医療コーナー - 妊娠中の頻脈性不整脈の管理
非妊娠人口と比較して、妊娠中の心不整脈はまれであり、発生率は妊婦1.2人あたり約1000人です。 ただし、特に低灌流につながる場合は、母親と子供の健康に悪影響を及ぼす可能性があります。
したがって、緊急にそれらに対処することが重要です。 さらに、妊娠中の不整脈の管理は、抗不整脈薬と鎮静剤による電気療法の潜在的な影響により、妊娠していない患者とはかなり異なる場合があることを理解することが重要です。 したがって、これは、頻脈性不整脈を伴って救急部門を受診する可能性のある妊娠中の患者の評価と管理の簡単なレビューです。 妊娠中の病的徐脈は非常にまれであり、この現在の記事では取り上げません。
妊娠中の頻脈性不整脈の管理：XNUMX症例
ケース1： 在胎週数約37週の1歳のG0P17女性が、心臓の鼓動を主訴として救急科（ED）に来院しました。 彼女は過去の病歴を否定します。 彼女の心拍数は毎分180ビート（bpm）ですが、それ以外の場合、彼女のバイタルサインは通常の範囲内です。 彼女は胸の痛みを否定します。 彼女の心電図（EKG）を以下に示します。
ケース2： 約21週齢の1年齢のG0P16女性は、失神の主訴を呈する。 彼女は軽度の訴えでEDに到着しますが、注意深く指向して話すことができます。 彼女は軽度の胸の痛みに苦情を言います。 彼女の心拍数は160 bpmで、血圧は85 / 60 mmHgです。 彼女の他のバイタルサインは正常範囲内です。
ケース3： 40歳のG4P3女性は、過去12週の妊娠週数で、過去数日間心悸亢進感を示した後に出現する。 彼女は胸の痛み、失神や息切れを否定します。 彼女は過去の病歴を否定し、薬を服用することを拒否します。 彼女の最初の心拍数は165 bpm（不規則）であり、血圧は130 / 80 mmHgです。 彼女のEKGは次のように表示されます：
一般生理学：簡単なレビュー
妊娠中の不整脈は、先天性心疾患、チャネル病、および他の構造的心疾患を含む多くの原因が原因である可能性があります。 例としては、ウォルフパーキンソンホワイト病、肺高血圧症、大動脈起始部の拡張を伴うマルファン症候群、不整脈原性右室異形成、さらには冠動脈疾患などがあります。
また、特発性、感染症/敗血症、電解質異常、薬、毒素、肺塞栓症、甲状腺機能亢進症など、妊娠していない患者によく見られる理由が原因である可能性もあります。 一般集団と同様に、これらの原因も不整脈の根本的な原因を評価するときに考慮する必要があります。
一部の妊娠中の患者では、不整脈は以前に診断された心臓病または初めての症状から再発することがあります。 心血管系に対する多くの生理学的変化とストレスのために、妊娠は診断されていない構造性心疾患の女性の不整脈を引き起こす可能性があります。
さらに、頻脈性不整脈が判明している女性では、妊娠が不整脈の再発または悪化のリスクを高める可能性があります。 突然死または原因不明の死の家族歴に加えて、構造的心疾患の完全な家族歴および個人歴を取得する必要があります。
動悸は通常良性であり、妊娠している患者では生命を脅かす不整脈はまれであるが、より重篤な不整脈の評価は緊急医療の観点から常に必要である。 前に述べたように、感染、甲状腺機能亢進症、毒素などの根本的な可逆的原因の評価は重要です。 しかし、根本的な原因が見つからない場合や患者が不安定な場合は、医学的および/または電気的管理が必要です。
不安定なリズム
不安定な患者では、アメリカ心臓協会（AHA）が次の推奨事項を提示します（すべてのレベルC推奨事項 - 専門家、ケーススタディまたはケア基準のコンセンサス意見）。
（a）大動脈瘤の圧迫を緩和するために患者を左臥位に完全に配置する。
（b）100％酸素をフェイスマスクで投与して、低酸素血症を治療し予防する。
（c）理想的には、隔膜の上に静脈内（IV）アクセスを確立して、薬剤が循環系に適切に分配されるようにする（妊娠子宮によって妨害されない）
（d）患者の症状の根底にある原因を評価する。
ただし、血行力学的障害を引き起こす不安定な頻脈を伴う妊娠していない患者と同様に、即時直流（DC）電気的除細動が示されます。 全体として、DCカーディオバージョンは妊娠のすべての学期で安全であることがわかっていますが、胎児の不整脈を誘発するリスクはわずかです。 したがって、可能であれば、胎児のモニタリングと緊急帝王切開（Cセクション）を同時に利用できる状態で電気的除細動を実施することを強くお勧めします。 妊娠後期の女性は、大静脈の圧迫を和らげるために骨盤を左に傾ける必要がありますが、電気の投与を含むプロセスは、それ以外は妊娠していない患者と同じです。 難治性の場合の高線量のエネルギー（最大360J）は、母親と胎児の両方にとって依然として安全です。
鎮静のための投薬オプション （除細動用）
この記事はまた、妊娠中の安全な鎮静のレビューではありません。 しかし、妊娠の鎮静に関するいくつかの優れた記事は次のとおりです：
Neuman G、Koren G. MOTHERISK ROUNDS：妊娠における手続き鎮静の安全性。 J Obstet Gynaecol Can 2013; 35（2）：168-73。
Shergill AK、Ben-Menachem T、Chandrasekhara V、et al。 妊娠中および授乳中の女性の内視鏡ガイドライン。 胃腸内視鏡。 2012; 76（1）：18-24。
安定した頻脈性不整脈
妊娠中の不整脈の大部分は安定しており、保存的治療法で管理することができます。 症候性であり、かつ/または頻脈性不整脈を有し、陰性の血行力学的または生理学的合併症を引き起こす可能性のある患者では、薬物療法を考慮する必要がある。 もちろん、重要な急性の血行力学的妥協は、上記のセクションで述べたように、プロバイダにカーディオバージョンを考慮させるべきである。
さらに、以前に議論したように、肺塞栓症、甲状腺機能亢進症、出血、または感染などの不整脈の可逆的な原因を除外するために、徹底した歴史および物理を実施すべきである。 以前のエピソードの履歴および/または構造的な心臓病の病歴もまた重要である。 可逆性の原因が排除され、徹底的な経過が得られると、薬物治療を必要とする一次安定性不整脈が考慮され得る。
母親と胎児への投薬のリスクは、その投与前に見直されるべきです。 ほとんどの抗不整脈薬は妊娠中に体系的に研究されていないため、すべて妊娠中に有害であると見なす必要があります。
これらの薬のほとんどは、食品医薬品局（FDA）のカテゴリーCとして分類されていますが、アミオダロンとアテノロールは、カテゴリーDとして分類されています。潜在的な利益が胎児への潜在的なリスクを上回る場合にのみ使用されます。 カテゴリーDは、リスクの証拠があることを意味します。 この薬の利点があるかもしれませんが、患者はそれを与える前に薬のすべてのリスクについて知らされるべきです。
2015年XNUMX月の時点で、FDAは妊娠カテゴリの表示の変更を開始し、文字の使用は段階的に廃止されることに注意してください。 手紙の代わりに、各薬剤のリスクに基づく説明的な要約が提供されます。
30年2015月2001日以降にFDAに提出された医薬品はすべて新しい形式を使用し、3年5月以降に承認された以前の処方薬はXNUMX〜XNUMX年以内に新しいラベルが付けられます。 そのため、現在のところ、これらの抗不整脈薬のほとんどは、依然として古い文字カテゴリのラベルの下にありますが、将来変更される可能性があります。
催奇形性リスクはまた、受精後最初の8週間で最高であり、したがって、薬物療法（18）を受けた妊娠初期の女性に特に注意を払うべきである。 これは、妊娠の他の段階でリスクがないと言うわけではありませんが、胎児へのリスクは最初の8週間後に大幅に減少します。
最後に、妊娠の生理学的変化の多くは薬物代謝に影響を与えることに留意すべきである。 これらの変化には、血漿量の増加、血漿タンパク質の減少、薬物の腎クリアランスの変化、および胃腸吸収の変化が含まれる。 プロゲステロンレベルもまた増加し、これは肝臓代謝に影響し得る。 したがって、この患者集団では、最低有効量の投薬を投与することが賢明である。
結論
いくつかの違いがありますが、妊娠中の頻脈性不整脈の管理は、妊娠していない患者と非常によく似ています。 DCカーディオバージョンは、常に血行力学的不安定性を有する患者において実施されるべきである. 上室性および心室性不整脈の薬理学的カルディオバージョンは、安定 患者。 妊娠しても薬は完全に安全ではありませんが、 ほとんどがカテゴリーCに分類されます 妊娠していて、利益がリスクを超えている場合は、投薬を受けることができます。 アミオダロンとアテノロールは避けるべき2つの薬です 妊娠している患者では、特に第1妊娠中である。 カーディオバージョンの直接の候補ではない上室性頻拍症の患者の場合、ベータブロッカーまたはカルシウムチャネルブロッカーを用いた速度制御が選択肢です. 脳卒中リスクはまだ説明されるべきであり、リスクのある患者はLMWHで抗凝固療法を受けるべきである またはビタミンKアンタゴニスト（2nd そして、3rd 妊娠の最後の月ではない）。 最後に、 母親と胎児の両方の心臓の近接監視、および緊急Cセクションの利用可能性は、投薬または電気的除細動が指示されるときはいつでも利用可能でなければならない。 最後に、しかし重要なのは、 産科および心臓病相談 妊娠中の患者が頻脈性不整脈が異常である場合には、慎重に行うべきである。
ケース解決
ケース1： この場合の患者は、 新しい開始AVNRT。 彼女の電解質は正常であり、甲状腺機能は正常であり、感染症の精密検査は陰性です。 彼女のバイタルサインは他の点では安定しており、胸の痛みを否定しているため、 アデノシン6mg IVプッシュ 投与される。 彼女のリズムは正常な洞調律に戻って、近くの心臓病学および産科の追跡を受けて退院します。
ケース2：この患者は 不安定な心室頻脈。 彼女はいる 直ちに直流電流を流す。 彼女は最終的に右心室（RV）流出路の頻脈を有することが判明した。 産科および心臓病学を調べ、患者は母体および胎児の心臓監視のために入院した。 彼女は最終的に、予防と心臓病のフォローアップのためのベータブロッカーで退院した。
ケース3： 最後の患者は 急性心室反応を伴う心房細動。 彼女の感染症治療も陰性であり、甲状腺機能検査と電解質は正常です。 彼女の症状は数日間存在していたので、レートコントロールが選択された。 メトプロロール 彼女は十分なレートコントロールを達成しました。 カルディオバージョン前の経食道エコーで入院し、最終的には正常な洞調律に戻るようにカーディオバージョンされました。