JAMA 내과는 2016 년 XNUMX 월 남성 의사와 여성 의사의 치료와 관련된 임상 결과의 차이에 대한 흥미로운 연구를 발표했으며, 이는 의학계에서 분명히 눈에 띄는 화제를 불러 일으켰습니다.

저자들은“육아를위한 경력 중단, 더 높은 시간제 고용률, 그리고 가정과 직장 간의 더 큰 상충 관계 책임은 다음에 의해 제공되는 진료의 질을 저해 할 수 있습니다. 여성 의사. "

 

여성 의사 : 제공되는 치료의 질이 정말로 저하되고 있습니까?

따라서이 연구의 명시된 목적은 여성 의사가 낮은 품질의 치료를 제공했다는 데이터 기반 증거가 있는지 조사하는 것이 었습니다. 저자들은 병원에 입원 한 Medicare 유료 서비스 수혜자의 전국적으로 대표되는 데이터베이스를 조사한 결과, 주로 여성 병원에서 돌보는 사람들이 남성 병원에서 돌보는 사람들에 비해 30 일 사망률이 낮고 30 일 재 입원 횟수가 적다는 것을 발견했습니다.

이 기사를 얼마나 많은 화제에 올렸습니까? 이 글을 쓰는 시점에서, 그것은 거의 200,000 번 읽었고 15,400 번 이상 다운로드되었으며 JAMA와 그 스핀 오프 저널의 역사에서 가장 많이 읽힌 논문 중 하나 일 것입니다. 격렬한 온라인 응답으로 판단 할 때,이 책은 지금까지 출판 된 가장 악랄한 비판적 연구 중 하나로 기억 될 수도 있습니다.

 

이 연구가 실제로 멋진 이유는 무엇입니까?

JAMA 내과학 연구에 대한 논쟁은 거의 모든 관찰 연구에 적용될 표준 비판이며, 저자는 이미 많은 부분에 대해 많은 인내와 웅변, 좋은 유머로 해결했습니다. 그러나 여기서 몇 가지 문제점을 강조하겠습니다.

첫째, 연구가 관찰되는 동안, 그 근거로 전적으로 무시하는 것은 약간의 두려움입니다. 지난 20 년 동안, 우리는 잘 설계된 관측 연구의 가치에 대해 깊이 감사했습니다. 실제로, 우리의 실천이 기반으로하는 대부분의 연구는 관찰이다. 관측 연구 중에서 이상적인 상황은 준 실험적 설계 또는 "자연적 실험"인데, 일부 상황에서는 기본적으로 사람을 한 조건 또는 다른 조건으로 무작위 추출합니다.

사실 이것은 현재 연구의 설계입니다. 나는 특정 성별의 의사에게 환자를 우선적으로 배정한 적이 없습니다. 마찬가지로, 환자도 병원에 오지 않고 자신의 입원 입원 의사를 선택하는 것이 불가능합니다. 일반적으로 그들은 입원하는 사람이라면 누구에게나 입원합니다. 이 설정이 매우 일반적이기 때문에 저자는 무작위 대조 시험이 아니지만 환자가 사실상 무작위 배정된다는 사실을 활용하기 위해 병원에 입원 한 환자 만 살펴보기로했습니다.

저자는 사망률과 반송 률의 결과와 관련된 많은 변수를 통제해야하는이 멋진 설계에도 불구하고 잠재적 인 혼동 분자의 우주를 설명하기 위해 여러 가지 다른 작업을 수행했습니다. 첫째, 그들은 다양한 종류의 환자, 내과 의사및 병원 수준의 특성데이터 내에서 캡처되지 않은 병원 수준의 혼란에 대한 고정 효과를 포함합니다.

즉, 통계적 방법을 사용하여 측정 할 수없는 잠재적 설명 요소를 제어하고 일부는 식별 할 수도 없었습니다. 그들은 또한 편견을 특별히 피하는 것을 포함하여 여러 가지 민감도 분석을 수행했습니다. 남성 의사, 의료 ICU가없는 병원 만보고 남성 의사가 집중 치료사로 일할 가능성이 더 높기 때문에 환자를 치료할 위험이 더 크다고 추론합니다. 사망 위험이 높다..

민감도 분석은 다양한 가정에 대해 가설을 테스트하는 방법입니다. 이러한 민감도 분석의 수와 세부 사항은 저자가 비정상적으로 세심했거나 JAMA 내과 리뷰어가 비정상적으로 열심히했다는 것을 말해줍니다.

 

데이터는 여성 의사에 대한 일관된 이야기를 알려줍니다.

I많은 사람들이 지적했듯이 큰 데이터에서 가짜 연관성을 쉽게 찾을 수 있습니다. 그러나 내 가설이 반박되는 것을보기 위해 내 컴퓨터 앞에서 많은 시간을 보낸 의료 서비스 연구원으로서 일관된 이야기를 전달하기 위해 대용량 데이터를 얻는 것도 다소 어렵다고 말할 것입니다.

노인 환자 여성 의사 검사 된 거의 모든 의학적 상태에서 사망률과 재 입원률이 낮았습니다. 그리고 그들이 다양한 모델과 세심한 민감도 분석을 통해 데이터를 어떻게 세분화했는지에 상관없이 그 결과는 매우 일관되고 거의 전적으로 여성 병원 의사에게 유리했습니다.

많은 사람들은 결과의 차이의 크기가 임상 적으로 중요하지 않으며, 믿을 수 있고 관련성이 있기 위해서는 더 커야 할 것이라고 말했습니다. 발견 된 위험 차이는 실제로 작았습니다. 예를 들어 사망률의 경우 0.43 %입니다. 하지만 큰 차이를 기대하지는 않을 것입니다.

인간은 복잡한 존재입니다. 성별 연구, 그리고 모든 구석에서 성별 차이를 볼 수 있습니다. 만약 내가 어떤 임상 상황에서든 성별이 전체 이야기이거나 심지어 이야기의 지배적 인 부분이 될 것이라고 기대한다면, 나는 자주 그리고 매우 실망 할 것입니다.

틀림없이 개인의 가장 두드러진 특징이지만 성별은 사람의 행동을 결정하는 여러 요소 중 하나 일뿐입니다. 다른 것들은 인종, 민족, 나이, 훈련 배경, 당신이 자란 동네에 이르기까지 모든 것을 포함합니다. 모티 삼촌이 처음 약에 들어갈 생각을했을 때했던 조언, 그리고 항상 친절했던 XNUMX 학년 때 놀이터에서 일어난 일들 당신과 함께 머물 렀습니다. 사실, 더 큰 차이는 작고 미묘한 차이보다이 연구에 대한 훨씬 더 심각한 방법 론적 관심을 가져 왔을 것입니다.

또한 인구 기반 공중 보건 연구에서 작은 변화가 종종 승리입니다. 우리가이 연구에서 1.5 만 건의 관찰과 같은 대규모 데이터베이스를 사용하는 유일한 이유는 길을 걸을 때 얼굴에 맞지 않는 효과를 측정하는 것입니다. 그러나 인구 전체에 걸쳐 확장 할 때 의미가있을 수 있습니다.

그리고 그룹 간의이 차이는 흡연 개입에서 저자가 논의에서 언급 한 Medicare 수혜자의 모든 원인으로 인한 사망률 감소에 이르기까지 다른 유형의 건강 관련 영향에 대한 성공으로 환영 받았습니다. 저자는 개별 분석 모델에 따라 149에서 223까지의 여성 의사를 보유한 NNT를 제시하는 "치료에 필요한 수"를 계산하여이 점을 도출했습니다. 물론이 계산은 의사가 아스피린만큼 쉽게 환자에게 처방되지 않기 때문에 약간의 혀를 내밀었다.

 

진정한 테이크 홈 메시지

당연히 성별은 치료가 아닙니다. 이중 맹검 의사의 성별 재배정 수술과 관련된 향후 RCT는 없습니다. 따라서 임상 적 우월성에 대한 성별 구분 전투로 구성된 임상 적 함의에 대한 대화는 도움이되지 않거나 만족스럽지 않지만 최대한 분열 적입니다.

이 연구에 대한 수백 건의 의견을 살펴보면서, 저는 한 사람의 즉각적인 무릎 경련 반응이 의학에서의 성 평등에 대한 그의 광범위한 태도와 뗄래야 뗄 수없는 관계인 것처럼 보였습니다. 그리고 의사들 사이의 성 편견이 실제 현상이라고 믿었는지 여부.

연구 저자들은 의사들 사이의 성과에있어서 성별에 따른 차이를 강조함으로써 대부분 의사 공동체 자체로부터 반발에 직면했다는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 여기서 젠더의 염증 가능성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 무거운 의사가 정상 체중 의사보다 효과가 떨어질 수 있다는 Yale의 연구는 유사한 독을 만나지 못했습니다.

그러나 성별 편견에 대한 관찰이 연구의 원동력 이었을지 모르지만 성적 편견에 대한 신념이 연구에 대한 지배적 인 토론을 형성하는 것 같았지만 나는 논문의 과학적 가치가 다른 방향으로 놓여 있다고 가정한다. 어떤 성별 차이가 우리의 임상 실습을 개선 할 수 있는지에 대해 알려줄 수 있습니다.

 

개인화 향상을위한 기반 마련

성별과 생물학적 성별은 건강의 중요한 결정 요인으로 점점 더 인식되고 있습니다. 성별 및 성별 균형 연구는 NIH 표준이며, 전문 분야를 포함한 일부 저널은 이러한 요인이 건강 및 임상 결과에 미치는 보편적 인 영향을 고려할 때 성별 또는 성별별로 별도로보고해야하는 정책을 가지고 있습니다.

우리는 더 이상 질병의 발현 (예 : 남성 대 여성의 심근 경색 증상)에서 치료 반응 (예 : QT 연장 약물로 인한 여성의 더 큰 위험)에 이르기까지 모든 것에 성별 또는 성별에 따른 차이가 존재한다는 점에 의문을 제기하지 않습니다.

의사들은 일률적 인 접근 방식을 채택하는 대신 각 환자의 관련 특성에 따라 치료를 맞춤화 할 것으로 점점 더 기대되고 있습니다. 앞으로 환자 별 접근 방식은 성별, 인종 및 연령별로 분류하여 게놈 프로파일 링으로 넘어 가면서 범위와 정교함이 확장 될 것입니다.

이것은 자연스럽고 직관적 인 진화입니다. 환자에 대해 더 많이 알고 그들이 세상과 어떻게 상호 작용하는지 더 잘 알고 있다면 어떻게 더 나은 치료로 이어지지 않을까요?

이는 환자 별 요인에서 의사의 특성을 포함한 전체 치료 환경의 영향에 대한 짧은인지 도약입니다. 우리는 성별과 젠더가 개인이 세상과 상호 작용하는 방식과 이것이 건강에 미칠 수있는 영향에 영향을 미치는 복잡한 방식을 풀기 시작했지만, 일부 환경과 일부 인구의 경우 요인이 의료와 상관 관계가 있다는 것은 곧 그럴듯 해 보입니다. 제공자 성별은 의미있는 임상 적 차이로 해석 될 수 있습니다.

JAMA 내과 연구는 어떤 의사의 특성이 특정 상황에서 어떻게 강점이 될 수 있는지에 대한 많은 질문에 대한 문을 열어줍니다. 이것은 우리가 여성을 우선적으로 모집하거나 의학에 선발하거나 성별로 인해 의사를 특정 분야로 밀어 넣는 것을 의미합니까? 당연히 아니지. 그러나 이것은 우리가 이와 같은 연구에서“여성”과“남성”경향을 반영하는 치료의 특성을 더 탐구하고 그것이 환자에게 의미하는 바를 이해하기 시작한다는 것을 의미 할 수 있습니다.

이전 연구는 여성 의사가 증거 기반 임상 지침을 고수하고 건강 예방 활동을 논의하는 경향을 포함하여 임상 실습에서 성별에 따른 차이를 입증했습니다. 아마도이 연구는 일반적으로 여성이 퇴원시 노인 환자에게 적합한 가정 환경을 구성하는 것에 대해 더 잘 알고 있음을 알게 될 것입니다.

여성은 평균적으로 케이스 관리자 및 가족과 더 많은 시간을 보내거나 더 자세하게 의사 소통하고 환자가 매일 복용하는 약에 대해 어떻게 생각하는지와 실제로 일어나는 일 사이에 불일치가 있는지 식별 할 수 있습니다. 아마도 우리는 더 깊이 파고 들어 여성과 남성이 다르게하는 일뿐 만 아니라 그 이유를 알아낼 것입니다. 경험과 생물학적 배선의 조합이 그 차이를 가져옵니다.

의사의 순수한 여성 다움이 죽음을 막는 방에 마법의 가루를 가져 온다고 생각하는 사람은 아무도 없습니다. 남자들은 여자들이 테이블에 올 때마다 칭찬받는 일을 결코하지 않는다고 생각하는 사람은 아무도 없습니다.

그러나 여기에서 배워야 할 중요한 교훈이있을 수 있습니다. 언젠가는 모든 의료 팀에 적용될 수있는 새로운 치료 측면으로 전환 될 수 있습니다. 나는 똑같은 말을하고, 연구 결과가 남성과 관련되어 더 나은 결과를 보여 주었다면 동일한 임상 적 호기심을 적용 할 것입니다.

"여성들은 단순히 전체적인 의사가 될 수 있습니다.,”온라인 매거진 Quartz.com에 기사가 실렸다.

이 메시지는 제가이 연구에서 떼어 낸 것과는 완전히 다릅니다. 고맙게도 연구 자체의 어느 위치에 있든 상관없이이 라인을 사는 사람은 거의 없었습니다. 그러나 여성이 다르게 실천할 수 있고, 이러한 차이가 성별에 따른 경험에서 기인 할 수 있으며, 따라서 이러한 경험이 단순히 십자가가 아니라 임상 의학의 자산 일 수 있다는 생각은 매혹적이고 고양됩니다. 의학 이외의 전문적인 환경에서는 팀의 효율성과 생산성을 강화하기 위해 성별 다양성이 관찰되었습니다.

어려운 임상 결과의 관점에서“성공”을 정의하면 다음 요소를 풀어야하는 긴급 성이 높아집니다. 다양성 그 문제는 의학에서의 커리어를 통해 많은 여성들이 직면하고있는 도전에 대한 잠재적 인 재구성을 제공합니다.

마지막 메모 :이 연구는 모든 남성 팀이 수행했습니다. 소셜 미디어 똥 폭풍이 진행됨에 따라 저는 궁금해 할 수밖에 없었습니다. 여성이 연구 결과를 미디어 매체에 조금 다르게 전달했을까요? 여성이 연구를받는 사람들의 사회적 맥락과 감정을 고려하여 조금 더 뉘앙스를 제시했을까요? 팀의 여성이 논문을 더 많은 청중이 받아들이도록 만들었 을까요?

아마도 메타 수준에서이 작품의 교훈은 모든 팀과 모든 결과가 우리가 이해하기 시작한 방식으로 균형 잡힌 성별 표현의 혜택을 받는다는 것입니다.