Diagnosis pneumothorax tension ing lapangan: nyedhot utawa ndamu?
Kadhangkala, sampeyan kudu mikir apa sing dirungokake, dideleng lan dirasakake pancen kaya sing dikira. Dr Alan Garner wis katon ing raos nalika sampeyan njaluk menyang dodo lan wonder apa iku kabeh minangka terus maju kaya kita kaya kanggo mikir?
Ayo miwiti kirim iki kanthi nyatakake ing ngarep yen iki babagan tatu dada. Yen dudu sing sampeyan pikirake, wektune goleki ing papan liya.
Apa sing arep dakrembug yaiku diagnosis klinis tension pneumothorax ing lapangan. Alesan kanggo diskusi iku aku pracaya iku cara over-diagnosis. Nalika aku kerja ing Inggris 6 taun kepungkur, ketoke tension asring didiagnosis lan alesan sing diwenehake yaiku swara nalika nglanggar pleura kanthi forceps. Nalika pasien ngalami tekanan positif ing wektu kasebut, mula swara kasebut kudu udhara metu saka rongga pleura amarga tekanan intrathoracic positif sajrone siklus pernapasan, bener?
Elinga kepiye kita ora bisa ngandelake swara sing ana ing pemeriksaan klinis ing lingkungan prehospital amarga ora bisa dipercaya? Inggih, aku dikandhakake yen iki mesthi bener. 'Tansah' minangka tembung gedhe ing obat
Aku uga ngerti paling ora siji kasus ing ngendi pasien kanthi tatu tembak epigastrik siji saka senjata kecepatan rendah duwe intubasi lan banjur thoracostomies driji bilateral. Komentar ing wektu kasebut yaiku dhokter prehospital, sing ora mangu-mangu menyang kabeh kanthi iman sing apik, nyatakake yen ing wektu thoracostomies dheweke nemokake pneumothorax ing sisih siji lan ketegangan ing sisih liyane.
Nanging nalika pencitraan lan operasi, proyektil kasebut langsung bali menyang pankreas lan ora ana ing cedhak hemithorax utawa diafragma. Pancen mung tatu sing diidentifikasi ing bagean dada yaiku tatu thoracostomy dhewe. Maneh pasien sing diintubasi dadi tekanan intrathoracic kudu positif ta? Yen paru-paru krasa mudhun banjur kudu dadi pneumothorax? Lan yen ana swara ing pleura nglanggar, mesthine ana ketegangan?
Cetha ing kasus kapindho pratandha-pratandha kasebut mblusukake supaya apa sing kedadeyan ing kene? Ayo nyingkirake sedhela tantangan diagnosis awal pneumothorax lan fokus ing rasa nganggo driji lan swara ing kuping. Apa bisa uga sawetara bukti sing kita yakini ngandhani yen kita lagi nemoni pneumothorax bisa nyasarake dokter sing berpengalaman lan terlatih?
Nyilem Ing
Mbok aku wis rampung sawetara saluran dodo liyane saka paling. Sebagéyan amarga luwih saka 20 taun ing ruang prehospital nanging aku bisa uga luwih akeh nalika dadi registrar 25 taun kepungkur. Aku ngenteni 6 sasi kerja kanggo sawetara dokter ambegan lan aku sijine akeh saluran (utamane kanggo efusi ganas) ing pasien sing mesthi ora duwe pneumothorax sadurunge aku miwiti. Iku umum kanggo krungu swara minangka pleura iki breached minangka udhara kesusu mlebu Nanging iki mesthi ana ing spontan ventilating patients lan sing beda tengen?
Temenan kita kudu bali menyang fisiologi kanggo ndeleng apa sing nyebabake gerakan udhara mlebu utawa metu saka bolongan sing wis digawe kanggo nemtokake manawa swara sing dirungokake yaiku udhara sing mlebu, utawa udhara metu.
Mbalik kanggo Dasar
Tekanan transpulmonary yaiku gradien tekanan sing ndadekake ventilasi normal. Iku prabédan antarane tekanan alveolar lan tekanan intrapleural ing paru.
Ptp =Palv - Pip. ngendi Ptp tekanan transpulmonal, Palv tekanan alveolar, Pip tekanan intrapleural.
(Yen sampeyan pengin luwih akeh babagan iki, Life in the Fast Lane sing apik banget duwe tekanan transpulmonal. kene.)
Uga ternyata sampeyan bisa entuk pratinjau google buku teks klasik John West babagan fisiologi pernapasan. Njupuk wayahe kanggo pindhah lan seneng Gambar 4-9 ing kaca 59.
Sampeyan bisa ndeleng saka panel B (maksudku, goleki) manawa tekanan intrapleural beda-beda antarane -5 lan -8 cmH.2O ing tingkat paru-paru tengah sajrone respirasi normal. Iku tansah negatif lan amarga recoil elastis saka paru-paru sing ditentang dening tembok dada. Kurang negatif ing wilayah gumantung ing paru-paru (nyuda ukuran alveolar) lan luwih negatif ing puncak (tambah ukuran alveolar).
Ayo Tambah Udara
Ing kahanan pneumothorax cilik udhara ing ruang pleura ndadekake tekanan intrapleural kurang negatif lan prabédan tekanan nyopir kanggo ventilasi mulane suda. Yen pneumothorax wis rampung mbukak kanggo udhara kayata tatu thoracostomy mbukak, tekanan intrapleural padha karo tekanan atmosfer, recoil elastis paru-paru nyebabake ambruk lengkap lan ventilasi kanthi ekspansi dada ora mungkin - tekanan saluran napas positif kudu ditrapake.
Iku ora kahanan pneumothorax utamané kula. Yen lagi hypoxic utawa hypotensive lan pasien duwe pneumothorax dodo kudu decompressed - lengkap no-brainer. Pitakonan yaiku kenapa dokter sing apik ngrusak dada normal lan mikir yen ana pneumothorax utawa malah ketegangan nalika ora ana? Apa fisiologi mimpin kita ana?
Pasien siji
Pisanan ayo dipikirake pasien sing ora diintubasi kanthi pernapasan normal lan ora ana pneumothorax. Iki minangka kahanan karo pasien sing nandhang efusi ganas sing dilebokake ing saluran banyu pirang-pirang taun kepungkur. Ing kene tekanan alveolar ora luwih saka cmH2O utawa loro positif utawa negatif. Tekanan intrapleural yaiku -5 nganti -8 cmH2O. Mulane ora ketompo apa fase respirasi sampeyan nglanggar pleura, gradien tekanan antarane rongga pleura lan atmosfer negatif lan hawa bakal mlebu.
Gradien luwih gedhe nalika inspirasi nalika tekanan alveolar negatif (lan mulane tekanan total sekitar -8 cmH).2O) lan kurang negatif nalika kadaluwarsa nalika luwih kaya -5 cmH2O. Nanging tansah negatif. Ora preduli bagean saka siklus pernapasan sampeyan nglanggar pleura, udhara bakal mili menyang rongga pleura lan rekoil elastis paru-paru bakal ambruk. Yen sampeyan krungu swara kaya aku kerep krungu, iku udhara kesusu mlebu, klasik ngisep tatu dodo. Sing iatrogenik.
Pasien Loro
Aku ora mikir yen ana sing bakal duwe masalah karo perkara kasebut nganti saiki. Dadi ayo pindhah menyang pasien intubasi sing ora duwe pneumothorax. Aku bakal nganggep ing kene ora akeh resistensi saluran napas ing pasien trauma kita (sing ora ateges dheweke ora duwe penyakit paru-paru obstruktif sing ndasari, anafilaksis kanggo obat induksi sing diwenehake utawa gumpalan sing ana ing bronkus gedhe. / ETT) amarga nggawe rembugan luwih gampang kanggo nganggep manawa resistensi minimal (sing ora ana gunane miturut Daleks) lan tekanan sing sampeyan deleng ing gauge ventilator umume ditularake langsung menyang alveoli.
Deleng persamaan tekanan transpulmonal, kajaba tekanan saluran napas lan tekanan alveolar luwih dhuwur tinimbang 5 cmH.2O banjur gradien nalika mbukak pleura tegese hawa arep ketik rongga pleura. (Yen duwe resistensi saluran napas sing signifikan, iki bisa kedadeyan kanthi tekanan saluran napas sing luwih dhuwur).
Mung duwe eyeball cepet saka grafik tekanan wektu iki saka volume standar cycled ventilator tanpa PEEP (lan tas self-inflating bakal nyedhiyani padha sanajan luwih variabel tilak). Lan aku sengaja ora duwe PEEP ing grafik iki. PEEP ora bisa dadi perkara pertama sing bisa digayuh ing pasien trauma hipotensi sing lagi wae kita intubasi ing ngendi kita prihatin babagan kemungkinan pneumothorax.
Kanthi paru-paru normal, tekanan puncak ing kene kira-kira 20 cmH2O. Apa proporsi saka total siklus ambegan yaiku tekanan saluran napas (lan mula tekanan alveolar ing pasien kanthi resistensi saluran napas sing sithik) bisa uga ana ing ngisor 5 cmH.2O? Yen ventilator prehospital cilik sampeyan duwe rasio kira-kira 1: 2 I: E kaya umume, mula jawabane paling akeh.
Ing tembung liyane kajaba sampeyan duwe PEEP paling sethithik 5 cmH2Malah ing pasien sing diintubasi, tekanan transpulmonal negatif kanggo setengah siklus pernapasan. Sajrone paling ora setengah siklus ambegan, yen sampeyan krungu swara nalika sampeyan nglanggar pleura, sampeyan krungu udhara kesusu. ING.
Mundur elastis saka paru-paru yaiku alasan sampeyan rumangsa paru-paru wis ambruk nalika sampeyan narik forceps metu lan nyelehake driji sampeyan kajaba sampeyan duwe PEEP.
Saiki aku ora ujar manawa ora ana wektu nalika udhara ora mlebu. Aku ora mikir babagan tembung "tansah" ing obat, elinga? Aku mung nyaranake manawa apa sing kita ngerti babagan fisiologi bakal mbantah manawa paling ora ana proporsi sing padhet nalika gradien tekanan transpulmoner negatif nalika sampeyan nglanggar pleura, tegese ana kemungkinan proporsi kasus sing apik. pratandha klinis "tartamtu" kasebut dadi kurang dipercaya.
Kanggo demonstrasi iki karo ibu kabeh thoracotomies mbukak (ing cadaver) mriksa metu video iki.
Mayat kasebut diintubasi, tatu dekompresi pleura "murahan" wis digawe, lan ing saben kadaluwarsa paru-paru kasebut ambruk mudhun kajaba PEEP ditrapake. Lan elinga ambruk rampung ing saben kadaluwarsa.
Sanalika thoracostomy cukup gedhe kanggo komunikasi kanthi bebas karo hawa (lan yen sampeyan ngandelake teknik "driji" sing mbukak tinimbang nglebokake saluran, kudu gedhe utawa bisa uga ketegangan maneh), nalika sampeyan nyelehake driji ing sak kadaluwarsa paru-paru bakal ambruk kajaba ana jumlah cukup PEEP splinting iku mbukak cantik impressively.
Bakal ambruk apa wis sadurunge sampeyan nggawe tatu utawa kedadeyan nalika sampeyan nyebar forceps lan nggawe bolongan komunikasi. Wektu antarane nggawe bolongan lan entuk rasa paru munggah utawa mudhun kanthi driji cukup wektu kanggo paru-paru ambruk. Kayane tandha klinis tartamtu iki bisa uga ora ngandhani apa-apa babagan kahanan dolanan sadurunge tatu kasebut.
Dadi swara bisa ngapusi lan ngrasa paru-paru sing ambruk mung ateges paru-paru mundur nalika pleura dibukak. Apa sampeyan bisa njamin yen fase siklus pernapasan pasien nalika nggawe bolongan kasebut? Kajaba sampeyan duwe paling sethithik 5 cmH2O (lan bisa uga liyane) PEEP nalika sampeyan nglanggar pleura, ora ana tandha-tandha iki sing tegese apa-apa.
Saiki, apa?
Maneh, aku ora seneng ngomong kaya "tansah" utawa "ora tau". Apa sing dakkarepake yaiku bisa uga ana warna abu-abu sing luwih akeh ing tandha-tandha klinis kasebut tinimbang sing sepisanan katon.
Dadi kepiye sampeyan ngerti yen dheweke duwe pneumothorax? Kanggo kula sing meh tansah dening ultrasonik saiki. Aku ora ngerti carane aku ngatur kanggo 15 saka 20+ taun perawatan prehospital tanpa siji. Kadhangkala, mesthine scan equivocal lan sampeyan kudu nelpon adhedhasar pratandha sing sampeyan deleng lan kondisi pasien, nanging aku nemokake iki arang banget karo probe linear frekuensi dhuwur sing apik.
Lan kanggo tension, ciri khas yaiku fisiologi abnormal, utamane tekanan getih. Yen decompressing dodo mbenakake fisiologi banjur padha duwe tension. Yen ora, dheweke duwe pneumothorax sing prasaja - utawa ora ana. Amarga swara sing sampeyan krungu nalika sampeyan nglanggar pleura bisa uga udhara mlebu utawa metu saka bangunan, krungu swara swara ora bisa mbantu sampeyan. Apa Elvis tau ing bangunan ing kabeh?
Cathetan:
Aku duwe Dr Blair Munford sing apik banget mriksa tumpukan fisiologi ing kene kanggo mesthekake yen cocog.
Sawise link menyang bit LITFL ing tekanan transpulmonary maneh? Banjur nengen kene.
Lan mahakarya John West (paling ora kaca kasebut) yaiku kene.
Sing gambar Nahni karo kuping gedhe iki dikirim menyang Creative Commons bagéan saka flickr dening Allan Henderson lan ora diganti kene.
Oh, lan yen sampeyan ora ngerti John West sing apik tenan, bocah lanang Adelaide digawe apik, wis direkam kabeh seri ceramah kang kanggo sampeyan pindhah lan nonton. Amarga nalika sampeyan umur 80-an, sampeyan uga bakal nyumbang kanggo pendidikan medis kaya ngono, ta?
Maca uga:
Intubasi Trakea: Kapan, Kepiye lan Napa Cara Nggawe Jalan Air Ponggawa Kanggo Pasien
Apa Tachypnoea Transient saka Bayi, utawa Sindrom Paru-paru Basah Neonatal?