רופא פרמדיק VS: החייאה, מי עושה את זה טוב יותר?
התוצאות של מטא-אנליזה זו מראות כי החייאה המודרכת על-ידי רופאי EMS קשורה בשיעורים משופרים של ROSC, אשפוז בבית החולים, ופריקה מבית החולים בהשוואה לחייאה בהנחיית פרמדיקים בחולים OOHCA
לפני ציטוט מסקנות אלה רואים כי Metanalisys זה יש מספר מגבלות חשובות:
- לא קיים RCT (וכנראה אף פעם לא יהיה) בנושא זה כל כך רק מחקר פרוספקטיבי ו רטרוספקטיבי נכללו
- למרות המספרים הגדולים (126,000 חולים) 90% מהחולים כללו מגיע משני מחקר גדול מיפן ולא בדיקות הרגישות למעט אלה שני מחקרים נערך.
- אין RCT פירושו הטיית בחירה. דוגמא אחת: EMS- רופא מאויש אמבולנסים יש יכולת להכריז על סרק על התחלת החייאה שעלולה להשפיע על המכנה של "מעצרי לב פוטנציאליים" במובן של תוצאות חיוביות יותר באמבולנסים מאוישים של רופאי EMS.
- ההתפלגות הגיאוגרפית של מערכות EMS משתנה מאוד והיא מושפעת לעיתים קרובות מגורמים היסטוריים רבים, שכולם עשויים לבלבל את תוצאות המטא-אנליזה.
למרות המגבלות המשמעותיות סקירה שיטתית זו מספקת את העדויות הזמינות היחידות ליעילותה של א חוֹבֵשׁ מול מערכת תגובת חירום מבוססת EMS-רופא לדום לב לפני הריון.
מה יכול רופאים EMS לספק מעבר מה חובשים כבר לתרום?
-
הוכח כי בשל מספר מצומצם של הליכים פולשניים המבוצעים על ידי צוותי EMS (כמו ניהול דרכי הנשימה, אינטובציה קנה הנשימה וכו ') בחולים מחוץ לבית החולים, קשה מאוד להשיג או לשמור על מיומנויות הצלת חיים ורופא נוכחות מגדילה פרוצדורות פולשניות ומסירת תרופות.
-
נוכחות רופאים במהלך החייאה דווחה כדי להגדיל את הציות להנחיות, וכתוצאה מכך פחות זמן כיבוי במהלך החייאה.
ההשפעה של נוכחות רופא EMS על הישרדות לאחר החייאה מחוץ לבית החולים החייאה cardiopulmonary: סקירה שיטתית מטה-אנליזה
רקע
עדויות מרמזות כי EMS- רופא מודרך החייאה Cardiopulmonary (CPR) ב מחוץ לבית החולים דום לב (OOHCA) עשוי להיות קשור עם תוצאות משופרות, אך מחקרים מבוקרים אקראיים אינם זמינים. מטרת המטא-אנליזה הייתה לקבוע את הקשר בין רופא EMS- נגד הפרעות חרדה מונחות והישרדות לאחר OOHCA.
שיטות ותוצאות
מחקרים אשר השוו בין EMS-doctor- נגד פרמדיק מודרך החייאה OOHCA שפורסם עד יוני 2014 בוצעו באופן שיטתי במסדי נתונים MEDLINE, EMBASE ו- Cochrane. כל המחקרים נדרשו להכיל נתוני הישרדות. הנתונים על מאפייני המחקר, שיטות, כמו גם תוצאות ההישרדות הופקו. מודל אקראי-אפקטיבי שימש למטא-אנליזה עקב רמה גבוהה של הטרוגניות בקרב המחקרים (I 2 = 44%). מדדי התוצאה היו חזרה למחזור הדם הספונטני, הישרדות לאשפוז והישרדות לשחרור בית החולים.
מתוך 3,385 מחקרים שעשויים להיות מתאימים, 14 עמדו בקריטריונים להכללה. בניתוח המאוחד (n = 126,829), החייאה מונחית על ידי רופא ה- EMS נקשרה לתוצאות משופרות משמעותית בהשוואה לחיישן מונחה פרמדיקים: ROSC 36.2% (רווח סמך 95% [CI] 31.0 - 41.7%) לעומת 23.4% ( 95% CI 18.5 - 29.2%) (יחס סיכויים מאוחד [OR] 1.89, 95% CI 1.36 - 2.63, p <0.001); הישרדות לאשפוז 30.1% (95% CI 24.2 - 36.7%) לעומת 19.2% (95% CI 12.7 - 28.1%) (מאוגד או 1.78, 95% CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); והישרדות לפריקה 15.1% (95% רווח בר-סמך 14.6 - 15.7%) לעומת 8.4% (רווח בר-סמך 95% 8.2 - 8.5%) (מאוגד או 2.03, רווח בר-סמך 95% 1.48 - 2.79, p <0.001).
מסקנות
סקירה שיטתית זו מעידה כי החייאה המודרכת של EMS-CPC בדופק לב מחוץ לבית החולים קשורה לתוצאות משופרת של הישרדות.
מילות מפתח:
דום לב; החייאה; תוצאות; רופאים בשירותי חירום רפואיים; חובשים
רקע
תצורת המערכת הרפואית המיטבית (EMS) של מערכת החירום ואנשי הצוות הרפואיים של החייאה (CPR) מחוץ לבית החולים (CPR) שנויים במחלוקת [1][3]. במספר מדינות, רופאים EMS הם חלק בלתי נפרד של צוותי EMS prehospital והם נשלחים לעתים קרובות במקרים חמורים ביותר, כולל דום לב. רופאים EMS עברו הכשרה מיוחדת ברפואה דחופה, כי לעתים קרובות מעבר לסטנדרטים מתקדמים מתקדמים החיים החיים הלב[1][7]. למרות הפנייה האינטואיטיבית של רופאים EMS המכוונים החייאה מחוץ לבית החולים, יש רק עדויות מוגבלות על השפעת החייאה המודרכת של EMS - רופא על תוצאות לאחר דום לב מחוץ לבית החולים (OOHCA). מחקרים אשר משווים את השפעתם של מערכות EMS שונות (כלומר, מערכות EMS-Doctor-staffed לעומת nonphysican (פרמדיק) מערכות) והשפעותיהם על הישרדות בחולי OOHCA הם קשים לשמצה לנהל ולכן מוגבלת [1][3]. מעניין, כמעט כל מחקר השוואתי בקנה מידה גדול להפגין תועלת הישרדות הקשורים החייאה מודרך EMS- רופא עבור OOHCA [2][5], [7].
מטרת מחקר זה היתה אפוא לסכם את הראיות הקיימות בהשוואת החייאה מונחית-הישרדות של רופא ה- EMS לבין הפרמדיקים לאחר הימצאותו של OOHCA.
שיטות
פריטי הדיווח המועדפים על ביקורות שיטתיות ומטא-אנליזות (PRISMA) [8] ו- Meta-Analysis של מחקרים תצפיתיים באפידמיולוגיה (MOOSE) [9] נעשו במטה-אנליזה זו.
אסטרטגיית חיפוש
ביצענו חיפוש בספרות גישה MEDLINE, EMBASE, ומאגרי Cochrane עבור מחקרים שפורסמו עד יוני 2014 להשתמש במונחי החיפוש הבאים ומילות מפתח: PubMed: (מעצר הלב [MH] או (([TW] לב או התקף לב [TW]) ומעצר [טו]) ו - (או קודם "בית החולים" [tw] או "prehosp * הרופא" [tw]) ו ( ALS [tw] או כרטיס מתקדם * תמיכה * [tw] או תמיכה מתקדמת במחלת לב [mh] או resuscitat * [tw] או החייאה [mh] או החייאה קרדיופולנארית [mh]). אסטרטגיית החיפוש התבססה על שילובים של מונחים רפואיים של כותרת נושא ומילות טקסט ולא הוגבלה לשפה מסוימת או שנת פרסום. מאגרי מידע אלקטרוניים נבדקו-מאגר נתונים של Cochrane עבור סקירות שיטתיות ומרשם מרכזי של ניסויים מבוקרים (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), ו- EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - חיפושים יד ביד של כתבי עת, סקירת מאמרים וספרים. בנוסף, בדקנו באופן ידני את רשימת הייחוס של כל מאמר. המוקד העיקרי של מחקר זה היה על ניסויים קליניים פוטנציאליים, וכולל גם ניתוח של מחקרים רטרוספקטיביים עוקבים רטרוספקטיביים.
בחירת לימוד
מאחר שלא היו ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים, כללנו במטה-אנליזה את כל מחקרי ההתבוננות הפרוספקטיבית הפרוספקטיבית והראטרוספקטיבית. קריטריוני הזכאות הבאים היו דרושים להכללה: מחקרים עוקבים תצפיתיים; השוואה בין החייאה מונחה על ידי רופא המלווה ב- EMS - נתוני הישרדות זמינים; האוכלוסייה הבוגרת; ו OHHCA. מאמרים נחשבו אם פורסם באנגלית או בגרמנית. עבור המחקר של Hagihara et al. [10], בחרנו רק את הנבדקים התואמים את הנטייה כדי להפחית את ההטיה בבחירה (n = 9231 EMS- טיפול במחלות מעבדה לב וכלי דם לעומת מעכבי לב של 9231 עם הפרמדיק.
חילוץ מידע
מידע על גודל המדגם, עיצוב המחקר ומאפיינים נלקח מן המאמרים, כמו גם את הנתונים הבאים: חולים שטופלו על ידי רופאים EMS פרמדיקים, חולים השגת החזרה של ספונטנית במחזור (ROSC), ששרדו הכניסה לבית החולים, ולפרוק החולים, כמו גם הישרדות 30-day. הישרדות לפריקה בבתי החולים הייתה משתנה התוצאה העיקרי. אם הישרדות לנתוני הפרשות בבתי החולים לא היו זמינים, השתמשנו ב- ROSC ובכניסה לבית החולים כתוצאות עיקריות. השתמשנו בנתוני הישרדות של 30-day אם הישרדות נתוני הפריקה לא היו זמינים.
ניתוח סטטיסטי
ביצענו את הניתוח בתוכנת ה- Meta-Analysis המקיפה, גרסה 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). יחסי סיכון ומרווחי סמך 95% (CI) חושבו (מחדש) עבור כל מחקר ושולבו הן במודל השפעות קבועות והן במודל השפעות אקראי. תוכנת ה- Meta-Analysis המקיפה משתמשת בשיטת השונות ההפוכה למחקרי שקילה. עם זאת, ניתן לבחור שיטות אחרות, כגון מנטל-האנצל. התוצאות במטא-אנליזות שלנו לא היו שונות בין כל שיטה. ההטרוגניות בין המחקרים הוערכה רשמית על ידי Q ו I2 סטָטִיסטִיקָה. ההטיה בפרסום נבדקה במבחן הרגרסיה של אגר.
תוצאות
חיפוש הספרות זיהה פרסומי 3153 שעמדו בקריטריונים לחיפוש. הערכה מפורטת של תקצירים ומאמרים מלאים גרמה למחקרי 14 שעמדו בקריטריונים להכללה והדרה (איור 3). 1, שולחן 1) [4], [5], [7], [10][20]. איכות המחקרים הכלולים הייתה משתנה וההטרוגניות הייתה גבוהה (I2 = 44%). עלילת המשפך של מחקרים כלולים מראה סיכוי קטן להטיה בפרסום (קובץ נוסף 1: איור S1). סך כל המדגם שנאסף היה 126,829 חולים עם דום לב.
הטבלה 1. מאפיינים של מחקרים כלולים עם רופאים ולא רופאים (פרמדיקים) בחייאה מחוץ לבית החולים
בניתוח המאוחד, החייאה מונחית על ידי רופא ה- EMS נקשרה לתוצאות משופרות משמעותית בהשוואה לחייאה מונחית פרמדיק. ההערכה המאוגדת ל- ROSC עבור החייאה מונחית על ידי EMS הייתה 36.2% (95% CI 31.0-41.7%) ולפרמדיקים היה 23.4% (95% CI 18.5-29.2%) (יחס הסיכויים המאוחד (OR) 1.89, 95% CI 1.36-2.63, p <0.001) (איור 2a; קובץ נוסף 1: איור S2A). שיעור האשפוז המשוער להישרדות מבית חולים בהחייאה מונחית על ידי EMS היה 30.1% (95% CI 24.2-36.7%) ולפרמדיקים היה 19.2% (95% CI 12.7–28.1%) (מאוחד OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; תאנה. 2b; קובץ נוסף 1: איור S2B). שיעור השחרור המשוער להישרדות מבית חולים עבור החייאה מונחית על ידי EMS היה 15.1% (95% CI 14.6-15.7%) ועבור חובשים היה 8.4% (95% CI 8.2-8.5%) (מאוחד OR 2.03, 95 % CI 1.48-2.79, p <0.001; תאנה. 2c; קובץ נוסף 1: איור S2C).
דיון
תוצאות המחקר הנוכחי מראות כי החייאה המודרכת על ידי רופאי EMS קשורה בשיעורים משופרים של ROSC, אשפוז בבית החולים, ושחרור מבית החולים בהשוואה לחייאה בהנחיית פרמדיקים בחולי OOHCA.
מטא-אנליזה זו כללה 14 מחקרים בינלאומיים עם גודל מדגם של יותר מ- 126,000. שני מחקרים מיפן [10], [17] היוו כמעט 90% מסך גודל המדגם ובכך היה המשקל הגדול ביותר במטה-אנליזה. מכיוון שהמחקרים האינדיבידואליים היו עקביים במידה רבה באומדן גודל האפקט, לא ביצענו ניתוחי רגישות למעט שני מחקרים אלה.
מחקר זה לא כלל מספר מחקרים שהיו להם מתודולוגיה מצוינת אך לא השוו ישירות בהנחיית EMS-רופא עם החייאה מונחית פרמדיק, מה שעשוי להשפיע על יכולת ההכללה שלו. במספר מחקרים, רופאי EMS סיפקו תמיכת חיים מתקדמת בעוד לחובשים הורשו לבצע רק ביצוע - תמיכה בסיסית בחיים ללא מתן תרופות החייאה או ניהול מתקדם של דרכי הנשימה. מצד שני, רוב המדינות שיש להן מערכת EMS לחובשים בלבד מאפשרות לחובשים היקף כמעט זהה של תרגול טרום-אשפוז בהשוואה לרופאי EMS. לכן, לא ברור אם התוצאות שלנו מראות בעיקר את העליונות של תמיכת חיים מתקדמת ב-OOHCA על פני תמיכת חיים בסיסית או עדיפות אמיתית של החייאה בהנחיית EMS-רופא. במחקר הרב-מרכזי של Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS), Stiell et al. [21] בהשוואה ישירה עם תמיכה בסיסיים לחיים OOHCA ולא מצאו שום השפעה חיובית של תמיכה חיים מתקדמים על ידי חובשים על הישרדות לאחר OOHCA. התבוננות זו תטען כנגד השפעה מרכזית של תמיכת חיים מתקדמת על התמיכה הבסיסית בחיים.
למטה-אנליזה יש מספר מגבלות. ראשית, מטא-אנליזות מאששות ראיות קיימות ולכן הן תלויות באיכות המדעית של מחקרים כלולים. בדרך כלל, meta- ניתוחים של מחקרים מבוקר אקראי לספק את החזקים ביותר חזקים ביותר ראיות. במחקר שלנו, לא קיימים ניסויים אקראיים מבוקרים, אשר משווים בין EMS לרופא - מודרך עם החייאה מונחה פרמדיק וכנראה אף פעם לא יהיה, בשל העובדה כי מדינות שלמות ומדינות להפעיל מערכת אחת EMS בפרט ומערכות מיתוג הוא יקר מאוד. למרות האופי הלא-אקראי של המחקרים הכלולים במטה-אנליזה זו [4], [5], [7], [10][20], הראיות המעדיפות החייאה המודרכת של רופא ה- EMS עבור OOHCA נראה חזקות מאחר שכמעט כל המחקרים מצאו אפקט הישרדות חיובי. שנית, הטיה הבחירה עשוי להשפיע על תוצאות המחקר הפרטני. במערכות EMS מסוימות, אמבולנסים מאוישים על ידי רופא של EMS לא נשלחו למקרים של OOHCA שהיו חסרי תועלת בהתבסס על הערכת צוות אמבולנס במקום. לחלופין, רופאים EMS עשויים לקבוע בסצינה כי ייזום של החייאה לא היה מתאים, אשר עשוי להשפיע על המכנה של "מעצרים לבביים פוטנציאליים". זה היה מוגבל EMS- רופא החייאה מודרך במקרים OOHCA עם סבירות גבוהה יותר של החייאה מוצלחת. שלישית, ההתפלגות הגיאוגרפית של מערכות EMS משתנה מאוד, והיא מושפעת לעיתים קרובות מגורמים היסטוריים רבים, שכולם עלולים לבלבל את תוצאות המטא-אנליזה.
אם התוצאות של מטא-אנליזה זו נכונות - כלומר, החייאה המודרכת של EMS-CPR מספקת תועלת של הישרדות ב- OOHCA על החייאה מונחית פרמדיק-מה עשויה להיות הסיבה? מה יכול רופאים EMS לספק מעבר מה חובשים כבר לתרום? ראשית, הוכח כי בשל מספר מצומצם של הליכים פולשניים המבוצעים על ידי צוותי EMS (כמו ניהול דרכי הנשימה, אינטובציה קנה הנשימה וכו ') בחולים מחוץ לבית החולים, קשה מאוד להשיג או לשמור על מיומנויות הצלת חיים [22][25]. כדוגמה, גם לאחר 150 ניסיונות לחלל את קנה הנשימה בחולים כירורגיים אלקטיביים בתנאים אופטימליים בחדר הניתוח, אחוז ההצלחה הוא 95% בלבד. [26]. ב מחוץ לבית החולים ההגדרה, עם זאת, התנאים הם בדרך כלל קשה יותר, המוביל יותר מאתגר prehospital וניהול דרכי הנשימה [27], [28]. מצד שני, רופאים EMS הם לעתים קרובות aneshesiologists אשר לשמור על כישורים בדרכי הנשימה בחדר הניתוח תוך כדי עבודה חלקית רק ברפואה EMS. שנית, נוכחות הרופא במהלך החייאה דווחה כדי להגדיל את הציות להנחיות, וכתוצאה מכך פחות זמן כיבוי במהלך החייאה [11].
מחקר מבוקר אקראי, המשווה בין החייאה לרופא מונחה על ידי רופא EMS לבין פרמדיקים, לא יהיה אפשרי מסיבות רבות. לכן, למרות המגבלות המשמעותיות המוכרות בקלות, סקירה שיטתית זו מספקת את הראיות הקיימות רק לגבי היעילות של פרמדיק לעומת מערכת החירום המבוססת על טיפול ב- EMS - רופא עבור דום לב בטרם עת. אולי ייתכנו הזדמנויות ניסויים טבעיים כאשר מערכות EMS לשנות מחובשים לרופאים EMS או להיפך. ניתוחים נוספים באמצעות נתוני רישום בקנה מידה גדול עשויים לעזור להבהיר את הנושא הזה בעתיד.
מסקנות
לסיכום, ממצאים ממטא-אנליזה זו מראים כי החייאה המודרכת על ידי רופאים EMS קשורה להישרדות משופרת בהשוואה לחולי CPA מודרכים בחולי OOHCA.
קיצורים
CI: מרווח ביטחון
החייאה: החייאה קרדיופולנארית
EMS: שירות רפואי חירום
MOOSE: Meta-Analysis של מחקרים תצפיתיים באפידמיולוגיה
OOHCA: דום לב מחוץ לבית החולים
או: יחס הסיכויים
PRISMA: פריטי דיווח מועדפים לביקורות שיטתיות ולמטא-אנליזות
ROSC: החזרת זרימה ספונטנית
אינטרסים מתחרים
כל המחברים אינם מכריזים על ניגודי אינטרסים הקשורים לנושא כתב היד הזה.
תרומות של מחברים
BWB, MB, JK ו- PN היו אחראים לתכנון המחקר, לרכישת נתונים ולניסוח כתב היד. PN היה אחראי על הניתוח הסטטיסטי. כל המחברים תרמו לקונספט המחקר, פרשנות נתונים קריטיים, הכנה ושינוי של כתב היד. כל המחברים קראו ואישרו את כתב היד הסופי.