외상 유발 응고 병증 (TIC) 현재 중상을 입은 환자의 사망률에 기여하는 주요 원인 중 하나로 인식되고 있습니다.

그것의 병태 생리 학적 경로는 논쟁의 여지가 있지만 아직 잘 알려져 있지는 않지만, 외상과 관련된 여러 다양한 요인에서 유발 된 전 섬유소 용해 상태가 급성 피브리노겐 소비. 실제로 트롬빈 및 응고 인자는 심각한 외상 환자에게도 보존되고 잘 작동하는 것으로 보입니다.

적어도 외상 초기에는 피브리노겐이 부족하여 응고 장애의 진정한 원인이며 외상 환자의 상당 부분에 존재하는 변경된 응고 자산을 되돌리기 위해 조기에 인식하고 치료해야합니다.

 

TIC : 치료법은 무엇입니까?

대량으로 손상된 피브리노겐의 대체 급성 TIC 환자에게 선택되는 치료법입니다. 이 목표를 달성하는 두 가지 방법이 최근에 실행 가능하고 다른 관점에서 효과적이라는 것이 입증되었습니다.

제 인 고정 비율 (1 : 1 : 1 또는 1 : 1 : 2)로 PRBC, FFP 및 PLT로 피브리노겐 대체.

두 번째는 목표 지시 치료 (GDT) 피브리노겐 투여를 안내하고 혈병 형성의 프로파일을 모니터링하기 위해 목표 된 응고의 혈전 지방학 프로파일의 기저에 피브리노겐 농축 물을 투여 하였다.

TIC : 이러한 유형의 외상성 응급 상황에서 어떤 문제가 발생합니까?

병원 전과 병원 모두에서 외상성 긴급 상황에 직면 한 의사의 임상 적 도전은 조기에 TIC를 인정한다. 낮은 독성 점수와 잘 보존 된 생리 학적 매개 변수가있는 환자에서. 응고 계통 변경의 조기 인식은 응고의 조기 지원으로 이어지고 더 나은 결과가 나기를 바랍니다.

명확한 증거와 합의가 없다. 급성 응고 병리 위험 계층화로 사용하기위한 혈액 학적 또는 임상 적 지표 외상 환자에서.

 

TIC : 이탈리아에서 열린 합의 회의

2015 년 XNUMX 월, 볼로냐에서 이탈리아의 주요 트라우마 전문가들이이 주제에 대한 합의 회의에 생명을 불어 넣었습니다. 회의의 결과는 TIC의 인식과 치료에 기초한 이론의 주요 임플란트에 대한 초기의 합의로 이어집니다.

이 임플란트의 첫 번째 단계는 환자 치료시기와 치료가 효과가 없을 때 결정합니다. 치료가 쓸데없는 것이 아니라면 두 번째 단계는 혈액 학적 수치와 임상 변수에 따라 응고 장애 위험이있는 환자를인지하는 것입니다. 일부 값은 위험의 계층화에 적합한 것으로 식별되었지만 참여자 중 가장 중요하고 사용하기 좋은 수준 인 합의가되지 않았습니다.

BE, HB, SBP, 젖산 수준은 TIC를 인식하는 데 가장 필요한 지표였습니다. coagulopathy의 위험을 인식 한 후에 다음 단계는 응고를 유지하는 선택입니다. 전문가들은이 진술에 대한 합의를 이끌어 냈지만, 목표 지시 치료 (혈전 강수술 및 표적 피브리노겐 대체) 또는 PRBC FFP와 PLT의 수정 비율 보충을위한 최선의 방법이 아니었다.

여기 합의까지.

 

TIC : 그 이상

주세페 나디, Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini의 Shock and Trauma Center에서 로마에서 일하면서 정신적 외상의 주요 전문가 중 한 사람으로 널리 알려진 인텐시 비스트는 앞으로의 조사와 희망적인 새로운 합의를위한 확실한 길을 설계하면서이 성명서를 넘어 섰습니다.

데이터의 주관적인 가치에 꾸준한 밑줄을 긋고, 그는 외상에서 조기 응고 병증의 가장 중요한 지표 각각에 대한 잠재적 컷오프 값을 확인했습니다.
그는 다음과 같이 지적했다.

• ~ -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• 젖산염 ↑ 5 mmol / L

이 값 중 하나만이 피브리노겐 고갈을 예측한다고 말했고 (정상 혈장 피브리노겐 수치 범위는 200에서 450 mg / dl까지이며 현재 지침에서는 혈장 피브리노겐 수치를 150 m / dl 이상으로 유지하는 것이 좋습니다) 이러한 값을 바탕으로 그는 임상의가 좋은 근사치로 외상으로 인한 응고 병증의 위험을 식별 할 수 있다고 가정했습니다.

Nardi는 문학에있는 몇 가지 좋은 기사를 바탕으로 가정했지만 특히 다음과 같이 언급했습니다.

헤모글로빈, 염기 과잉 및 상해 심각도 점수를 기반으로 한 혈장 피브리노겐 수준 추정 응급실 입장. [1]

이것은 응급실 입원시 문서화 된 혈장 섬유소원 분석과 함께 주요 외상 환자 (ISS ≥16)에 대한 후 향적 연구입니다. 혈장 섬유소원은 Hb, BE 및 ISS와 단독으로 그리고 조합하여 상관 관계가있었습니다.

이 연구는 회귀 분석을 통해 회귀 분석을 실시하더라도 혼란스러워 할 위험이 있습니다.

저자는 다음과 같이 결론을 내 렸습니다.”응급실 입원시 주요 외상 환자의 FIB는 Hb 및 BE와 같은 빠르게 얻을 수있는 일상적인 실험실 매개 변수와 강한 상관 관계를 보여줍니다. 이 두 매개 변수는 후천성 저 섬유소원 혈증의 위험이있는 주요 외상 환자를 식별하는 통찰력 있고 신속한 도구를 제공 할 수 있습니다. ISS의 조기 계산은 이러한 환자에서 FIB를 예측하는 능력을 더욱 향상시킬 수 있습니다. 우리는 침상 테스트를 기반으로 외상 치료의 초기 단계에서 FIB를 추정 할 수 있다고 제안합니다.”

Nardi는 Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini 및 기타 잘 알려진 트라우마 전문가와 함께 외상 업데이트 네트워크 (TUN) ECS (Early Coagulopathy Support) 프로토콜을 정교하게 만들었습니다.

"이 프로토콜은 제한된 수의 PRBC가 필요할 환자에게 혈장을 사용하지 말 것., 혈장 관련 합병증을 줄이고 대규모 수혈이 필요한 환자의 응고 지원을 향상시킵니다. 피브리노겐 혈중 농도의 조기 회복. ECS 프로토콜은 응고의 현장 모니터링을 가정하여 개발되었지만 점탄성 모니터링을 사용할 수없는 경우에도 적용 할 수 있습니다. ECS는 경제적 영향과 임상 결과를 엄격하게 모니터링하는 TUN 외상 센터에서 채택 할 것입니다.”(Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. 외상 유발 응고 병증 (TIC)의 예방 및 치료. 이탈리아 트라우마 업데이트 연구 그룹의 의도 된 프로토콜) [2]

ECS의 기본 원칙은 다음과 같이 요약 될 수 있습니다.

• 모든 출혈 환자 (or 출혈 위험) 받을 것이다 초기의 안티-섬유소 용해성 요법 (첫 번째 3 부상의 시간)
• 심각도 저 관류의 그리고 위험 응고 병증 ~와 관련있다 의 수준 락트산 과 BE 및 pH 만큼 잘 값들과 함께 of PA 과 Hb.
• 출혈의 경우에는 피브리노겐이 응고 과정에서 가장 중요한 요소이며 조기에 대체되어야합니다
• 나머지 응고 인자는 나중에 만 심각하게 감소하며, 대규모 출혈에 대한 반응으로 만 감소합니다
• 혈소판은 다량의 출혈 후에 만 ​​유의하게 감소했지만, 저체온으로 인해 기능이 크게 제한 될 수있다
• 저체온증의 조절과 교정은 필수적입니다.
• 대량 수혈이 필요하지 않은 출혈이있는 환자의 결정질을 사용하여 수액 검사를 허용 할 수 있습니다 (6 시간 이내에 PRBC 24 개 이하).
• 다량 출혈이없는 환자에게 혈장 및 PTL 수혈은 피해야합니다.
• 의 경우 대량 출혈, 혈장 / PRBC와 관련하여 1 : 2 또는 1 : 1 비율로 혈장을 조기에 수혈하는 것이 바람직합니다.
• 그것은 입원 직후 혈소판 수혈을 시작할 필요가 없습니다. (안티 - 응집 요법의 경우를 제외하고)
• 응고 모니터링이 보장되어야합니다. 점탄성 방법 (ROTEM / TEG); 이러한 도구가없는 경우 섬유소원과 혈소판에 대한 응고 매개 변수 (INR, PTT)를 가까운 간격으로 모니터링해야합니다.

그러나 이러한 가정이 실제 임상 세계와 어떻게 관련 될 수 있습니까?

TIC를 인식하기위한 매개 변수와 컷오프 값의 식별은 훌륭한 것일 수 있습니다 조기 지혈 소생술을 시작한 올바른 환자를 선택하는 단계로 나아가십시오.귀중한 임상 자원을 낭비 할 가능성보다 불필요한 부작용에 노출 될 위험을 피할 수 있습니다.

XNUMXD덴탈의 혈장 섬유소원의 목표 수준 달성 (고정 비율의 Fresh Frozen Plasma 또는 농축 피브리노겐 투여를 목표로하는)는 외상 환자 치료를위한 다음 단계가 될 수 있습니다.

의 기간에 치료, 손상 조절 소생술 및 응고의 조기 지원 외상 환자 치료시 우리의 임상 형태를 안내해야합니다.

• 유체 관리를 제한하십시오. 목표 수축기 혈압
• 혈액 제품 제공 (PRBC, FFP, Fibrinogen concentrate, PLT ...) 후 외상 응고 병증 대비
• 환자를 OR로 보냅니다. 치료할 수있는 출혈 원인을 치료하기 위해

 

읽음

외상 유도 응고 증후군 : 초기 TIC의 방법, 방아쇠 및 기전

출혈성 외상 환자의 수액 소생술 : 올바른 수액과 올바른 전략을 알고 있습니까?

외상 및 외상에 관한 최고의 2014 기사

항응고제 치료를받는 환자의 비 외상성 벽막 혈종

 

참조 :

• 급성 외상성 응혈 병증 Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSC, Mischa Heron, MRCP, FFAEM, Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• 외상의 응고 병증 (Coagulopathy of Trauma) John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, 메릴랜드, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B .Hoyt, MD, FACS, Bertil Bouillon, MD
• 외상 유발 응고 장애에서의 fibrinogen의 역할 디 프라이, WZ 마티니
• 초기 입원시 응고 장애는 중증 외상 환자에서 초기 또는 지연 된 섬유소원 결핍을 예측합니다 Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD; Charbit, Jonathan 메릴랜드
• 급성 외상 후 응고 장애의 빈도, 위험 층화 및 치료 관리 M. 매 글레

[1] 응급실 입원시 헤모글로빈, 염기 과잉 및 부상 심각도 점수를 기반으로 한 혈장 섬유소원 수준 추정

[2] 외상 유발 된 응고 병증 (TIC)의 예방 및 치료. 이탈리아 외상 업데이트 연구 그룹의 의도 된 프로토콜 주세페 나르디, 바네사 아고 스티 니, 베아트리체 론디 넬리, 마리아 그라 치아 보치, 스테파노 디 바르톨로메 조반니 비니, 오스발도 키아라, 에밀리아 노 싱 골라 니, 엘비 오 드 블라시오, 조반니 고르 디니, 카를로 코니 글 리오, 콘 세타 펠레그리니, 루이지 타가, 안나 리사 볼피

마리오 루 가스 (MEDIO 118)