Զանգվածային արյունահոսության դեպքում արյունահոսության և անոթային անոթների հասանելիության ժամանակին կառավարումը կարող է տարբերություն առաջացնել հիվանդի կյանքի և մահվան միջև: Այս հոդվածում մենք զեկուցելու ենք իտալական դեպքերի ուսումնասիրություն `տուրիեթի և ներերակային մուտքի օգտագործման վերաբերյալ:

Տրիեստի (Իտալիա) 118 շտապ օգնության համակարգը որոշում կայացրեց EZ-IO® ներերկրյա մուտքի սարքը հատկացնել շրջանի ALS շտապօգնության բոլոր ծառայություններին: Նպատակը վերազինելն է շտապօգնության մեքենաներ ծանր արյունահոսության դեպքում և վերապատրաստել նախահիվանդանոցային պայմաններում աշխատող բժիշկներին՝ զանգվածային հանգույցային և վերջույթների արյունազեղումների կառավարման համար։ Նրանք միացան «Կանգնեցրու արյունահոսությունը» արշավին, որը խրախուսվում էր վիրաբույժների ամերիկյան քոլեջի կողմից և ներմուծվում Իտալիա Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma-ի կողմից (Արտակարգ վիրաբուժության և վնասվածքաբանության իտալական միություն): Ա-ի օգտագործումը tourniquet և ներոսկրային մուտքը կարող է նշանակել կարևոր փոփոխություն նման բարդ արյունահոսության բուժման գործում:

Հեղինակներ ՝ Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Արտակարգ դեպարտամենտ (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Ներթափանցելի մուտք. Tourniquet և զանգվածային արյունահոսություն

Ամեն տարի վնասվածքները պատասխանատու են ամբողջ աշխարհում մահացության զգալի տոկոսի համար: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը գնահատել է, որ 2012 թ.-ին 5.1 միլիոն մարդ մահացավ տրավմատիկ իրադարձությունների պատճառով, ինչը նման է աշխարհում մահվան դեպքերի 9.2% -ին (մահացության մակարդակը հաստատվել է 83 դեպքի դեպքում `100,000 բնակչի հաշվով): Մահացության 50% -ը 15-ից 44 տարեկան էր, իսկ տղամարդկանց մահացության մակարդակը երկու անգամ գերազանցում է կանանց (1):

Իտալիայում տրավմայի դեպքերը պատասխանատու են տարեկան տարեկան մահվան 5% -ի համար: Դա համապատասխանում է մահվան մոտ 2-ի, որոնցից.

• ճանապարհատրանսպորտային պատահարներ. 7,000 մահ
• ներքին վթարներ. 4,000 մահ
• դժբախտ պատահարներ աշխատանքի ժամանակ. 1,300 մահ
• հանցանք կատարելու գործողություններ / կամ ինքնավնասում. 5,000 մահ

Շատերը հիվանդանում են ավելի քան 1 միլիոն հիվանդանոց ընդունվելու պատճառով, ինչը հավասար է տարեկան տարեկան ընդհանուր ընդունելության մոտ 10% -ին (3):

Արյունաբանական ցնցումը կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասվածքներից հետո մահվան երկրորդ գլխավոր պատճառն է ՝ անկախ մեխանիզմից տրավման: Արյունազեղումը պատասխանատու է վնասվածքներից մահացության 30-40% -ով, իսկ 33-56% -ը տեղի է ունենում հիվանդանոցից դուրս (4):

Որպեսզի հնարավորինս արդյունավետ լինի, արյունազեղման բուժումը պետք է հնարավորինս շուտ տրամադրվի վնասի պատճառ դառնալուց հետո: Զանգվածային արյունահոսությունը կարող է արագորեն հանգեցնել այսպես կոչված «մահվան տրավմատիկ եռյակ» կամ «մահացու եռյակ». Հիպոթերմային, կոագուլոպաթիա և նյութափոխանակության acidosis:

Զանգվածային արյունահոսությունը նվազեցնում է թթվածնի տեղափոխումը և կարող է առաջացնել հիպոթերմային առաջացում `կոագուլյացիայի կասկադի հետևանքափոխմամբ: Արյան միջոցով նորմալ փոխադրվող թթվածնի և սննդանյութերի բացակայության դեպքում բջիջները անցնում են անաէրոբ նյութափոխանակության ՝ առաջացնելով կաթնաթթվի, ketone մարմինների և այլ թթվային բաղադրիչների ազատում, որոնք իջեցնում են արյան pH- ն ՝ առաջացնելով նյութափոխանակության թթվայնություն: Թթվայնության բարձրացումը վնասում է օրգանիզմում հյուսվածքները և օրգանները և կարող է նվազեցնել սրտամկանի աշխատանքը `հետագայում վնասելով թթվածնի տեղափոխումը:

 

Tourniquet և intraosseous մուտք. Կյանքի փրկարար զորավարժություններ

Իրաքում և Աֆղանստանում տեղի ունեցած հակամարտություններից մենք տեղեկացանք, որ տրիյունիկտի և հեմոստատիկ վիրակապների անհապաղ օգտագործումը անհրաժեշտ է կյանքի խնայողությունների համար: Պատասխանելու շատ արդյունավետ միջոց, որը խորապես ուսումնասիրված է ԱՄՆ-ի բանակի մարտավարական մարտահրավերների խնամքի հանձնաժողովի (C-TCCC) կողմից: TCCC ուղեցույցների իրականացումը հանգեցրել է ծայրամասային արյունազեղման մահացությունների թվի զգալի կրճատմանը (5):

Զինվորական մակարդակում զարգացած խորը փորձի շնորհիվ, բուժման այս մեթոդները սկսեցին տարածվել նաև քաղաքացիական միջավայրում, նախևառաջ ՝ ահաբեկչական հարձակումների հետևանքով, ինչպիսին է եղել 2013-ին Բոստոնի մարաթոնի ժամանակ (6):

Առաջին ռեսպոնդենտների կողմից, ներառյալ անցորդների կողմից արյունազեղումների վերահսկման համար արագ փրկող գործողությունները կարող են նշանակալի նշանակություն ունենալ կանխարգելիչ մահերի նվազեցման գործում (7): Միացյալ Նահանգներում, այն ռազմավարություններից մեկը, որն արդյունավետ է ապացուցել արյունահեղության զանգվածային մահացության նվազեցմանը, եղել է ինչպես բուժաշխատողների, այնպես էլ առաջին պատասխանողների (կոլեկտիվ) զինելը: հրշեջները) արյունազեղման հսկողության սարքերով և վերապատրաստմամբ (8):

Ընդհանուր և ամենօրյա շտապ բժշկական ծառայություններում, զանգվածային արյունազեղման մեջ օգտագործված սեղմման վիրակապը հաճախ անբավարար է: Այն արդյունավետ է միայն այն դեպքում, երբ իրականացվում է ուղղակի ձեռքով սեղմում, որը միշտ չէ, որ կարող է երաշխավորվել բազմաթիվ վնասվածքների կամ առավելագույն արտակարգ իրավիճակների դեպքում (5):

Ահա թե ինչու շտապ օգնության շատ կազմակերպություններ օգտագործում են գեղասահորդ: Դա ունի միայն մեկ նպատակ ՝ կանխել հեմոռագիկ ցնցումը և վերջույթներից զանգվածային արյունահոսությունը: Գիտականորեն ապացուցված է, որ դրա կիրառումը, անկասկած, կենսապահովիչ է: Հիվանդները, ովքեր ունենում են տրավմատիկ հիպովոլեմիկ ցնցում, ունեն վիճակագրորեն ծանր կանխատեսում ՝ գոյատևման ցածր ցուցանիշներով: Զինվորական դաշտում հավաքված ապացույցները ցույց են տվել, որ տուժածները, որոնց նկատմամբ կիրառվել է թրեյնեթ, նախքան հիպովոլեմիկ ցնցում առաջացնելը, գոյատևման մակարդակը կազմում է 90%, այն համեմատած 20% -ի հետ, երբ տրիյունեթը կիրառվել է ցնցումների առաջին ախտանիշներից հետո (9):

Tourniquet- ի վաղ օգտագործումը նվազեցնում է հիվանդանոցային միջավայրում (հեմոդիլացում, հիպոթերմիա) և հեմոդերիվատիվներով հիվանդանոցային միջավայրում (կոագուլոպաթիաներ) բյուրեղափոխիչներով բյուրեղային նյութերով վոլեմիական վերաինտեգրման անհրաժեշտությունը ՝ խուսափելով հետագա վատթարանալ մահացու եռյակի մեջ ներառված գործոններից (10):

Վիետնամական հակամարտության ժամանակ մահացության 9% -ը պատճառվել է արյունահոսության հետևանքով: Այսօրվա հակամարտություններում այն ​​կրճատվել է մինչև 2% `շնորհիվ տուրիզմի օգտագործման և դրա տարածման տարածման դասընթացների: Զբոսաշրջության ենթարկված զինվորների շրջանում գոյատևման մակարդակը ընդդեմ նրանց, որոնցում այն ​​չի կիրառվել, 87% է ընդդեմ 0% -ի (9): 6 միջազգային ուսումնասիրությունների վերլուծության արդյունքում գրանցվել է ներգրավված վերջույթների 19% -ի անդամահատում:

Այս ամպուտացիաները, հավանաբար, առաջացել են առաջնային վնասվածքների մեծ քանակությունից և չեն նկարագրվում որպես տուրիզմի օգտագործման երկրորդական բարդություններ (11): Երկու խոշոր ռազմական հետազոտություններում պարզվել է, որ բարդությունների արագությունը `տուրիզմի օգտագործման պատճառով, տատանվում էր 0.2% (12) -ից 1.7% (9): Այլ ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ 3-ից 4 ժամ տևողությամբ զբոսաշրջային բարդությունների բացակայություն կա (13.14):

Մենք պետք է 6 ժամ համարենք վերջույթների գոյացման առավելագույն սահմանը (15): «Stop the Bleed» արշավը ԱՄՆ-ում խթանվեց աշխատանքային խմբի կողմից Սպիտակ տան «Ազգային անվտանգության խորհրդի աշխատակազմի» հայրենիքի անվտանգության վարչության կողմից հրավիրված տարբեր գերատեսչությունների միջև, որի նպատակն էր բնակչության շրջանում կայունություն զարգացնել ՝ ավելացնելով իրազեկումը կյանքի համար վտանգավոր արյունահոսությունը դադարեցնելու հիմնական գործողությունների մասին, որոնք առաջացել են ինչպես առօրյա կյանքի պատահական իրադարձություններով, այնպես էլ բնական կամ ահաբեկչական բնույթի աղետալի իրադարձություններով:

Ամերիկյան վիրաբույժների քոլեջի «Վնասվածքների հանձնաժողով» -ը և Հարթֆորդի համաձայնությունը այս քարոզչության հիմնական խթանողներից են: Չկառավարվող արյունահոսությունը համարվում է տրավմայի միջոցով կանխարգելիչ մահվան գլխավոր պատճառը, մինչդեռ ժամանակին միջամտության հիմնաքարը հիմք է հանդիսանում շրջանցողների օգտագործումը, քանի որ առաջին պատասխանողները զանգվածային արյունահոսությունը ղեկավարելու համար մինչև մասնագիտական ​​փրկարարների ժամանումը, այն բանից հետո, երբ պարզել են, որ միջամտությունն արդյունավետ է առաջին 5-ի սահմաններում: -10 րոպե.

118 Trieste համակարգի պրակտիկայով զբաղվող մասնագետները մասնակցեցին «Stop the Bleed» դասընթացին, որը Իտալիա էր ներմուծվել Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma- ի կողմից: Նպատակն է ՝ ստանդարտացնել պահվածքը շրջայցի ճիշտ օգտագործման վերաբերյալ, որը ներկայումս առկա է Գավառի փրկարարական բոլոր մեքենաներում:

 

Tourniquet և intraosseous մուտքի մասին

Նախածննդյան հիվանդանոցում հաճախ անհրաժեշտ է ապահովել անոթային արագ մուտք, բայց դիրքավորումը հաճախ է խնդրահարույց (16,17): Ծայրամասային երակային մուտքը մնում է ստանդարտ, բայց եթե կենսական գործառույթները վնասազերծված են, դրա ստացումը կարող է դժվար լինել կամ այն ​​կարող է շատ երկար տևել:

Շրջակա միջավայրի գործոնները, ինչպիսիք են աղքատ լուսավորությունը, սահմանափակ տարածությունը, դժվար հիվանդը կամ կլինիկական գործոնները, ինչպիսիք են ցնցումային կամ հիպոթերմային հիվանդների ծայրամասային վազոկոնսալիզմը, ներերակային թերապիայի կամ ճարպակալման պատճառով աղքատ երակային ակտիվները կարող են դժվարացնել դժվարացնել ծայրամասային երակային մուտք:

Բարձր դինամիկայով, սրտանոթային կալանքով կամ sepsis- ով տրավմայի զոհերը կարող են պահանջել անոթային անհապաղ մուտք:
Մանկաբուժական հիվանդություններում անոթային հասանելիություն ձեռք բերելը կարող է լինել տեխնիկապես դժվար (18): Հոսպիտալից դուրս առաջին փորձի դեպքում ծայրամասային երակային մուտքի տեղադրման հարցում հաջողության մակարդակը 74% է (19.20) և սրտանոթության դեպքում (50) նվազում է 20% -ից ցածր: Հեմոռագիկ ցնցում ունեցող հիվանդները միջինից պահանջում են 20 րոպե ՝ ծայրամասային երակային մուտք ստանալու համար (21):

Շրջագայություն և ներոսկրային մուտք. ծայրամասային երակային մուտքի վավեր այլընտրանքը ներոսկրային մուտքն է. այն ձեռք է բերվում շատ ավելի արագ, քան ծայրամասային երակային հայտնաբերումը (50±9 վ ընդդեմ 70±30 վրկ) (22): Անհասանելի ծայրամասային երակներով ACR հիվանդների ներհիվանդանոցային պայմաններում ներոսկրային մուտքն ավելի ցածր հաջողության գործակից է ցույց տվել ավելի քիչ ժամանակում, քան CVC տեղադրում (85% ընդդեմ 60%; 2 րոպե ընդդեմ 8 րոպե) (23), ավելին, ընթացակարգը չի պահանջում կրծքավանդակի սեղմումների ընդհատում և, հետևաբար, կարող է բարելավել հիվանդի գոյատևումը (24):

Վերակենդանացման եվրոպական խորհուրդը նաև խորհուրդ է տալիս ներարգանդային մուտքը որպես վավեր այլընտրանք այն դեպքում, երբ մեծահասակ հիվանդի մոտ ծայրամասային երակը չկարողանա հայտնաբերել (25), և որպես մանկական հիվանդի առաջին ընտրություն (26):
2019 թվականի ապրիլի դրությամբ EZ-IO® ներարգանդային մուտքի համակարգը գործարկվեց բոլոր ASUITS 118 առաջատար փրկարարական շտապօգնության շտապ բուժքույրերի բուժքույրերի վերապատրաստումից և գործավարության ընթացակարգերի տարածումից հետո, նախկինում սարքավորված էր միայն ինքնաբուժման համակարգը:

Վերահսկողության տարածումը բոլոր շտապօգնության մեքենաներին հնարավորություն է տալիս արագ երաշխավորել անոթային հասանելիությունը, նվազեցնել բուժման ժամանակահատվածները և հետագայում բարձրացնել քաղաքացիների համար ծառայությունների որակը: Մի քանի ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ EZ-IO®- ը ներհամայնքային մուտքի վերականգնման արդյունավետ համակարգ է. Ընդհանուր հաջողության մակարդակը շատ բարձր է (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), ինչպես նաև հաջողության մակարդակը առաջին փորձից ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) և բնութագրվում է շատ արագ ուսման կորով (29): Ներթափանցիկ մուտքը համարժեք է ծայրամասային երակային մուտքին `դեղագործության և կլինիկական արդյունավետության տեսանկյունից (30), և բարդությունների արագությունը 1% -ից պակաս է (24):

Ներածական մուտքի և տուրիզմի օգտագործման մասին, դեպքի մասին զեկույց

Դեպքի մասին զեկույց.

Ժամը 6.35: 118 Տրեստի համակարգը ակտիվացվեց FVG Շտապ բժշկական շտապ բուժօգնության սենյակի կողմից տանը տրավմատիկ դեղին ծածկագրին պատասխանելու համար:

Ժամը 6.44. շտապօգնությունը ժամանել է դեպք, իսկ անձնակազմին ուղեկցել են հիվանդի հարազատները լոգարանում։ 70-ամյա գեր կին, զուգարանակոնքի վրա նստած և անգիտակից վիճակում (GCS 7 E 1 V2 M 4). Խռմփացնող շունչ, գունատ, դիաֆորիկ, հազիվ նկատելի քնային զարկերակ, մազանոթների լիցքավորման ժամանակը > 4 վայրկյան: հիվանդի ոտքերի մոտ մեծ արյունահոսություն; Ստորին վերջույթներում երևում էին անոթային խոցեր, իսկ աջ սրունքին փաթաթված էր նաև արյան մեջ թաթախված սրբիչ:

Երեկոյան 6.46` կարմիր կոդ: Հայցվել է ինքնաբուժություն, և նրանք ստիպված են եղել հրշեջ բրիգադի օգնություն կանչել ՝ հիվանդին տեղափոխելու հարցում օժանդակելու համար ՝ հաշվի առնելով նրա քաշի վիճակը և մատչելի տարածքը: Երբ սրբիչը հանվել է, հնարավոր անոթային փչումից արյունազեղում է հայտնաբերվել խոցային խոռոչի մեջ, որը գտնվում է հորթի հետին մասում:

Անհնար էր երաշխավորել արդյունավետ ուղղակի սեղմում և այդ նպատակով օպերատորին նվիրել: Այսպիսով, նրանք անմիջապես կիրառեցին Combat Application Tourniquet (CAT) ՝ դադարեցնելով արյունահոսությունը: Դրանից հետո այլ հեմոռագիկ բերաններ չեն հայտնաբերվել:

Գլուխը հիպերտոնիկ էր և կիրառվում էր O2- ը 100% FiO2- ով `օձի շնչառության անհետացման հետ:
Հաշվի առնելով ցնցումների և ճարպակալման վիճակը ՝ անհնար էր գտնել ծայրամասային երակային մուտք, ուստի առաջին փորձից հետո ներմղանցելի մուտքը տեղադրվեց EZ-IO® համակարգով 45 հմ-ով ասեղով աջ հումանի պալատում:

Հաստատվել է մուտքի ճիշտ դիրքավորումը ՝ ասեղի կայունություն, արյան լուրջ ձգտում և 10 մլ SF հրացանի ներարկման հեշտություն: Ֆիզիոլոգիական լուծույթ սկսվեց 500 մլ ներարկումով պայուսակի քամիչով և վերջույթն անշարժացավ mitella- ով: Երբ ԷՍԳ-ի մոնիտորինգը տեղադրվեց, 80 ռիթմիկ HR, PA և SpO2- ը հայտնաբերելի չէին:

Արյունահոսության պահին կիրառվել է սեղմիչ բժշկական հագնվելու միջոց: Անամնեզի արագ հավաքածուն ցույց տվեց, որ հիվանդը տառապում էր հիպերտիրեոզով, զարկերակային հիպերտոնիկ հիվանդությամբ, դիսլիպիդեմիաով, գիշերային CPAP- ում OSAS- ով, atrial fibrillation- ով TAO- ում: Նրան հետևեցին նաև պլաստիկ վիրաբուժություն և վարակիչ հիվանդություններ `մաշկային հոդի ստորին վերջույթների խոցերի համար MRSA, P. Mirabilis և P. Aeruginosa- ով, իսկ թերապիայի մեջ` tapazole 5mg 8 ժամ, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg ամեն 8 ժամվա ընթացքում, coumadin- ի համաձայն INR.

Երեկոյան 6.55; ավտոմատավորիչը ժամանել է տեղում: Հիվանդին ներկայացվել են GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% -ը FiO2 100% -ը: Կիրառվեց 1000 մգ EV տարանեքսամիկ թթու: Հրշեջ բրիգադի օգնությամբ հիվանդը մոբիլիզացվել է ա աթոռ և ապա ձգիչի վրա:

Շտապօգնության մեքենայում հիվանդին ներկայացվել են GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r և SpO2 98% -ը `FiO2 100%: Հայտնի էր, որ հումանիտար ներթափանցիկ մուտքը տեղահանվել է մոբիլիզացման փուլերի ընթացքում, ուստի մեկ այլ ներթափանցելի մուտք անմիջապես հաջողությամբ տեղադրվեց ձախ հումորային նստատեղում և հեղուկների ներարկումն ընթացավ:

Հաշվի առնելով կենսական պարամետրերի բարելավումը, անալգետիկ թերապիան իրականացվել է 0.1 մգ ֆենտանեստով և ընդհանուր առմամբ ներարկվել է 500 մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթ և 200 մլ ռինգերացետատ: Ժամը 7.25-ին շտապօգնությունը՝ բժիշկը միացված վիճակում տախտակ, կարմիր կոդով թողնված Cattinara-ին Արտակարգ սենյակ.

Ահազանգ են ստացել վիրաբույժի, վերակենդանացման բաժանմունքի և արյան բանկի մասին: Շտապօգնությունը ժամանել է PS, երեկոյան երեկոյան 7.30-ին
Արյան առաջին հաշվարկը ցույց է տվել. Հեմոգլոբին 5 գ / դլ, արյան կարմիր բջիջներ 2.27 x 103 μL, հեմատոկրիտ ՝ 16.8%, իսկ կոագուլյացիայի դեպքում ՝ INR 3.55, 42.3 վայրկյան, հարաբերակցությունը 3.74: Հիվանդը ընդունվել է շտապ բժշկություն և ենթարկվել է hemotransfusions ընդհանուր առմամբ 7 միավոր խտացված հեմատոկրիտների և հակաբիոտիկ ցիկլերի հետ dalbavancin- ի և cefepime- ի հետ:

 

Tourniquet, զանգվածային արյունահոսություն և ներերակային մուտք Կարդացեք ԻՏԱԼԱԿԱՆ ՀՈԴՎԱԾ

 

ՊԱՏԱՍԽԱՆ

Tourniquet. Դադարեցրեք արյունահոսությունը հրազենային վնասվածքից հետո

Հարցազրույց AURIEX- ի հետ - մարտավարական բժշկական տարհանում, մարզում և զանգվածային արյունահոսության վերահսկում

Tourniquet, թե ոչ tourniquet: Երկու փորձառու օրթոպեդիա խոսում են ծնկի ընդհանուր փոխարինման մասին

Տակտիկական դաշտի խնամք. Ինչպես պետք է պաշտպանված լինեն ծնողազուրկները պատերազմի դաշտում:

 

Tourniquet, զանգվածային արյունահոսություն և ներերակային մուտք ԲԻԲԼԻՈԳՐԱՖԻԱ

1. Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն: Վնասվածքների մեծությունն ու պատճառները: 2–18 (2014): doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. Salute e Sicurezza Stradale- ում. l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007):
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). in Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Moroccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010):
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Արյունահոսության ազդեցությունը վնասվածքների արդյունքի վրա. Համաճարակաբանության ակնարկ, կլինիկական շնորհանդեսներ և բուժական նկատառումներ: J. Trauma60, S3-11 (2006):
5. Eastridge, BJ et al. Մահը ռազմի դաշտում (2001-2011). Հետևանքներ մարտական ​​զոհերի խնամքի ապագայի համար: J. Trauma սուր խնամքի Surg.73, 431–437 (2012):
6. Walls, RM & Zinner, MJ Բոստոնի մարաթոնի արձագանք. Ինչո՞ւ է այն այդքան լավ աշխատել: JAMA309, 2441–2 (2013):
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Ազգային անվտանգության դեպարտամենտի դերը ակտիվ հրաձիգների և դիտավորյալ զանգվածային զոհերի իրադարձությունների արձագանքման ուժեղացման և իրականացման գործում: Ցուլ Ես եմ Կոլ. Surg.100, 24–6 (2015):
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Արյունազեղումների դեմ պայքարի սարքեր. Զբոսաշրջիկներ և հեմոստատիկ վիրակապեր: Ցուլ Ես եմ Կոլ. Surg.100, 66–70 (2015):
9. Kragh, JF et al. Գոյատևում արտակարգ տուրիզմի օգտագործմամբ `վերջույթների հիմնական վնասվածքների արյունահոսությունը դադարեցնելու համար: Անն. Surg.249, 1-7 (2009):
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down. Վերակենդանացման ռազմավարությունների էվոլյուցիան զանգվածային տրավմատիկ արյունազեղման մեջ: Քննադատ Care12, 1–3 (2008):
11. Bulger, EM et al. Արտաքին արյունազերծման հսկողության համար ապացուցված նախածննդյան ուղեցույց. Ամերիկյան վիրաբույժների քոլեջի վնասվածքների հարցերով հանձնաժողով: Նախապատմություն Emerg. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Tourniquet- ի օգտագործումը մարտական ​​վնասվածքներում. Մեծ Բրիտանիայի ռազմական փորձ: J. Spec. Գործել: Med.9, 74–7 (2009):
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Մրցաշարի համառոտ պատմություն: V. Վասկ Սուրգ .55, 286–290 (2012):
14. Kragh, JF et al. Battleակատամարտի զոհերի գոյատևումը արտակարգ տուրիզմի օգտագործմամբ `վերջույթների արյունահոսությունը դադարեցնելու համար: J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011):
15. Ուոլթերս, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Արտակարգ մրցաշարեր: J. Am. Կոլ. Surg.204, 185–186 (2007):
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous access. Նորածինների արտակարգ իրավիճակների պրակտիկա: Գիդ Վերակենդանացում: Փոխանցել Քննադատ Խնամք Նորածինների նորածիններին 39, 117–120 (2009):
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous access in the preh Hospital გარემო. Գրականության ակնարկ. Նախապատմություն Disaster Med.27, 468–472 (2012):
18. Լիոն, Ռ.Մ. և Դոնալդ, Մ. Ներհանգույց մուտքը նախահիվանդանոցային պայմաններում. Առաջին շարքի իդեալական տարբերա՞կ, թե՞ փրկության լավագույն տարբերակ: Վերակենդանացում 84, 405–406 (2013):
19. Lapostolle, F. et al. Արտակարգ իրավիճակներում ծայրամասային երակային մուտքի դժվարության հեռանկարային գնահատում: Ինտենսիվ թերապիա Med.33, 1452–1457 (2007):
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous ընդդեմ ներերակային անոթային մատչման հիվանդանոցից դուրս սրտի կանգի ժամանակ. Պատահականացված վերահսկվող փորձարկում: Անն Էմերգ Med.58, 509–516 (2011):
21. Engels, PT et al. Ներարգանդային սարքերի օգտագործումը տրավմայում. Տրավմայի պրակտիկայով զբաղվողների հետազոտություն Կանադայում, Ավստրալիայում և Նոր Զելանդիայում: Կարող է J. Surg.59, 374–382 (2016):
22. Lamhaut, L. et al. Համեմատության միջոցով ներածական և ներերակային մուտքի համեմատությունը նախասրահային բժշկական շտապ օգնության անձնակազմի հետ և առանց CBRN պաշտպանիչ սարքավորում. Վերակենդանացման 81, 65–68 (2010):
23. Leidel, BA et al. Համեմատություն intraosseous ընդդեմ կենտրոնական երակային անոթային մուտքի մեծահասակների շրջանում արտակարգ իրավիճակների բաժանմունքում վերակենդանացման ներքո `անհասանելի ծայրամասային երակների հետ: Վերակենդանացում83, 40–45 (2012):
24. Petitpas, F. et al. Մեծահասակների համար ներգազային մուտքի օգտագործումը. Համակարգված ակնարկ: Քննադատ Care20, 102 (2016):
25. Soar, J. et al. Վերակենդանացման եվրոպական խորհրդի ուղեցույց Վերակենդանացման 2015 թ. Բաժին 3. Մեծահասակների կյանքի առաջատար աջակցություն: Վերակենդանացում95, 100-47 (2015):
26. Maconochie, IK et al. Վերակենդանացման եվրոպական խորհրդի ուղեցույցներ վերակենդանացման համար 2015 թ. Բաժին 6. Մանկաբուժական կյանքի աջակցություն: Վերակենդանացում95, 223–248 (2015):
27. Helm, M. et al. EZ-IO® intraosseous սարքի ներդրում գերմանական ուղղաթիռի շտապ բժշկական ծառայության մեջ: Վերակենդանացման88, 43–47 (2015):
28. Reinhardt, L. et al. Չորս տարվա EZ-IO® համակարգ `հիվանդանոցային շտապ օգնության պայմաններում: Դդ. Եվր: J. Med.8, 166–171 (2013):
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® ներակնային սարքի ներդրում նախահիվանդանոցային շտապօգնության ծառայությունում. Գրականության հեռանկարային ուսումնասիրություն և վերանայում: Վերակենդանացում 84, 440–445 (2013):
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Արդյո՞ք ներերակայինը հավասար է ներերակային: Ֆարմակոկինետիկ ուսումնասիրություն: Ես եմ Emer. Էմերգ Med.26, 31–38 (2008):