JAMA内科は、2016年XNUMX月に、男性と女性の医師によるケアに関連する臨床転帰の違いに関する興味深い研究を発表しました。

著者たちは、「育児のためのキャリアの中断、パートタイムの雇用率の上昇、および 家庭と仕事のトレードオフが大きくなる 責任は、以下によって提供されるケアの質を損なう可能性がある 女性医師に設立された地域オフィスに加えて、さらにローカルカスタマーサポートを提供できるようになります。」

 

女性医師：彼らは本当に提供される医療の質を危うくしていますか？

したがって、この研究の目的は、女性医師が質の低いケアを提供したというデータに基づく証拠があるかどうかを調べることでした。 入院しているメディケアサービスの受益者の全国的に代表的なデータベースを調べた結果、主に女性のホスピタリストがケアした患者は、男性のホスピタリストがケアした患者と比較して、30日間の死亡率が低く、30日間の再入院が少ないことがわかりました。

どのくらいの話題でこの記事を作成しましたか？ この記事の執筆時点では、ほぼ200,000回読み込まれ、15,400回以上ダウンロードされており、JAMAの歴史とスピンオフのジャーナルの中で最も読まれた論文の1つになるでしょう。 温かいオンラインレスポンスによって判断すると、これまでに公開された最も悪質な批判の研究の1つとして記憶されるかもしれません。

 

なぜこの研究は実際にかなりクールなのですか？

JAMA内科の研究の主張は、ほぼすべての観察研究に適用される標準的な批判であり、著者は多くの患者にすでに多くの忍耐力、雄弁性、そして優れたユーモアをもって対処しています。 しかし、私はここでいくつかの問題を強調します。

第一に、研究は観察的なものですが、その根拠を完全に無視することは少しです。 最後の20年には、よく設計された観察研究の価値についての感謝の念をもって、長い道のりを歩んできました。 実際、私たちのプラクティスが基づいている研究の大部分は、観察的なものです。 観察研究の中では、理想的な状況は準実験的な設計、すなわちある種の状況が本質的に人々をある条件または他の条件にランダム化する「自然実験」である。

そして実際、これは現在の研究のデザインです。 私は特定の性別の医師に患者を優先的に割り当てたことはありません。 同様に、患者も入院せず、自分で入院を選択することはできません。これは不可能だからです。 一般に、彼らはたまたま待機しているホスピタリストであることを誰にでも認められます。 この設定は非常に典型的であるため、著者らは、これはランダム化比較試験ではありませんが、患者が実質的にランダム化されているという事実を利用するために、ホスピタリストに入院した患者のみを見ることにしました。

この涼しいデザイン（それは死亡率や跳ね返りの結果に関連する多くの変数を制御する必要があります）にもかかわらず、著者は潜在的な混乱者の宇宙を説明しようとする数多くのことも行いました。 第一に、彼らは 患者, 医師, 病院レベルの特徴、データ内に捕捉されなかった病院レベルの交絡因子の固定効果を含む。

言い換えれば、彼らは統計的手法を使用して、測定できなかったり、特定できなかったりする可能性のある潜在的な説明要因を制御しました。 彼らはまた、特に偏見に対するバイアスを回避するためのものを含む、いくつかの感度分析を行いました 男性医師、医療ICUのない病院のみを見て、男性の医師は集中治療医として働く可能性が高く、したがって、患者を診察するリスクが高くなると推論します。 死亡リスクが高い.

感度分析は、さまざまな仮定に対して仮説をテストする方法です。 これらの感度分析の数と詳細は、著者が異常に細心の注意を払っていたか、JAMA内科レビュアーが異常に困難であったことを示しています。

 

データは女性医師について一貫した物語を伝えます

I多くの人が指摘しているように、大規模なデータで偽の関連を見つけるのは簡単です。 ただし、私のコンピューターの前で多くの時間を費やして私の仮説が反駁されるのを目にした医療サービス研究者として、一貫したストーリーを伝えるために大量のデータを取得することもかなり難しいと言います。

の高齢患者 女性医師 調査したほぼすべての病状で死亡率と再入院率が低かった。 そして、彼らがデータをどのようにスライスしたかに関係なく、さまざまなモデルすべてと綿密な感度分析を通じて、この発見は非常に一貫しており、ほぼすべてが一方向であり、女性のホスピタリストに有利でした。

多くの人々は、アウトカムの差の大きさは臨床的に重要ではなく、信憑性があり適切であるためにはより大きくする必要があると述べています。 検出されたリスクの差は実際には小さかった。例えば、死亡率の0.43％のみである。 しかし、私は大きな違いを見つけることは期待しません。

人間は複雑な存在ですが、私は ジェンダーに基づく研究、そして隅々の周りの性別の違いを見てください。もし私が性別がストーリー全体であるか、または臨床状況でストーリーの主要な部分でさえあると予想した場合、私は頻繁にそしてひどく失望するでしょう。

間違いなく個人の最も顕著な特徴ですが、性別は誰かがどのように行動するかを決定する多くの要因のXNUMXつにすぎません。 その他には、人種、民族、年齢、トレーニングの背景、育った近所、最初に薬を入れることを考えたときにモーティおじさんが与えたアドバイス、そして常に親切であるXNUMX年生の遊び場で起こったことあなたと一緒にいた。 実際、大きな違いは、小さな微妙な違いよりも、この研究に関するはるかに深刻な方法論的懸念を私に与えたでしょう。

さらに、人口ベースの公衆衛生研究では、小さな変化はしばしば勝利です。 この調査での1.5万件の観測など、大規模なデータベースを使用する唯一の理由は、通りを歩いているときに顔に当たらない効果を測定することですが、人口全体に拡大しても意味があります。

そして、グループ間のこの量の違いは、喫煙介入から、著者が彼らの議論で言及しているメディケア受益者のすべての原因による死亡率の減少まで、他のタイプの健康関連の影響の成功として歓迎されています。 著者らは、個々の分析モデルに応じて、149から223の範囲の女性医師を持つためのNNTを考え出し、「治療に必要な数」を計算することによってこの点を引き出しました。 もちろん、医師はアスピリンほど簡単に患者に処方されないので、この計算は少し冗談でした。

 

本当の持ち帰りメッセージ

現状では、ジェンダーは扱いではありません。 二重盲検医師の性別再割り当て手術を含む今後のRCTはありません。 したがって、臨床的優位性の性別に分けられた戦いとして組み立てられたその臨床的含意についての会話は、最大限に分裂している間、役に立たないか、または満足できる可能性は低いです。

研究に関する何百ものコメントを組み合わせて、私は、人の即時のひざけりの反応が、医療におけるジェンダーの平等についての彼または彼女のより広い態度と密接に関連しているように見えた方法に感銘を受けました：医療における女性の見方、男性との相互作用と女性の同僚、そして医師の間の性別バイアスが本当の現象であると彼らが信じていたかどうか。

医師間の性別によるパフォーマンスの違いを強調することによって、研究者たちは医師コミュニティ自体から最も声高に反発に直面したことは驚くに値しません。 ここでのジェンダーの炎症の可能性は誇張することはできません。 イェール大学の研究によると、重い医師は通常の体重の医師よりも効果が低い可能性があり、同様の毒液には遭遇しなかったとのことです。

しかし、ジェンダー偏見についての観察は研究の原動力となっているかもしれないが、ジェンダー偏見に関する信念が研究についての支配的な議論を形作っているように思えたが、論文の科学的価値が異なる方向にあると推測する：調査どのような性差が私たちの臨床実践を改善するかについて私たちに教えてくれるでしょうか。

 

パーソナライゼーションの向上への道を開く

ジェンダーと生物学的性別は、健康の重要な決定要因としてますます認識されています。 セックスとジェンダーのバランスが取れた研究はNIHの基準であり、専門分野のジャーナルを含む一部のジャーナルでは、健康と臨床のアウトカムに普遍的な影響があるため、性別またはジェンダーごとにアウトカムを報告することを義務付けるポリシーがあります。

病気の症状（例えば、男性と女性の心筋梗塞の症状）から治療への反応（例えば、QT延長薬による女性のより大きなリスク）まで、すべてに性別または性別の違いがあることに疑問の余地はありません。

万能のアプローチを採用するのではなく、医師は、各患者の関連する特性に基づいてケアを調整することがますます期待されています。 今後、患者固有のアプローチは、性別、人種、年齢による分類がゲノムプロファイリングに取って代わることで、範囲と洗練度が拡大する可能性があります。

これは自然で直感的な進化です。 私たちが患者について、そして彼らが世界とどのように相互作用するかについてもっと知っているなら、それはどのようにしてより良いケアに変換できないのでしょうか？

これは、患者固有の要因から、医師の特性を含む治療環境全体の影響への短い認知的ホップです。 個人が世界とどのように相互作用するかに影響する性別と性別の複雑な方法と、健康への影響の可能性を解明し始めたばかりですが、状況によっては、一部の集団では、ヘルスケアに関連する要因が差し迫っていると思われますプロバイダーの性別は、意味のある臨床的差異につながる可能性があります。

JAMA内科研究は、特定の状況で医師の特性がどのように強みとなるかについての多くの疑問の扉を開きます。 これは、女性を優先的に医学に採用したり選択したりすることや、性別により医師を特定の分野に押し込むことを意味するのでしょうか？ もちろん違います。 しかし、これは、このような研究で「女性」と「男性」の傾向を反映するケアの特性をさらに調査し、患者にとってのそれらの意味を理解し始めることを意味するかもしれません。

以前の研究では、エビデンスに基づく臨床ガイドラインを順守し、健康予防活動について話し合う女性医師の大きな傾向を含む、臨床診療における性別に基づく違いを実証しています。 多分この研究は、女性が、一般的に、退院時の高齢患者のための適切な家庭環境を構成するものに精通していることを発見するように導くでしょう。

おそらく、女性はより多くの時間を費やしたり、平均してケースマネージャーや家族とより詳細にコミュニケーションしたり、患者が毎日の薬の服用についてどう考えているかと実際に何が起こっているのかが一致しない場合を特定したりします。 多分私達はより深く掘り下げて、女性と男性が異なって何をするかだけでなく、なぜ、どのような経験と生物学的配線の組み合わせがその違いにつながるかを発見するでしょう。

医師の純粋な女性らしさは、死を防ぐ部屋に魔法のほこりをもたらすと誰も考えていません。 男性が女性が時々テーブルに持ってきたと称賛されることを決してしないと誰も思っていません。

しかし、ここで学ぶべき重要な教訓があるかもしれません。ある日は、すべての医療チームに適用できるケアの新しい側面に移すことができるということです。 私はまったく同じことを言い、研究がより良い結果が男性に関連していることが示された場合、同じ臨床的好奇心を適用します。

「女性は...単純に全体的な医者になるかもしれない」とオンライン雑誌Quartz.comの記事で述べています。

このメッセージは、私がこの調査で取り上げたものとはまったく異なります。 ありがたいことに、研究自体のどこに立っていても、このラインを購入した人はほとんどいなかった。 しかし、女性が異なるやり方で練習するかもしれない、これらの違いは性別による経験に由来するかもしれない、そしてそれゆえこれらの経験は単なる十字架ではなく、むしろ臨床医学の資産であるかもしれないという考えは、魅力的で高揚します。 医療以外の専門的な環境では、性別の多様性がチームの有効性と生産性を高めることが観察されています。

難しい臨床転帰の観点から「成功」を定義すると、次の要素を開梱する緊急性が高まります。 多様性 それは重要なことであり、多くの女性が医学のキャリアを経て進歩するにつれて直面する課題の潜在的な再構成を提供します。

最後に、この研究はすべて男性のチームによって実施されました。 ソーシャルメディアの大混乱が進む中、私はどうしようもありませんでした。女性が研究結果をメディアアウトレットに少し違った方法で伝えたのでしょうか。 研究を受けた人々の社会的文脈と感情を考慮して、女性はそれをもう少しニュアンスをもって提示したのでしょうか？ チームの女性がこの論文を幅広い読者に受け入れてもらえたでしょうか？

おそらくメタレベルでは、この部分からの教訓は、すべてのチームとすべての結果が、私たちが理解し始めたばかりの方法で、バランスの取れた性別表現から利益を得るということです。