시원한 가을 저녁에 구급차 호흡 곤란을 겪고있는 44 세 남성을 돕기 위해 엔진 회사가 파견됩니다. 디스패처는 환자에게 천식 병력이 있다고보고합니다. 구급차에는 EMT와 낙하산 부대 군의관엔진 회사의 모든 구성원은 EMT입니다. 도착하자마자, 환자는 분무기 치료가 진행중인 거실의 소파에 앉아있는 환자를 찾습니다. 승무원은 환자가 극도로 피곤하고 호흡 부전이 임박했음을 즉시 인식합니다.

현장의 유일한 응급 구조 대원이 신속하게 반응하여 100 % 산소의 투여를 시작하고 환자의 실내 공기 구동 분무기를 산소 구동 분무기로 변경합니다. 그는 levalbuterol (Xopenex)과 ipratropium (Atrovent)을 관리하기 시작합니다. 그러나 환자의 상태는 악화되고 EMT는 가방 밸브 마스크 (BVM) 장치를 사용하여 호흡을 시작하는 것이 필요하다는 것을 알게됩니다.

구급 요원은기도 가방을 열고 환자에게 삽관을 준비합니다. 8.0 mm endotracheal (ET) 튜브를 선택하여 포장에서 제거하고 커프를 검사하고 준비합니다. 환자가 바닥으로 이동하고 기계 환기가 계속됩니다. 마지막으로, 준비가되면 구급 요원이 환자를 위치시키고 후두경을 삽입합니다. 환자는 응급 처치를 시작하여 구급 대원의 손을 잡습니다. 응급 구조 대원은 ET 튜브를 잡고 그의기도로 삽입합니다. 그런 다음 튜브를 제 위치에 고정시키고 커프를 팽창시키고 EMT는 마스크를 BVM에서 제거하고 ET 튜브를 통해 환기를 시작합니다.
즉시 구토가 관을 채우고 새어 나오기 시작합니다. 구급 대원은 신속하게 커프를 수축시키고 ET 튜브를 제거합니다. 마스크는 BVM 장치에서 교체되고 환자는 약 1 분 동안 환기됩니다. 그런 다음 구급 요원이 두 번째 ET 튜브를 선택하고이를 준비하고 환자에게 삽관을 시도합니다. 튜브가 놓이면 EMT는 다시 BVM에서 마스크를 제거하고 ET 튜브를 통해 환자의 환기를 시작합니다.

EMT는 가슴과 복부를 청진기로 청취합니다. 그는 가슴을 통해 호흡 소리를 듣지 만 복부에 숨소리가 들리거나 없는지 아무 말도하지 않습니다. 환자에게 심전도가있는 심전도 모니터가 부착되어 있습니다. 모니터를 작동하는 EMT는 장치를 설정하여 파형 카 노 그래피를 측정하는 방법을 잘 모릅니다.

약 1 분 후에 EMT는 "모니터에 문제가 있습니다."라고 말합니다. 구급 요원은 모니터를 신속하게 검사하고 ET 튜브의 위치를 ​​다시 확인합니다. 그는 "모니터가 작동하지 않는 것처럼 보입니다. 그러나 호흡 소리가 좋으므로이 환자를 병원에 데려다 줘야합니다. "환자를 구급차로 옮기고 기계 환기를 계속하면서 세인트 요셉 병원으로 이송했습니다.
응급실 (ED)에 도착하면 응급 의사 중 한 명이 즉시 환자를 평가하고 호흡 소리를 확인합니다. 그는 가슴을 통해 호흡 소리가 들리지 않지만 복부를 통해 소리를 듣는다. 그는 후두경을 잡고 후두를 시각화합니다. 그는 ET 관이 식도에 있다는 것을 관찰합니다. 그는 즉시 커프를 수축시키고, 튜브를 제거하고기도를 흡입합니다. BVM으로 기계 환기가 다시 시작됩니다.

의사는 새로운 ET 튜브에 도달하여 환자에게 삽관합니다. 튜브가 놓이자 마자 그는 커프를 팽창시키고 환자에게 환기를 시작합니다. 환자의 색깔이 빠르게 개선되고 호흡 소리가 가슴을 통해 들립니다. capnography 센서가 적용되고 파형이 즉시 모니터에 표시되어 ET 튜브가 올바르게 배치되었음을 나타냅니다. 그러나 이번에는 환자가 심장 마비 상태에 있습니다.

소생적인 노력이 시작되고 약 1 시간 동안 계속됩니다. 여러 약물과 다른 치료법이 시행됩니다. 그러나 환자는 반응하지 않으며 ED 도착 후 약 57 분 후에 사망합니다.

의사는 ET 튜브의 부적절한 배치를 문서화 한 EMS 위험 관리 양식을 작성하고 EMS 시스템의 의료 책임자에게 팩스로 전송합니다. 이를받은 후, 의료 책임자는 구급차에 대한기도 관리에 대한 교정 교육 일정을 호출합니다. 통화에 사용 된 모니터는 서비스를 중단하고 제조업체의 담당자가 평가합니다. 정상적으로 작동하는 것으로 판명되었습니다.
약 6 개월 후 구급 요원, EMS 시스템 메디컬 디렉터 및 EMS 서비스는 환자 가족이 의료 과실로 고소 당했다는 통지를받습니다. 발견 과정에서, 환자가 ED에 도착했을 때 근무중인 호흡 치료사는 환자 가족의 친구 였고 병원에 입원 한 ET 튜브가 구급 요원에 의해 부적절하게 배치되었고 이로 인해 환자가 사망했다고 밝혀졌습니다.

법적 절차가 천천히 진행되고 환자가 사망 한 후 약 1 년 후에 진료가 시작됩니다. 응급 구조대가 침범하는 동안, 그는 파라 메딕 학교에서 인간 환자에게 단 한 번의 삽관 만 시행 한 것으로 드러났습니다. 사고 발생 약 2 년 전에 파라 메딕 학교를 졸업 한 이후로 총 5 명의 환자에게 단 3 번의 성공 사례로 삽관을 시도했다. 지역 커뮤니티 칼리지의 그의 구급 요원이 소환장을 발부 받았으며, 입원 기간 중에 학생들이 인스 펙션을 얻기 위해 현지 병원에 진료하기가 매우 어려웠다 고 설명하면서 학생들이 마네킹에 대한 절차를 간단히 배웠다고 설명했습니다.

원고의 전문가 증언자는 구급 요원의 보살핌이 신중한 구급 요원의 보살핌 기준에 미치지 못한다고 지적합니다. 그들은 특히기도 관리와 관련된 그의 파라 메딕 교육 프로그램이 부적절하다고 생각합니다. 그들은 또한 EMS 시스템 메디컬 디렉터가 구급 요원이 그러한 제한된 교육으로 실천할 수 있도록 허용하지 않았다고 생각하며 EMS 시스템이 그러한 고등 교육의 성능을 승인하기 전에 구급 요원의 역량을 적절히 평가하고 모니터링하지 못하여 부주의했다고 주장합니다. 삽관 제로 위험 기술.

마지막으로, 환자가 사망 한 지 거의 2 년 후,이 사건은 재판을 받게됩니다. 약 2 주 전에 EMS 시스템의 보험 회사는 2.4 만 달러에 사건을 해결하는 데 동의합니다. 다행히도, 합의 합의의 일부로, 원고는 구급대 원과 의료 책임자를 소송에서 제외시키는 것에 동의합니다. 그러나 사건이 해결 된 후 주 (州)에 대한 EMS 규제 기관이 조사를 시작하고 응급 의료 및 EMS 시스템이 허용 가능한 치료 기준을 유지하지 못하고 둘 다 벌금이 부과된다는 사실을 발견했습니다.

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