תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS): מהם התסמינים וכיצד לטפל בה
תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS) מאופיינת בנוכחות של ציסטות מרובות מלאות נוזל בשחלה אחת או שתיהן
PCOS מופיע בכ-5-10% מהנשים בגיל הפוריות (12-45 שנים).
לכן זוהי ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר בגיל הרבייה.
זהו אחד הגורמים העיקריים לתת-פוריות.
ברוב המקרים, PCOS מתבטא לאחר הווסת הראשונה או בבגרות, אך תופעות מסוימות עשויות להופיע עוד לפני הווסת.
התמונות הקליניות המאפיינות בעיקר את השחלה הפוליציסטית הן: הירסוטיזם, חוסר ביוץ (אי-סדירות במחזור החודשי, אמנוריאה ועקרות כתוצאה מכך), תנגודת לאינסולין (הקשורה להשמנה וסוכרת מסוג 2).
הגורמים לתסמונת השחלות הפוליציסטיות
הגורם החשוב ביותר לשחלה פוליציסטית הוא היפראנדרוגניזם, שינוי הורמונלי המתרחש כאשר השחלות מעוררות לייצר כמות מוגזמת של הורמונים זכריים (אנדרוגנים), במיוחד טסטוסטרון.
מצב זה עלול לגרום לבעיות בגדילה והתפתחות של זקיקים, ציסטות קטנות מלאות נוזל המכילות ביציות.
בתנאים רגילים, כאשר הזקיק בוגר הוא נקרע ומשחרר את הביצית, אשר פונה אל צינור הרחם כדי להפריה.
אבל בנוכחות PCOS, זקיקים לא בשלים מתקבצים יחד ליצירת ציסטות גדולות יותר שיש להן גם דופן עבה יותר.
מצב זה מונע קרע ושחרור של ביציות.
בגלל היעדר ביוץ, הווסת לא מתרחשת או מתרחשת רק מדי פעם, וכתוצאה מכך תת-פוריות.
עודף ההורמונים הגבריים גורם גם לתסמינים נוספים: הירסוטיזם ואקנה.
הסיבות עדיין אינן ידועות.
מכיוון שהתסמינים נוטים להופיע במשפחות, ההנחה היא, לפחות בחלקה, שיש סיבה גנטית שניתן לייחס למוטציה בגן אחד או יותר.
מחקרים תצפיתיים מצביעים על תמונת סימפטומים מורכבת ומגוונת במעבר הדור, מה שמצביע על כך שניתן לייחס ל-PCOS לשילוב של גורמים.
שחלה פוליציסטית: מהם הגורמים הנטיים
גורמים המגבירים את הסיכון לתסמונת שחלות פוליציסטיות הם
- רמות אנדרוגנים גבוהות של האם בשלב ההריון
- עובר קטן ולא בוגר
- אדרנרך מוקדם
- סוכרת מסוג 1 (מצב המתרחש בשלב מוקדם בחיים)
- תנגודת לאינסולין והשמנה. נתונים רבים מצביעים על כך שרמות אינסולין גבוהות בנשים סוכרתיות תורמות לייצור מוגבר של אנדרוגנים, ובכך מחמירות את התסמינים.
תסמינים אופייניים של תסמונת שחלות פוליציסטיות
- שינויים במחזור החודשי: היעדר מחזור (אמנוריאה); מחזורים הנמשכים יותר מ-35 ימים או פחות מ-20 ימים (פולימנוריאה או אוליגומנוריאה); מחזור כבד וכואב מאוד (היפרמנוריאה ודיסמנוריאה).
- אי פוריות: חוסר יכולת להיכנס להריון מתחת לגיל 30 לאחר 12 חודשים של יחסי מין לא מוגנים ומעל 30 לאחר 6 חודשים של יחסי מין לא מוגנים; חוסר יכולת לשאת הריון עד תום (הפלות ולידות מוקדמות).
- הירסוטיזם: צמיחת שיער במקומות לא נורמליים. יש להבחין בין הירסוטיזם לבין היפרטריקוזיס, המורכב מעלייה כללית בצמיחה, באתרים טבעיים, של שערות עבות יותר, נוקשות ופיגמנטיות, בעלות מאפיינים דמויי צמר.
- התקרחות אנדרוגנית: נשירת שיער אופיינית למין הגברי.
- אקנה.
- השמנה מרכזית: השמנת יתר המתרכזת בירכיים, נותנת את התצורה התפוחה האופיינית. הצטברות לא תקינה של שומן נגרמת כתוצאה מהתנגדות לפעולת האינסולין, הורמון המאפשר לגלוקוז לחדור לתאים ולהביא את האנרגיה הדרושה לתפקוד תקין. אם הגלוקוז לא מנוצל, הוא הופך לשומן.
- Acanthosis nigricans: נוכחות של כתמים כהים על העור.
- דום נשימה חסימתי בשינה.
אבחון של שחלה פוליציסטית
האבחנה הנכונה מבוססת על שלושה קריטריונים קליניים-אינסטרומנטליים: שחלות פוליציסטיות - מתועדות באולטרסאונד אגן -, פעילות אנדרוגנית עודפת, הפרעות במחזור החודשי.
שחלות פוליציסטיות
שחלות פוליציסטיות, המתועדות באולטרסאונד של האגן, הן הקריטריון האבחוני העיקרי.
למרות שציסטות מרובות בשחלות אינן בהכרח ביטוי ל-PCOS, בכל זאת ליותר מ-80% מהנשים עם PSOS יש שחלות פוליציסטיות.
בעבר הלא רחוק, בבדיקת אולטרסאונד השחלות נאלצו להציג לפחות 12 זקיקים בגודל 2-9 מ"מ, עם סידור אופייני, בעיקר בחלק הקורטיקלי של השחלה, המכונה כתר מחרוזת תפילה.
השיפור הנוכחי בטכנולוגיית האולטרסאונד העלה במקום זאת את מספר הזקיקים שחייבים להיות בשחלה כולה ל-25 כדי שהיא תוגדר כפוליציסטית.
הזקיקים הרבים מגדילים את גודל השחלה עד פי שלושה מהגודל הרגיל.
עודף פעילות אנדרוגנית
פעילות אנדרוגנית עודפת מתועדת על ידי סימנים קליניים, כמו הירסוטיזם, ועל ידי בדיקות מעבדה.
בדיקות המעבדה המשמעותיות ביותר באפיון PCOS הן:
- פרופיל אנדרוגני גבוה, כולל טסטוסטרון ואנדרוסנדיון. רמות גבוהות של dehydroepiandrosterone (DHEA-S) מרמזות על תפקוד לקוי של בלוטת יותרת הכליה;
– יחס ה-LH/FHS (הורמון לוטייניזציה והורמון FSH), הנמדד ביום השלישי של המחזור החודשי, לפעמים גבוה פי שניים או שלושה;
- פרופיל השומנים, כולל סוכרת, המוגלובין מסוכרר, אינסולינימיה (שונה במיוחד בחולים שמנים עם היסטוריה משפחתית של סוכרת או סוכרת הריונית). יותר מ-40% מחולי PCOS סובלים מתנגודת לאינסולין וסוכרת.
הפרעות בקצב הווסת הקשורות לשחלה פוליציסטית
הפרעות בקצב הווסת קשורות לקושי של השחלה לייצר ביציות (anaovularity), וכתוצאה מכך לאמורריאה, אוליגו או פולימנוריאה.
אצל נערות מתבגרות, האבחון יכול להיות מאתגר במיוחד בשל השינויים ההתפתחותיים המשמעותיים האופייניים לגיל.
יתרה מכך, רבים מהסימנים האופייניים ל-PCOS, כגון אקנה, אי סדירות במחזור החודשי והיפראינסולינמיה, שכיחים בגיל ההתבגרות.
שכיחות באותה מידה הן אי סדירות במחזור החודשי עם מחזורי anovulatory, עקב חוסר בשלות של המערכת האנדוקרינית המווסתת את תפקוד השחלות בשנתיים-שלוש שלאחר הווסת.
אצל נערות מתבגרות, ציסטות מרובות בשחלות שכיחות, ולכן, אולטרסאונד אינו בדיקה אבחנתית של בחירה ראשונה בקרב מתחת לגיל 17.
יש לבצע אבחנה מבדלת עם פתולוגיות אחרות המציגות הפרעות אנדוקריניות-מטבוליות המערבות בלוטות אחרות (תירואיד, יותרת הכליה, יותרת המוח) ועם פתולוגיות יאטרוגניות (כמה תרופות אנטי-אפילפטיות, כמו חומצה ולפרואית, יכולות למעשה לגרום ל-PCOS).
במהלך החיים, התמונה איתה מציגה את עצמה PCOS משתנה. בנשים צעירות יותר, הבעיות מורכבות בעיקר מאי סדירות במחזור החודשי, הירסתיזם ואקנה; אצל נשים מבוגרות, סוכרת, הפלות ויתר לחץ דם מתרחשות לעתים קרובות.
ההשלכות ארוכות הטווח של PCOS, הקשורות להיפראנדרוגניזם, חוסר ביוץ ועמידות לאינסולין, הן:
- תת-פוריות
- סיכון מוגבר להפלה
- סוכרת
- מחלות לב וכלי דם
- גידולי רירית הרחם
- הפרעות נפשיות (חרדה, דיכאון, הפרעות דו קוטביות, הפרעות אכילה).
טיפול בתסמונת שחלות פוליציסטיות
סגנון חיים
האמצעים הראשונים שיש ליישם בטיפול ב-PCOS הם פעילות גופנית מוגברת, תזונה בריאה ומאוזנת דלת שומנים וסוכרים מזוקקים וירידה במשקל.
אפילו ירידות קטנות במשקל של 5-10% הוכחו כמסוגלות לתקן אנובולריות ולשפר את סיכויי ההתעברות, להפחית הפרעות מטבוליות ובעקבותיהן מחלות (סוכרת ומחלות לב וכלי דם).
גלולה למניעת הריון
טיפול הבחירה הראשונה לנשים שאינן מעוניינות להביא ילדים הוא הגלולה למניעת הריון.
הגלולה משפרת את האקנה וההירסוטיזם.
הוא מסדיר את הקצב והזרימה של המחזורים החודשיים על ידי הפחתת דימום כבד עקב רמות נמוכות של אסטרוגן ופרוגסטרון.
לפעמים זה יכול לשפר את הפוריות על ידי הורדת רמות האנדרוגנים.
אין אמצעי מניעה אלקטיביים לטיפול ב-PCOS.
עם זאת, חלקם, חסרי פעילות אנדרוגנית, יעילים יותר בטיפול באקנה והירסוטיזם.
נוגדי אנדרוגנים
אנטיאנדרוגנים, במיוחד ספירונולקטון, פינסטריד ופלוטמיד, מונעים מהטסטוסטרון להיקשר לקולטנים ספציפיים בתאים היקפיים (כגון זקיקי שיער ובלוטות חלב), ומפחיתים את הירסוטיזם, נשירת שיער ואקנה.
עם זאת, הם טרטוגנים, ולכן רצוי להשתמש באמצעי מניעה יעילות בעת נטילתם.
לדוגמה, ניתן להשתמש באמצעי מניעה דרך הפה, שאיתם הם פועלים בצורה סינרגטית, שכן יש להם פעולת דיכוי אנדרוגני מרכזית.
טיפולים קוסמטיים להירסוטיזם
למרות שטיפולים רפואיים נותנים תוצאות טובות במאבק בהירסוטיזם, ייתכן שהאפקט הקוסמטי לא יהיה יעיל במידה מספקת בביטול אי הנוחות החברתית הנגרמת ממצב זה.
מבין הטיפולים המקומיים, היעיל ביותר הוא Eflornithine, בצורת קרם, הפועל על זקיקי השיער, ומאט את צמיחת השיער. פעולתו מוגבלת לתקופת השימוש.
אלקטרוליזה ולייזר, על אף שהם יקרים ותובעניים הדורשים פגישות רבות, נותרו הטיפולים היעילים ועמידים ביותר.
אפשרויות טיפול בנשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות שרוצות ילד
PCOS הוא הגורם העיקרי לאי פוריות, אך ניתן לטפל בו ברוב המקרים.
לפני שפונים לטיפול תרופתי, מומלץ לשפר את אורח החיים.
גישה ראשונה זו מוכיחה את עצמה לעתים קרובות כדי לשחזר את הביוץ ובכך לאפשר הריון ספונטני.
Clomiphene citrate היא התרופה הנפוצה ביותר לבחירה ראשונה להשראת ביוץ.
התרופה מפעילה את פעולתה על השחלה על ידי גירוי בלוטת יותרת המוח לייצר יותר גונדוטרופינים (FSH).
למרות שהפעולה של clomiphene מתווכת על ידי בלוטת יותרת המוח ובכך הרבה פחות מלחיצה על השחלה מאשר מתן ישיר של גונדוטרופינים, עדיין קיימת אפשרות להריון מרובה עוברים.
מטפורמין, תרופה הגורמת לרגישות לאינסולין הנפוצה לטיפול בסוכרת, הוכחה כיעילה בטיפול ב-PCOS.
על ידי הפחתת רמות האינסולין במחזור וכתוצאה מכך, סינתזת אנדרוגנים בשחלות, מטפורמין מסוגל לשחזר את הביוץ.
למרות שאין אינדיקציה למרשם שלו עבור PCOS, הוא נמצא יותר ויותר בשימוש מחוץ לתווית למצב זה.
עם זאת, כשלעצמו נראה שהוא אינו מסוגל להגביר את הפוריות, בעוד שהשילוב שלו עם clomiphene הראה יעילות רבה יותר בהשראת ביוץ מאשר השימוש בנפרד.
האינדיקציות לשימוש בגונדוטרופינים של יותרת המוח והפריה חוץ גופית זהות לאלו המשמשות לנשים ללא PCOS ועם אחוזי הצלחה מצוינים.
קידוח שחלות הוא טכניקה כירורגית המורכבת מקידוח חורים קטנים במשטח השחלה בעזרת LASER או אזמל חשמלי, ובכך לגרום, באמצעות הרס של כמויות קטנות של תקה זקיקית, לירידה בייצור האנדרוגן, ובכך, לביוץ.
לטכניקה יש יעילות זהה לטיפול בגונדוטרופין, אך טומנת בחובה סיכון לסיבוכים כירורגיים (למשל היווצרות הידבקויות).
זה מגביל את השימוש בו, השמור למטופלים המבצעים לפרוסקופיה להתוויות אחרות.
תוספי תזונה לשחלות פוליציסטיות
מיו-אינוזיטול, סוכר טבעי המצוי בצמחים ובעלי חיים רבים, הוא אחד מתוספי התזונה הנחשבים יעילים בשיקום פעילות שחלתית תקינה במקרים של PCOS.
למרות שמחקרים רבים מצביעים על עזר טיפולי טוב בתסמונת, עדיין לא הושגו עדויות מדעיות ודאיות, כפי שחשף מטה-אנליזה עדכנית מאוד.
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, האגודה האמריקאית של אנדוקרינולוגים קליניים, ה-American College of Endocrinology, and Androgen Excess and Pcos Society Disease State Review: מדריך לשיטות עבודה מומלצות בהערכה ובטיפול של תסמונת השחלות הפוליציסטיות-חלק 1., Endocrine Practice, 2015, 21(11): pp.1291-300.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, האגודה האמריקאית של אנדוקרינולוגים קליניים, ה-American College of Endocrinology, and Androgen Excess and Pcos Society Disease State Review: מדריך לשיטות עבודה מומלצות בהערכה ובטיפול של תסמונת השחלות הפוליציסטיות-חלק 2. Endocrine Practice, 2015, 21(12): pp.1415-26.
Kabel AM, תסמונת השחלות הפוליציסטיות: תובנות לגבי פתוגנזה, אבחון, פרוגנוזה, טיפול תרופתי ולא תרופתי, Journal of Pharmacological Reports, 2016 1, p. 103.
מרכז משאבי המידע של NICHD, מחלקת הבריאות והשירותים של ארה"ב, המכון הלאומי לבריאות, תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS).
קרא גם:
תסמונת שחלות פוליציסטיות: סימנים, תסמינים וטיפול
סרטן השחלות, מחקר מעניין של אוניברסיטת שיקגו: כיצד להרעיב תאי סרטן?
רדיותרפיה: למה הוא משמש ומה ההשפעות
סרטן השחלות: תסמינים, גורמים וטיפול
מהן מיומות? באיטליה מחקר המכון הלאומי לסרטן משתמש ברדיומיקה לאבחון שרירנים ברחם