Gestione rianimatoria del paziente COVID: il dottor D’Agostino spiega trattamenti e tecniche in Terapia Intensiva

La Terapia Intensiva, durante la pandemia da COVID-19, è diventato un reparto ospedaliero particolarmente familiare, agli occhi degli italiani comuni.

IL RUOLO ESSENZIALE DELLA TERAPIA INTENSIVA NELL’EMERGENZA COVID-19

Le terapie intensive sono state, loro malgrado, teatro di dure battaglie per la sopravvivenza dei pazienti affetti da coronavirus. Ed il loro numero è cresciuto con il propagarsi della patologia.

I professionisti che le hanno popolate si sono dovuti confrontare con la sfida più impegnativa della propria carriera, che hanno accettato e utilizzato come “molla” per una impressionante crescita, anche interiore.

Il dottor Fausto D’Agostino è uno degli anestesisti rianimatori coinvolti in questo braccio di ferro con il COVID-19.

In seno al Congresso su questo tema che abbiamo ospitato il 18 luglio è stato anche il responsabile scientifico.

Il dottor D’Agostino ha iniziato la propria disanima con un’introduzione sulle caratteristiche peculiari del COVID-19 e della sua diffusione (che potrete guardare in versione integrale nel video in coda all’articolo), e quindi sul ruolo delle goccioline di saliva, i droplets, passando quindi ad una rapida esposizione del quadro clinico del paziente covid, con sintomi più comuni (come per esempio la febbre) e meno comuni (diarrea, nausea e cefalea).

“Per quanto riguarda la terapia – afferma il dottor D’Agostino -, ad oggi non esistono dei farmaci specifici per il coronavirus.

Si è dibattuto dell’utilizzo dell’eparina, della terapia steroidea e dell’immunoterapia, anche se la terapia principale nel paziente SARS-CoV-2 è rappresentata dall’ossigenoterapia, che tratterò in maniera più specifica.

UNO SGUARDO NELLA TERAPIA INTENSIVA: GESTIONE DELLE VIE AEREE DEL PAZIENTE COVID-19

La gestione del paziente prevede la formazione di un team ad hoc.

“La composizione di tale team – prosegue il dottor D’Agostino – deve essere ridotto al minimo, e idealmente dovrebbe essere composto da un anestesista più esperto, da un secondo anestesista, da un assistente e da un runner, o spotter DPI.

Quest’ultimo consiste in un operatore, posto nell’anticamera o al di fuori della stanza, che consegna al team qualsiasi attrezzatura.

Com’è composto il carrello dedicato all’ intubazione del paziente COVID-19?

In esso si hanno il videolaringoscopio, il pallone di Ambu e Va e Vieni con filtro HME ed i tubi endotracheali di varie dimensioni, per individuare quello adatto al singolo paziente.

Sono necessarie quindi anche le cannule orofaringee e rinofaringee, anch’esse dimensionate per paziente,  i dispositivi sopraglottici di seconda generazione, una pinza di Klemmer.

Altri devices che possono e/o devono essere presenti sono rappresentati dalle siringhe etichettate, un secondo dispositivo di intubazione di salvataggio, mandrini flessibili, bougie, stiletti, kit per cricotirotomia, capnometro e quant’altro”.

Per quanto riguarda la sequenza operativa, si utilizza una procedura di “induzione-intubazione in rapida sequenza”: la preossigenazione, che deve avvenire attraverso la maschera facciale perfettamente aderente al volto, prevede l’utilizzo della tecnica a due mani e l’inserimento del filtro HME.

Per ciò che concerne i farmaci, il miorilassante deve essere somministrato a pieno dosaggio, per ridurre al minimo il rischio di colpi di tosse.

Il passaggio successivo consiste nel clampare il tubo con una pinza di Klemmer e collegarlo al tubo di ventilazione mediante l’interposizione di un filtro HME applicato all’estremità.

Per protocollo al ACLS, per l’intubazione di paziente COVID-19 bisogna utilizzare il videolaringoscopio.

Un altro presidio utilizzato con il coronavirus è una scatola da intubazione che ci permette di proteggere gli operatori sanitari dalle vie aeree del paziente.

Una postilla che vorrei aggiungere su questo argomento è che in caso di RCP le compressioni toraciche devono essere sospese durante l’intubazione”.

GESTIONE VENTILATORIA DEL PAZIENTE COVID-19 IN TERAPIA INTENSIVA:

“Per quanto riguarda la gestione ventilatoria del paziente, si riconoscono due tipologie principali: la ventilazione invasiva e quella non invasiva.

La ventilazione non invasiva sappiamo che l’ossigenoterapia va titolata con target SpO2>90% (>95% nelle donne in gravidanza, >94% nei bambini in situazioni critiche) e che il paziente deve essere vigile, collaborante, con GCS>8, una dinamica ventilatoria integra e deve essere affetto da insufficienza respiratoria ipossiemica.

Il casco è l’interfaccia più indicato.

Per quanto riguarda la gestione meccanica invasiva, essa ha rappresentato una importante componente nella lotta al covid-19, in quanto circa il 5% dei pazienti affetti ha necessitato di un ricovero in Terapia Intensiva.

La principale manifestazione clinica del contagio è consistita in una polmonite interstiziale con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (PaO2 < 60mmHg) da lieve a grave (P/F ratio < 300 mmHg).

La ventilazione meccanica rappresenta un supporto della funzione vitale polmonare, non cura la malattia polmonare ma previene l’evoluzione del danno polmonare.

Il suo obiettivo è di mantenere un’adeguata ossigenazione ematica e tissutale.

I target di ossigenazione conservativa suggeriti che sono PaO2 65-75 mmHg e SpO2 90-95%.

LE LINEE GUIDA DELLA SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

Un aspetto importante che vi propongo: le linee guida Surviving Sepsis Campaign suggeriscono che il paziente con polmonite da COVID-19 vada trattato come quelli affetti dalle altre forme di ARDS.

Con ARDS si intende la sindrome da distress respiratorio ad eziologia multifattoriale con ipossiemia, ipercapnia ed acidosi respiratoria.

In questi casi clinici i pazienti possono essere ventilati con un volume Vt> 4 ml/Kg (4-8 ml/Kg) ed una Peep attorno ai 10 cmH2O.

Si può accettare un’ipercapnia permissiva con valori PaCO2 fino a 66mmHg e pH 7,20.

IL RUOLO DELLA PRONAZIONE

Un altro termine che si è diffuso durante la pandemia è quello della pronazione.

In cosa consiste la pronazione?

Il posizionamento del paziente in pronazione consente un implemento dell’ossigenazione, ottimizzando essa il reclutamento polmonare ed il rapporto ventilazione/perfusione.

Ciò determina la riduzione dell’incidenza di VILI (Ventilator Induced Lung Injury), quindi di un danno polmonare dovuto alla ventilazione.

Essa dovrebbe essere mantenuta per non meno di 12-16 ore consecutive.

ECMO, UNA TECNICA CHE PERMETTE DI GUADAGNARE TEMPO

Altra strategia nel trattamento del paziente COVID è rappresentata dall’ ECMO, Extra Corporeal Membrane Oxygenation), che è una metodica extracorporea di supporto d’organo cardio-polmonare.

Non è una terapia che guarisce il paziente, ma una tecnica che permette di guadagnare tempo, limitando il danno polmonare indotto da ventilazione meccanica (VILI).

Si rivela essere molto utile nei pazienti affetti da forme severe di ARDS refrattarie a tutte le restanti terapie di supporto d’organo”.

Il dottor Fausto D’Agostino termina la propria esposizione leggendo una lunga ed emozionante lettera di ringraziamento a tutti quei lavoratori che si sono spesi nella trincea della guerra al coronavirus.

A ricordarci che dedicarsi alla cura di un essere umano malato è un professionista che si forma costantemente, ma anche una persona che mette l’altro prima di qualsiasi altra cosa.

Che è poi la grande lezione che alcuni di noi hanno probabilmente appreso da questa terribile pandemia.

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