צניחת רחם-נרתיק: מה הטיפול הרצוי?
צניחת רחם-נרתיק היא פתולוגיה אקטואלית ביותר מכיוון שככל שהגיל הממוצע של נשים עלה, יותר ויותר נשים מתמודדות עם פתולוגיה גינקולוגית זו
כשל במבנים התומכים של המנגנון הגניטלי הנשי מוביל לסדרה של בעיות המשפיעות על איכות החיים של האישה
למעשה, צניחה גורמת לאי נוחות כאשר האישה הולכת, יושבת או במהלך קיום יחסי מין; זה גם מפריע לתפקוד שלפוחית השתן והרקטום, מה שמוביל, במקרה הראשון, לבריחת שתן, קשיי שתן ודלקות שתן חוזרות, ובמקרה השני לשינוי בתנועות המעיים, כגון קשיי עשיית צרכים.
הדבר מצריך מודעות חדשה לבעיה מצד האישה וגישה חדשה מצד רופא הנשים בהערכת מאפייני האישה על מנת לזהות את הטיפול הטיפולי המתאים ביותר, שעשוי להיות תרופתי, שיקומי ו/או כירורגי.
עם זאת, התוכנית הטיפולית אינה יכולה להיות סטריאוטיפית, אלא חייבת להיות מותאמת אישית, לכמת את הישות האובייקטיבית של הצניחת ולהעריך מעל לכל את החשיבות הסובייקטיבית של ההפרעות.
ברור שאין לטפל בצניחת רחם-נרתיק קלה אסימפטומטית בניתוח, שכן ניתוח עלול להוביל להחמרה באיכות החיים ולגרום לתסמינים שלא היו בתחילה.
לאחר מכן הוא יתערב עם תרופות מתאימות או תרגילים כדי לשחזר את התפקוד השרירי של רצפת האגן, שהוא בסיסי בתמיכה בקרביים של האגן.
כיום אין מגבלת גיל לניתוח: הודות להתקדמות בהליכים הפריא-ניתוחיים ובטכניקות הרדמה, גם נשים מבוגרות, לרוב מעל גיל 80, עוברות ניתוח כשהן מושבתות כתוצאה מצניחת.
ארבע המדרגות של צניחת רחם-נרתיק
צניחת רחם-נרתיק היא ירידה כלפי מטה של הרחם ודפנות הנרתיק, הקשורות לשלפוחית השתן ולרקטום.
בהתאם למידת הירידה של הקרביים, מבחינים בארבע דרגות של צניחה:
דרגה 1: כאשר האיבר עדיין כלול בתעלת הנרתיק;
דרגה 2: כאשר הוא בולט לתוך האינטרויטיוס הנרתיק;
כיתה ג': כשהיא בולטת מחוץ לאינטרויטיוס;
כיתה ד': כשזה לגמרי בחוץ.
צניחה מייצגת את אחת הפתולוגיות השכיחות ביותר המשפיעות על נשים, שכן יותר מ-50% מהן מראות חוסר בתמיכה באגן וב-10-20% מהמקרים הללו קיימים תסמינים קליניים משמעותיים.
בדרך כלל, קרני אגן אלו מוחזקים במצב האנטומי שלהם על ידי שני סוגים של תומכים; מערכת תמיכה, המיוצגת על ידי שרירי רצפת האגן, במיוחד שריר המעלית של פי הטבעת; ומערכת מתלה, המורכבת על ידי רקמת החיבור של הפאשיה האנדופלווית, במיוחד הרצועות הקרדינליות והרחם.
תמיכות אלו במהלך החיים יכולות להשתנות על ידי עלבונות טראומטיים או הזדקנות סלולרית.
צניחת רחם-נרתיק: מהן הסיבות
הגורמים השכיחים ביותר לצניחת רחם-נרתיק הם לידה וגיל המעבר.
למעשה, צניחה שכיחה יותר בנשים מרובות זוג, בעוד שהיא נדירה בנשים בטלניות; יתר על כן, זה נוטה להתרחש בעיקר לאחר גיל המעבר.
במקרה של לידה, במהלך תקופת ההרחקה, ראש העובר בהתקדמותו לאורך תעלת הנרתיק יכול לייצר נגעים של מבנים שריריים וחיבוריים כאחד.
בתקופת המנופאוזה, עם הפסקת הפעילות התפקודית של השחלות, חל איבוד מתקדם של קולגן וסיבים אלסטיים, וכתוצאה מכך היחלשות התמיכה הפאשיאלית.
בנוסף, ישנם גורמים נוספים המובילים לעלייה כרונית בלחץ הבטן כגון שיעול, עצירות כרונית, פעילות עבודה כבדה.
הסימפטומים של צניחת רחם-נרתיק
תסמיני הצניחה קשורים למידת הצניחה עצמה ומשתנים מאישה לאישה.
התסמין השכיח ביותר המדווח הוא תחושת הרחם והנרתיק נופלים כלפי מטה, כמו גוף זר.
אם יש ציסטוצלה או רקטוצלה, תלונות אחרות קשורות.
הציסטוצלה גורם לקושי במתן שתן ולעיתים קרובות מאלץ את האישה להטיל שתן בישיבה למחצה עד שעליה למקם מחדש באופן ידני את הצניחה כדי להשתין; במקרים אחרים יש אובדן שתן לא רצוני עם מאמץ; במקרים אחרים תיתכן דחיפות במתן שתן, עם או בלי בריחת שתן, הטלת שתן תכופה ביום ובלילה.
הרקטוצלה כמעט תמיד א-סימפטומטית אם כי דרגות גבוהות עלולות לגרום לקושי מסוים בעשיית צרכים, מה שמאלץ את האישה למקם מחדש את הרקטוצלה כדי לעשות את צרכיה.
לעתים קרובות מדווחת גם האישה על בעיה בקיום יחסי מין, עם או בלי כאב.
בריחת שתן, כאשר קיימת, היא ההפרעה החמורה ביותר מנקודת מבט היגיינית-חברתית.
ישנה חשיבות עקרונית, לגישה טיפולית נאותה, להבחין בין בריחת שתן בדחיפות (IUS), כלומר אובדן שתן לאחר מאמץ כמו שיעול, עיטוש וכו', לבין בריחת שתן דחיפה, כלומר איבוד שתן. בעקבות דחף עז להשתין.
למעשה, בריחת שתן במאמץ, באופן כללי, מטופלת, בשלב ראשון, בשיקום רצפת האגן ורק לאחר כישלון של האחרון, בתיקון כירורגי (מיני קלע); לבריחת שתן בדחיפות, לעומת זאת, אין אינדיקציה כירורגית, אלא רק רפואי-שיקום.
במקרים מורכבים במיוחד או בנשים שאמורות לעבור ניתוח יש צורך בהערכה אינסטרומנטלית נוספת באמצעות בדיקה אורודינמית, המאפשרת לאפיין טוב יותר את תפקוד השתן של המטופלת.
לבסוף, חשוב לשקול את האפשרות של בריחת שתן במאמץ, המסווה על ידי הצניחת, אותה יש לגלות עם תמרוני מיקום מחדש של הצניחת עצמה, במהלך ההערכה האורו-גינקולוגית.
למעשה, נוכחות ציסטוצלה נפחית קובעת כריעה של השופכה המונעת בריחת שתן במאמץ, מסווה את בריחת שתן, שעלולה להתרחש לאחר תיקון כירורגי של הצניחת.
טיפול בצניחת רחם-נרתיק ושיקום רצפת האגן
מטרת הטיפול בצניחת רחם-נרתיק היא החזרת איכות חיים מספקת לאישה.
מטרות הטיפול הן בעצם ארבע
- לחסל את הסימפטומים
- לשחזר את האנטומיה
- לשקם תפקוד תקין
- להבטיח תוצאה מתמשכת.
האתגר הוא להשיג את התוצאות הללו מבלי לפנות לניתוח.
שלושת השלבים הבסיסיים להשיג זאת הם
שיקום רצפת האגן בשילוב שיקום יציבה;
טיפול מקומי באסטרוגן או, לאחרונה, פרסטרון בנרתיק, בנשים בגיל המעבר;
שימוש בפסרי הסיליקון החדשים, הן קובייה והן טבעת, לנשים עם צניחת רחם-נרתיק, או שימוש בפסרי קערה עם תמיכה בשופכה לנשים עם צניחה ו-IUS קשורה או במסכה.
שיקום רצפת האגן כולל ביופידבק, גירוי אלקטרו פונקציונלי וקינזותרפיה
ביופידבק מאפשר לאישה להיות מודעת לחלק בגוף שבדרך כלל אינו מוכר (1 מכל 2 נשים לא יכולה להזיז את רצפת האגן באופן מתואם לפי פקודה).
לעתים קרובות במהלך ניסיון ההתכווצות היא מזיזה את הבטן, הישבן והאדדוקטים בו-זמנית: מטרת הביופידבק היא לבטל סינרגיות אנטגוניסטיות (בטן) ואגוניסטית (אדדוקטים וישבן).
זאת על ידי החדרת בדיקה לנרתיק ושתי אלקטרודות דביקות על הבטן: מכשיר המחובר למתמרים מציג למטופל את התוצאה של התכווצות השרירים, כך שהאישה לומדת להפריד בין התכווצות הנקבים להתכווצות הבטן.
במקרים בהם יש מעט שליטה בשרירים, ניתן להשתמש ב- Functional Electrostimulation, במטרה לקבוע כיווץ פסיבי של שרירי רצפת האגן שהמטופל לומד לשלוט בה בהדרגה.
כאשר מושגת מודעות לשרירי רצפת האגן, אנו ממשיכים עם Perineal Kinesiotherapy, שהיא אבן היסוד של טיפול שיקומי.
למטופלת מלמדים סדרה של תרגילי כיווץ והרפיה של השרירים אותם היא יכולה לבצע בבית.
באופן מכריע, האישה משתמשת אז ברצפת האגן בכל פעם שהיא צריכה להתאמץ, על מנת לתמוך בקרביים של האגן ולתקן את IUS הקשור או לא עם צניחת.
שיקום יציבה צריך להיות קשור תמיד לטיפול הפרינאלי הזה: אצל האישה העומדת, הטיה נכונה של האגן מאפשרת פריקה של כוחות אנדו-בטני לתוך קעירות הקודש.
כאשר נטייה זו משתנה, עקב תופעות של עלייה או הפחתה של הלורדוזיס המותני הפיזיולוגית, הווקטור הנוצר של כוחות האנדו-בטן מופנה מקדימה ונפרש על ההפסקה האורו-גניטלי, נקודת תורפה של רצפת האגן, הקובעת, ב נבדקים שכבר סובלים מנגעי פאסיאליים תת-קליניים, ירידה מתקדמת של הקרביים האנדופלביים עם הופעה או החמרה של צניחת רחם-נרתיק ו/או IUS.
בנשים לאחר גיל המעבר, השימוש באסטרוגנים מקומיים הוא מהותי, המאפשרים שחזור של טרופיזם נרתיקי אופטימלי, עם היעלמות של יובש בנרתיק וכתוצאה מכך אי נוחות במהלך קיום יחסי מין, שיפור ניכר בהפרעות שתן מרגיזים ופתרון תחושת המשקל והנפח בהתחלה. צניחות.
אסטרטגיות טיפוליות חדשות
אבל החידוש שחולל מהפכה באסטרטגיה הטיפולית בצניחת רחם-נרתיק הוא פסי הסיליקון החדשים, בצורת טבעת או קובייה.
במרכז לאורוגניקולוגיה שלנו, הודות לשימוש במכשירים אלו, ניתן היה לצמצם את ההתערבויות הכירורגיות ביותר ממחצית, וכיום אנו מנתחים רק נשים שמסרבות לפסרי או כאלה שלמרות מספר ניסיונות עם פסרים שונים, אינן עושות זאת. שיקום משביע רצון של איכות חייהם.
פסי הקוביות מורכב מקוביית סיליקון, בגדלים שונים, אותה מחדיר המטופל בבוקר ומוציאים בערב.
הצניחת היא בעיה הקשורה בעמידה: כשהאישה במיטה היא לא זקוקה לפסארי כי הצניחת חוזרת למקומה.
היתרון בהסרתו בלילה הוא שהשחיקות הקטנות הקשורות להתמדה של פסארי בנרתיק במשך חודשים, המתרחשת עם הפסאר הטבעתי, מתבטלות.
לנשים שמתקשות לשים ולהוריד את פסי הקובייה, ניתן להציע טבעת סיליקון המוסרת על ידי הרופא כל 6 חודשים ומוחדרת מחדש לאחר הפסקה של 20-30 יום.
נשים המדווחות על IUS עם פסרי זה יכולות להיות מטופלות בפסרי קערה הנתמכים בשופכה, אשר מונעים את אי הנוחות המדווחת.
טיפול בפסרים יכול להימשך כל החיים ללא תופעות לוואי משמעותיות וניתן להשתמש בו בכל גיל: הוא מאפשר לבצע כל פעילות מבלי שתהיה אי נוחות הקשורה לצניחת.
טיפול כירורגי לצניחת רחם-נרתיק
חשוב לקחת בחשבון שהתוצאות הטובות ביותר מתקבלות משילוב שלושת השיטות שהוזכרו (שיקום, אסטרוגן ופסארי) עם שיקום מלא של איכות החיים.
באשר לניתוח, יש לשמור אותו רק לכשלים בניהול שמרני או לנשים הזקוקות לניתוח.
מתוארות יותר מ-120 ניתוחים לטיפול בצניחת רחם-נרתיק, עם גישות שונות, נרתיקיות, לפרוסקופיות ורובוטיות, ולעתים קרובות עם תוצאות וסיבוכים משתנים מאוד.
בבית הספר שלנו, הצניחת לניתוח מטופלת ב-98% מהמקרים בנרתיק ורק 2% מהמקרים מנוהלים באופן לפרוסקופי (בעצם נשים צעירות מאוד, בנות 35 עד 50 ו/או המעוניינות לשמר את הרחם) עם ניתוח של דובאיסון (היסטרוציסטופלסטיקה באמצעות רשת פוליפרופילן טיטנטית תלויה 'ללא מתח' מהפאסיה של השרירים האלכסוניים של הבטן.
לתיקון צניחה מוחלטת, הניתוח שאנו מציעים הוא כריתת רחם קולפו בטכניקה זעיר פולשנית, urethrocystoplasty לפי Lahodny מתוקן עם Prolene Mesh, ניקולס-רקטופקסיה ו-colpoperineoplasty.
הודות לניתוח מסוג זה, שאנו מבצעים כבר יותר מ-20 שנה, עם האבולוציות הטכנולוגיות הנדרשות מיושמות לאורך זמן, יש לנו שיעור ריפוי בצניחת של כ-90% וב-IUS הקשור או מוסווה על ידי צניחת של כ-85% .
כל ההצעות הניתוחיות החדשות, תותבות או לא, לפרוסקופיות או רובוטיות שיצאו ב-20 השנים הללו, עדיין לא הניבו תוצאות טובות מאלה במעקב ממוצע של כ-10 שנים.
הסיכונים של ניתוחים לתיקון צניחת רחם-נרתיק הם הסיכונים הכלליים הקשורים לפעולות כירורגיות: סיכונים הרדמתיים, דימומיים, זיהומיים, פקקת-אמבוליים ופגיעות שלפוחית השתן, השופכה, המעיים והפי הטבעת.
בנוסף, יש לקחת בחשבון את הסיכונים האופייניים לניתוח צניחה:
- הישנות צניחה, המופיעה לרוב לאחר זמן קצר, כאשר הגורמים שגרמו להופעתה נמשכים;
- הפרעות במתן שתן: קביעות או הופעה של בריחת שתן;
- הופעת תופעות חסימתיות או אצירת שתן במקרה של תיקון יתר (10-15% מהמקרים);
- הופעת שלפוחית השתן areflex, קשורה לעתים קרובות לדנרבציה של שלפוחית השתן;
- הפרעה בקיום יחסי מין, עקב אובדן יכולת הנרתיק, וכתוצאה מכך לדיספארוניה.
באיזו גישה לבחור?
הטיפול בצניחת רחם-נרתיק צריך תמיד להיות שמרני, גם מתוך כבוד לאפוריזם המפורסם שלנו "Primum, non nocere".
תוצאות הניתוח, בידיים מומחיות, טובות מאוד, אך למרבה הצער נשאר תמיד אחוז משמעותי מסוים בלתי נמנע של סיבוכים אפשריים ו/או חזרות צניחה.
לכן, בהתחשב בהיעדר מוחלט של סיבוכים ושיעור הריפוי הגבוה של טיפול שמרני, אני תמיד ממליץ על גישה שיקומית ראשונית, עם שימוש בפסרים ואסטרוגן מקומי, כאשר יש צורך, לשמור את חדר הניתוח רק למקרים נבחרים שבהם, רצון החולה או כישלון הפסארים, מחייב תגובה כירורגית.
עצות שימושיות במקרה של צניחת רחם-נרתיק
במקרה של צניחה ו/או בריחת שתן, אין לפנות לגינקולוג כללי או לאורולוג אלא לאורו-גינקולוג.
העדיפו תמיד, בשלב ראשון, גישה שמרנית באמצעות טיפול שיקומי, שימוש בפסרים ואסטרוגן מקומי כאשר יש צורך בכך.
שקול את הגישה הכירורגית רק בסוף הקורס ולעולם לא בתחילתו.
קרא גם:
דלקות בדרכי השתן: תסמינים ואבחון של דלקת שלפוחית השתן
דלקת שלפוחית השתן, אנטיביוטיקה לא תמיד הכרחית: אנו מגלים טיפול מונע לא אנטיביוטי
תסמונת שחלות פוליציסטיות: סימנים, תסמינים וטיפול
מהן מיומות? באיטליה מחקר המכון הלאומי לסרטן משתמש ברדיומיקה לאבחון שרירנים ברחם
סרטן השחלות, מחקר מעניין של אוניברסיטת שיקגו: כיצד להרעיב תאי סרטן?
Vulvodynia: מהם התסמינים וכיצד לטפל בה
מהי וולוודיניה? תסמינים, אבחון וטיפול: דבר עם המומחה
הצטברות נוזלים בחלל הצפק: סיבות אפשריות ותסמינים של מיימת
מה גורם לכאבי הבטן שלך וכיצד לטפל בהם
וריקוצלה אגן: מה זה ואיך לזהות את התסמינים
האם אנדומטריוזיס יכולה לגרום לאי פוריות?
אולטרסאונד טרנס -ווגינאלי: איך זה עובד ולמה זה חשוב
קנדידה אלביקנס וצורות אחרות של דלקת בנרתיק: תסמינים, גורמים וטיפול
מהי Vulvovaginitis? תסמינים, אבחון וטיפול
תסמונת שחלות פוליציסטיות: סימנים, תסמינים וטיפול
סרטן השחלות, מחקר מעניין של אוניברסיטת שיקגו: כיצד להרעיב תאי סרטן?
רדיותרפיה: למה הוא משמש ומה ההשפעות
סרטן השחלות: תסמינים, גורמים וטיפול
מהן מיומות? באיטליה מחקר המכון הלאומי לסרטן משתמש ברדיומיקה לאבחון שרירנים ברחם
תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS): מהם התסמינים וכיצד לטפל בה