्कर्ष निकाला: “ईआर प्रवेश पर, प्रमुख आघात के रोगियों के एफआईबी तेजी से प्राप्य, नियमित प्रयोगशाला मापदंडों जैसे एचबी और बीई के साथ एक मजबूत संबंध दर्शाता है। ये दो पैरामीटर अधिग्रहित हाइपोफिब्रिनोजेनिया के जोखिम वाले प्रमुख आघात के रोगियों की पहचान करने के लिए एक व्यावहारिक और तेजी से उपकरण प्रदान कर सकते हैं। आईएसएस की प्रारंभिक गणना इन रोगियों में एफआईबी की भविष्यवाणी करने की क्षमता को और बढ़ा सकती है। हम प्रस्ताव देते हैं कि बेड के परीक्षण के आधार पर आघात देखभाल के प्रारंभिक चरण के दौरान एफआईबी का अनुमान लगाया जा सकता है। ”
नारदी, ओस्वाल्डो चियारा, जियोवन्नी गोर्डिनी और आघात के अन्य प्रसिद्ध विशेषज्ञों के साथ मिलकर, का हिस्सा है आघात अद्यतन नेटवर्क (ट्यून) और अर्ली कोगुलोपैथी सपोर्ट (ईसीएस) प्रोटोकॉल का विस्तार किया:
"प्रोटोकॉल का लक्ष्य है रोगियों में प्लाज्मा के उपयोग से बचें जिन्हें पीआरबीसी की सीमित संख्या की आवश्यकता होगी, प्लाज्मा से संबंधित जटिलताओं को कम करें, और बड़े पैमाने पर संक्रमण की आवश्यकता वाले मरीजों में जमाव समर्थन में सुधार करें फाइब्रिनोजेन रक्त एकाग्रता की प्रारंभिक बहाली के माध्यम से। ईसीएस प्रोटोकॉल को जमावट की देखभाल की निगरानी के बिंदु के रूप में विकसित किया गया है, लेकिन यह भी लागू किया जा सकता है कि अगर विस्कोलेस्टिक निगरानी उपलब्ध नहीं है। ECS को आर्थिक प्रभाव और नैदानिक परिणामों की सख्त निगरानी के साथ TUN ट्रॉमा केंद्रों द्वारा अपनाया जाएगा ”(Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al। आघात-प्रेरित कोगुलोपैथी (टीआईसी) की रोकथाम और उपचार। इतालवी आघात अद्यतन अनुसंधान समूह से एक इच्छित प्रोटोकॉल) [एक्सएनयूएमएक्स]
ईसीएस के बुनियादी सिद्धांतों को सारांशित किया जा सकता है:
- सभी रक्तस्राव रोगी (or रक्तस्राव जोखिम) प्राप्त करना चाहिए शीघ्र विरोधी-fibrinolytic चिकित्सा (पहले 3 के भीतर चोट के घंटे)
- तीव्रता hypoperfusion का और का खतरा coagulopathy के साथ सहसंबंधी के स्तर दुग्धीय और बीई और pH और मूल्यों के साथ of PA और Hb.
- रक्तस्राव के मामले में फाइब्रिनोजेन कोग्यूलेशन प्रक्रिया में सबसे महत्वपूर्ण कारक है और इसे जल्दी से बदला जाना चाहिए
- शेष जमावट कारक केवल बाद में काफी कम हो जाते हैं, और केवल बड़े पैमाने पर रक्तचाप के जवाब में
- बड़े पैमाने पर रक्तचाप के बाद प्लेटलेट्स में काफी कमी आई है लेकिन उनकी कार्यक्षमता हाइपोथर्मिया द्वारा काफी सीमित हो सकती है
- हाइपोथर्मिया का नियंत्रण और सुधार आवश्यक है
- रक्तस्राव वाले रोगियों में क्रिस्टल क्लोइड का उपयोग करके तरल चुनौती दी जा सकती है, जिन्हें 6 घंटे के भीतर बड़े पैमाने पर संक्रमण (PR24 पीआरबीसी) की आवश्यकता नहीं होती है
- उन रोगियों को प्लाज्मा और पीटीएल का संक्रमण जिनके पास बड़े पैमाने पर रक्तस्राव नहीं है, से बचा जाना चाहिए
- के मामले में बड़े पैमाने पर खून बह रहा है, यह 1: 2 या 1: 1 के अनुपात में प्लाज्मा / पीआरबीसी के संबंध में प्लाज्मा को आधान के लिए वांछनीय है।
- यह प्रवेश के तुरंत बाद प्लेटलेट के संक्रमण को शुरू करने के लिए आवश्यक नहीं है रोगी (एंटी-एग्रीगेशन थेरेपी के मामलों को छोड़कर)
- जमावट की निगरानी की गारंटी दी जानी चाहिए विस्कोलेस्टिक विधियों द्वारा (ROTEM / TEG); इन उपकरणों की अनुपस्थिति में फाइब्रिनोजेन और प्लेटलेट्स पर जमावट पैरामीटर (INR, PTT) की निगरानी करीबी अंतराल पर की जानी चाहिए।
लेकिन उन मान्यताओं को व्यावहारिक नैदानिक दुनिया से कैसे संबंधित किया जा सकता है?
टीआईसी को पहचानने के लिए पैरामीटर और कट ऑफ मानों की पहचान एक महान हो सकती है सही रोगियों की पसंद पर आगे बढ़ें, जिनमें प्रारंभिक हेमीस्टैटिक पुनर्वसन शुरू हो, बहुमूल्य नैदानिक संसाधनों को बर्बाद करने की संभावना से अनियंत्रित साइड इफेक्ट्स के संपर्क में आने वाले जोखिम से बचने के लिए।
RSI प्लास्मेटिक फाइब्रिनोजेन के लक्ष्य स्तर की उपलब्धि (फिक्स अनुपात में फ्रेश फ्रोजन प्लाज़्मा के साथ या लक्ष्य-निर्देशित फ़िब्रिनोजेन के प्रशासन के साथ) आघात के रोगियों के इलाज के लिए अगला स्तर हो सकता है।
के सन्दर्भ में उपचार, क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन और जमावट का प्रारंभिक समर्थन आघात रोगियों के इलाज के दौरान हमारे नैदानिक gestalt गाइड करना चाहिए।
- तरल प्रशासन को प्रतिबंधित करें लक्षित सिस्टोलिक बीपी प्राप्त करने के लिए
- रक्त उत्पाद दें (पीआरबीसी, एफएफपी, फाइब्रिनोजेन ध्यान, पीएलटी ...) एएसएपी पोस्ट-आघात कोगुलोपैथी के विपरीत
- या तो रोगियों को भेजें खून बहने के इलाज के कारणों को ठीक करने के लिए
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सन्दर्भ:
- तीव्र दर्दनाक कोगुलोपैथी करीम ब्रोही, बीएससी, एफआरसीएस, एफआरसीए, जसमिन सिंह, एमबी, बीएस, बीएससी, मिशा हेरॉन, एमआरसीपी, एफएफएईएम, और टिमोथी कोट्स, एमडी, एफआरसीएस, एफएफईईएम
- ट्रामा की कोगुलोपैथी तंत्र की समीक्षा जॉन आर हेस, एमडी, एमपीएच, एफएसीपी, एफएएएएएस, करीम ब्रोही, एमडी, रिचर्ड पी। डटन, एमडी, एमबीए, कार्ल जे। होसर, एमडी, एफएसीएस, एफसीसीएम, जॉन बी होलकोब, एमडी, एफएसीएस, योरम क्लुगर, एमडी, केविन मैकवे-जोन्स, एमडी, एफआरसीपी, एफआरसीएस, एफसीईएम, माइकल जे। पार, एमबी, बीएस, एफआरसीपी, एफआरसीए, फांजा, एफजेएफआईसीएम, सैंड्रो बी रिज़ोली, एमडी, पीएचडी, एफआरसीएससी, टेत्सुओ युकीओका, एमडी, डेविड बी होट, एमडी, एफएसीएस, और बर्टल बौइलॉन, एमडी
- आघात से प्रेरित कोगुलोपैथी में फाइब्रिनोजेन की भूमिका डी। फ्राइज़, डब्ल्यूजेड मार्टिनी
- अस्पताल प्रवेश में प्रारंभिक कोगुलोपैथी गंभीर आघात रोगियों में प्रारंभिक या देरी वाली फाइब्रिनोजेन घाटे की भविष्यवाणी करता है डैरेस, पॉलिन एमडी; विलायत, मैक्सिम फार्मा; मंज़ानेरा, जोनाथन एमडी; लैट्री, पास्कल एमडी; श्वाइड, जीन-फ्रैंकोइस एमडी, पीएचडी; कैपेडिविला, जेवियर एमडी, पीएचडी; Charbit, जोनाथन एमडी
- तीव्र पोस्ट-आघात संबंधी कोगुलोपैथी की आवृत्ति, जोखिम स्तरीकरण और चिकित्सीय प्रबंधन एम मैजेले
[2] आघात प्रेरित कोगुलोपैथी (टीआईसी) की रोकथाम और उपचार। इतालवी आघात अद्यतन अनुसंधान समूह से एक इच्छित प्रोटोकॉल Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegratgriniini