COVID-19, l’esperienza del Campus Covid Center: Case Report del prof. Agrò su paziente 61enne di Bergamo

COVID-19, i case report essenziali per la cura: un intervento di clinica vissuta sul campo, è davvero il caso di dirlo, trattandosi del Campus Covid Center, del Prof. Felice Eugenio Agrò

 

COVID-19, L’IMPORTANZA DEI CASE REPORT E DELLA CONDIVISIONE DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE

Le esperienze in terapia intensiva, nei reparti di anestesia e rianimazione, i giorni intensi vissuti giocando a scacchi con la morte, hanno riguardato migliaia di esseri umani: pazienti, medici, infermieri, oss, soccorritori e, a distanza necessaria, familiari.

Un’esperienza che nessuno di loro, verosimilmente, dimenticherà mai.

Il COVID-19 è stato anche un incredibile viaggio nella clinica sperimentale, per così dire: di fronte ad un virus di cui nulla si sapeva, il personale medico-sanitario è stato costretto ad ideare soluzioni nuove a risultati anamnestici inattesi e gravi.

CAMPUS COVID CENTER, IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI COVID-19: LA NARRAZIONE DI UN CASE REPORT SUGGESTIVO

Un case report su paziente COVID-19 particolarmente utile, quello esposto dal prof. Agrò: narra, oltreché del cammino di risurrezione (non vi sono espressioni molto più indicate) di un 61enne di Bergamo, anche dell’atipicità del quadro clinico del paziente COVID da quello atteso per un ARDS IV° stadio.

Un ultimo spunto di riflessione riguarda i dati di associazione tra evoluzione del quadro virale e sovraesposizione alle infezioni batteriche.

Diventa quindi interessante sul piano della documentazione clinica per quei colleghi che, in Italia o nel resto del mondo, dovessero confrontarsi con una situazione similare.

La nostra speranza è che il Congresso medico-scientifico con tema COVID-19 che abbiamo avuto l’onore di ospitare abbia agevolato questo processo virtuoso.

Il Prof. Agrò, tanto per essere subito chiari rispetto all’autorevolezza delle fonti, è professore ordinario di Anestesia e Rianimazione presso l’Università Campus Bio-Medico di Roma, Direttore della Scuola di Specializzazione dell’Ateneo, Direttore del Reparto di Anestesia e Rianimazione dell’omonimo Policlinico.

COVID-19, CASE REPORT SU PAZIENTE DI 61 ANNI DI BERGAMO

“Questo paziente di Bergamo -entra subito nel vivo, il Prof. Agrò – rappresenta un po’ la categoria dei pazienti covid con tampone negativo ma tac probabilmente positiva. Quindi persone quasi moribonde che però al tampone risultavano negative.

ANAMNESI:

Il giorno 22/03 il paziente, di 61 anni, era stato ricoverato all’Ospedale Giovanni XXIII di Bergamo per febbre, tosse e dispnea insorti da tre giorni.

Malgrado i (tre) tamponi risultassero negativi, permaneva un alto sospetto clinico per COVID-19, presentando il paziente i sintomi già da una settimana circa: viene iniziata una terapia con idrossiclorochina, rezolsta (darunavir, cobicistat) ed antibiotico di copertura.

28/03 viene eseguita una TC torace che mostra una tromboembolia polmonare alle diramazioni arteriose subsegmentarie; polmonite interstiziale e consolidamenti polmonari bilaterali diffusi e multipli.

31/03 il paziente peggiora in maniera importante, con un  P/F < 100 (88, per la precisione) in NIV con FiO2 0,9%, quindi dalla ventilazione non invasiva passa direttamente all’ intubazione orotracheale, trasferendolo in Terapia Intensiva UTI, e come dicevo alla ventilazione meccanica invasiva.

Anche i 3 test molecolari negativi ha inciso, perché la Protezione civile, quando mi ha contattato, per la presa in carico del paziente: dalla Germania non lo prendevano, perché i test molecolari erano negativi, così come non lo prendevano in terapie intensive no Covid perché la TC era positiva.

Siccome l’incertezza riguardava chi doveva curarlo, ho dato la disponibilità al Campus Covid Center di Roma.

Quindi dopo 23 giorni dall’insorgenza dei primi sintomi viene trasferito in elicottero a Roma, dove giunge il

5 aprile alle 00.40.

Il paziente giunge in condizioni critiche molto gravi, era intubato e ventilato, con una temperatura corporea di 39°.

CASE REPORT SU PAZIENTE COVID-19, LE PRIME AZIONI AL CAMPUS COVID CENTER

E’ stato immediatamente sottoposto ad Eco polmone, presentava diffuse linee B  anche coalescenti sui campi superiori, consolidamenti inferiori, pleura inspessita con infiltrati subpleurici e LUS score di 28 (14+14).

La TC torace effettuata all’arrivo ha mostrato una severa polmonite interstizio-alveolare multifocale bilaterale con aspetto a vetro smerigliato e consolidativo. Oltre a ciò si ravvisava l’occlusione del bronco di destra.

Severity Score (0-20) pari a 18.

Da una prima TAC sono risultate evidenti le consolidazioni parenchimali diffuse, marcate nei lobi inferiori.

Consolidazioni parenchimali emergevano anche in sede sottomantellare posteriore nei lobi superiori.

E’ comparso evidente anche un nodulo, una formazione pseudonodulare, di circa 3 centimetri al passaggio tra lobo superiore sinistro e lingula.

I sintomi classificavano il paziente come ARDS, cioè affetto da Sindrome da Distress Respiratorio Acuto, al IV° stadio.

All’ingresso abbiamo iniziato terapia con Idrossiclorochina, Azitromicina, NAC, Vitamica C, Desametasone, Clexane a dosaggio pieno.

Il 5 aprile 2020 abbiamo iniziato un I° ciclo di pronazione in ventilazione meccanica protettiva, previa esecuzione di emogasanalisi arteriosa.

Abbiamo riscontrato che quando eseguiva la pronazione il paziente migliorava, ma era comprensibile, ma nel periodo immediatamente successivo tornava come prima o peggio di prima.

L’ EGA di controllo post supinazione mostrava peggioramento degli scambi respiratori e del P/F (108).

Il P/F è un indice di gravità dell’ipossiemia ed il nostro paziente si classificava sempre attorno o sotto i 100, con ipossiemia grave o molto grave.

Nella modalità ventilatoria adottata avevamo naturalmente sedazione, curarizzazione in infusione continua, modalità ventilatoria a volume controllato, e riscontravamo parametri che non erano quelli che avremmo dovuto riscontrare per un paziente ARDS IV° stadio no-Covid.

Abbiamo osservato che quando il Ph scendeva sotto 7.25 e la PaCO2 saliva sopra 55mmHg, aumentavamo la Frequenza Respiratoria non superando mai il limite dei 32 atti al minuto.

Naturalmente la Ventilazione a volume controllato ci aiutava nel monitoraggio della pressione di plateau e della driving pressure.

Effettuati i primi cinque cicli di pronazione 12-16 h/die, con bloccanti neuromuscolari in infusione continua, titolando sempre la PEEP rispettando i limiti di pressione di plateau e di driving pressure e con modelli di reclutamento alveolare con modello a scala.

Naturalmente non abbiamo mai deconnesso il ventilatore polmonare, per evitare perdite di PEEP e ateletassie.

Abbiamo anche eseguito le aspirazioni tracheali delle secrezioni a circuito chiuso per evitare droplet.

Abbiamo effettuato un monitoraggio standard, e nei giorni a seguire la ventilazione protettiva con la best PEEP ci aiutava ma non ci faceva migliorare il paziente.

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON CORONAVIRUS: LA FASE PIU’ DELICATA, I MOMENTI PIU’ DIFFICILI

Nei giorni di 9 e 10 aprile 2020, abbiamo quindi somministrato due dosi di Tocilizumab 800 mmgr endovena per due, ed il 10 aprile abbiamo effettuato una tracheostomia secondo Griggs.

Il giorno successivo, 11 aprile, abbiamo notato segni di sovrainfezione batterica, che sono stati confermati dagli esami colturali.

Il 12 aprile era evidente un peggioramento del quadro ecografico LUS con uno score che era passato da 28 a 31.

Nella TC torace eseguita lo stesso giorno notiamo un’estensione delle consolidazioni parenchimali a livello di entrambi i lobi inferiori, l’aumento della densità parenchimale e delle alterazioni a vetro smerigliato a carico di entrambi i lobi medi.

Il giorno 14 aprile all’ago aspirato rileviamo positività per Acinetobacter  Baumanii: iniziamo quindi terapia antibiotica mirata e continua ventilazione protettiva con bassi volumi correnti.

Abbiamo anche impostato la terapia con Meropenem 1 grammo X 4 e Colistina in bolo di 9 milioni e a seguire di 4,5 milioni X 2.

Due giorni dopo, il 16 aprile, al tracheoaspirato rileviamo una positività per KPC, la Klebsiella Pneumoniae, perciò aggiungiamo in terapia ZAVICEFTA 2,5 grammi X3.

Come avrete notato, ad una infezione virale impegnativa si sovrappone una sovrainfezione batterica veramente importante.

Nei tentativi di weaning, il giorno 18 aprile, avevamo ancora problemi.

PAZIENTE COVID-19, QUANDO IL CASE REPORT COMINCIA A NARRARE DI UNA RISURREZIONE

Il paziente, giorno 19 aprile, inizia un risveglio con deliri, per cui iniziamo DEXDOR in terapia ed una ventilazione assistita in BiPAP, PS (Pressure support) di 16 ed una PEEP di 8, FiO2 50%.

Sono migliorati gli scambi respiratori, rispetto all’inizio, con P/F pari a 260.

La TC torace eseguita 8 giorni dopo la precedente, quindi il giorno 20 aprile, mostrava una riduzione densitometrica bilaterale delle aree di consolidazione parenchimale localizzate nei lobi superiori.

Si osserva anche una riduzione nei lobi medi e una riduzione di densità e volume della consolidazione parenchimale dei lobi inferiori bilateralmente.

E’ risultato anche risolto il versamento pleurico a destra, mentre permane una minima falda di versamento nel polmone sinistro.

Nei giorni successivi, considerato il miglioramento, tentiamo un respiro spontaneo supportato attraverso cannula tracheostomica in modalità PSV.

25 APRILE, UNA DATA DI LIBERAZIONE DEL 61ENNE DI BERGAMO

Il giorno 25 aprile, dopo essere stato posizionato seduto ai piedi del letto per circa un’ora e di seguito nuovamente supinato, è stato avviato un ciclo di respiro spontaneo in O2 terapia con nasello.

Nei successivi giorni tentiamo nuovi weaning finché non otteniamo, in respiro spontaneo supportato in PSV attraverso cannula tracheostomica, una SpO2 del 100%, con un P/F di 388.

Finalmente il paziente respira spontaneamente, supportato attraverso cannula tracheostomica, e raggiungiamo addirittura un P/F  pari a 423.

Alla TAC del 27 aprile osserviamo una netta riduzione delle aree di consolidazione polmonare a livello di entrambi i lobi inferiori, lo stesso nei lobi superiori, e notiamo anche una riduzione densitometrica bilaterale nei lobi medi.

La TC torace mostra quindi una diminuzione volumetrica e densitometrica delle lesioni polmonari, con assenza di versamento pleurico bilateralmente e pericardico, oltreché una pervietà delle vie aeree principali.

Il 28 aprile il paziente respira spontaneamente, sempre supportato in PSV, ed esibisce ottimi scambi respiratori, con P/F, che è sempre correlato alle secrezioni bronchiali (quindi peggiora quando il paziente deve essere aspirato), pari a 388.

Gli scambi respiratori con filtro tracheo O2 portano la P/F da 360 a 420, tutti gli esami ematochimici rientrano nella norma e la ferritina è di 1600 ng/ml.

Nella TC torace del 7 maggio, quindi 10 giorni dopo la precedente, non si documentano difetti di riempimento bilateralmente, da riferire ad embolia polmonare.

Si osserva ridotta densità delle aree di consolidamento parenchimale in sede postero-basale di destra, così come riduzione densitometrica bilaterale delle aree di consolidazione parenchimale nelle aree dei lobi superiori e medi.

Nella regione apicale si osserva un netto miglioramento delle consolidazioni polmonari nelle regioni anterolaterale e posteriore del lobo superiore destro e nella parte posteriore del lobo superiore sinistro.

I netti miglioramenti hanno riguardato anche i lobi medi ed inferiori.

Una settimana dopo il paziente, lo vedete nella foto, è stato ritrasportato a Bergamo”.

PAZIENTE TRATTATO CON SUCCESSO: ELISOCCORSO E RITORNO A BERGAMO

Il professore trasmette poi un bellissimo video sul trasporto HEMS con trasporto aereo del paziente in elicottero.

Ascoltandone le parole, osservando lo scorrere delle sue slides, costellate di sconfitte e vittorie (finali), e guardando le emozionanti immagini di questo video, è impossibile non far andare la mente alle orribili parole pronunciate da chi sostiene “di non conoscere nessuno che sia stato in terapia intensiva”.

Nella realtà di pazienti le terapie intensive ne hanno avuti più del sopportabile, e coloro che ne sono usciti vivi lo devono all’abnegazione e alla professionalità di medici esperti e determinati a salvare la loro esistenza.

Medici come il prof. Felice Eugenio Agrò. Cui tutta l’Italia deve gratitudine e memoria.

CASE REPORT SU COVID-19, GUARDA L’INTERVENTO INTEGRALE DEL PROF. AGRO’

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