Талаада чыңалуу пневмоторакс диагностикасы: соруу же үйлөө?
Кээде биз уккан, көргөн жана сезген нерселер биз ойлогондойбу деген суроо жаралат. Доктор Алан Гарнер көкүрөккө киргенде сиздин сезимдериңизди карап, анын баары биз ойлогондой түз болуп жатабы деп ойлонуп жатат.
Келгиле, бул постту бул көкүрөктөгү жаралар жөнүндө экенин алдын ала айтуу менен баштайлы. Эгер сиз ойлогондой болбосоңуз, анда башка жактан издешиңиз керек.
Мен талкуулагым келген нерсе - талаада чыңалуу пневмотораксынын клиникалык диагнозу. Талкуунун себеби - бул ашыкча диагноз деп эсептейм. Мен 6 жыл мурун Улуу Британияда иштеп жүргөндө чыңалуу тез-тез аныкталып жаткандай сезилчү, себеби плевраны кычкач менен бузуп кеткен үн болгон. Оорулууда оң басым вентиляциялангандыктан, үн плевралык мейкиндиктен абаны сыртка чыгарып жаткан болушу керек, анткени алардын көкүрөк ичиндеги басымы дем алуу циклинде оң болгон, туурабы?
Биз госпиталга чейинки чөйрөдө клиникалык текшерүүгө катышкан үндөргө кантип ишене албасыбызды эсиңиздеби, анткени алар өтө ишеничсиз? Мага бул ар дайым туура деп айтышчу. "Дайыма" - медицинада чоң сөз
Мен ошондой эле аз ылдамдыктагы куралдан эпигастрийден бир жолу ок алган бейтапка интубация, андан кийин эки тараптуу манжа торакостомиясы болгон жок дегенде бир учурду билем. Ошол кездеги комментарий, бардыгына ак ниеттүүлүк менен кирген госпиталга чейинки дарыгердин айтымында, торакостомия учурунда бир тараптан пневмоторакс, экинчи жагынан чыңалуу табылган.
Бирок сүрөткө тартуу жана хирургиялык операцияда снаряд кайра уйку безине кирип кеткен жана гемиторакска да, диафрагмага да жакын эмес. Чынында эле, көкүрөктүн кайсы бир бөлүгүндө аныкталган гана жаракаттар торакостомиялык жарааттар болгон. Кайрадан интубацияланган пациент, ошондуктан көкүрөк ичиндеги басым оң болушу керек, туурабы? Эгерде өпкө түшүп калса, анда ал пневмоторакс болушу керекпи? Ал эми плевраны бузуп жаткан үн чыкса, бул чыңалуу болсо керек?
Албетте, экинчи учурда белгилер адаштыруучу болду, бул жерде эмне болуп жатат? Келгиле, пневмоторакстын алгачкы диагностикасынын кыйынчылыктарын бир азга четке кагып, манжа менен сезүүгө жана кулакка болгон үнгө көңүл буралы. Бизге ишенген кээ бир далилдер пневмоторакс менен күрөшүп жатканыбызды айтып, тажрыйбалуу, жакшы үйрөтүлгөн клиникаларды адаштырышы мүмкүнбү?
Дайвинг
Балким, мен көпчүлүккө караганда бир нече көкүрөк дренаждарын жасадым. Жарым-жартылай бул госпиталга чейинки мейкиндикте 20 жылдан ашык иштегениме байланыштуу, бирок мен 25 жыл мурун регистратор болуп иштегенимде андан да көптү жасагандырмын. Мен бир нече респиратордук врачта 6 ай иштедим жана мен баштаганга чейин, албетте, пневмоторакс менен оорубаган бейтаптарга дренаждарды (негизинен залалдуу эффузиялар үчүн) койдум. Аба кирип жатканда плевра бузулуп жатканда ызы-чуу угулуп жатты. Бирок бул, албетте, бейтаптарды стихиялуу вентиляциялоодо болгон жана бул башка, туурабы?
Биз угуп жаткан үндүн абанын ичине кирип же аба чыгып жатканын аныктоо үчүн биз жасаган тешиктен абанын кыймылына эмне түрткү болуп жатканын көрүү үчүн физиологияга кайтуубуз керек.
Артка негиздери
Transpulmonary басым нормалдуу желдетүүнү айдап басым градиент болуп саналат. Бул ортосундагы айырма болуп саналат альвеолярдык басым жана плевра ичиндеги басым ичинде өпкө.
Ptp = Palv - Pip. Кайда Пtp өпкө басымы болуп саналат, Пalv альвеолярдык басым жана Пip плевра ичиндеги басым болуп саналат.
(Эгерде сиз бул тууралуу бир аз көбүрөөк кааласаңыз, эң сонун Life in Fast Lane бир аз өпкө басымы бар. бул жерде.)
Ошондой эле сиз Джон Уэсттин дем алуу органдарынын физиологиясы боюнча классикалык окуу китебинин Google алдын ала көрүүсүн ала аласыз. Барып, ырахат алуу үчүн бир аз убакыт бөлүңүз 4-беттеги 9-59-сүрөт.
Сиз В панелинен көрө аласыз (мен муну айткым келди, барып карап көрүңүз) плевра ичиндеги басым болжол менен -5 жана -8 смH ортосунда өзгөрөт.2Кадимки дем алуу учурунда өпкөнүн орто деңгээлинде О. Бул ар дайым терс болуп саналат жана бул көкүрөк дубалы каршы турган өпкөнүн ийкемдүү артка чегиниши менен шартталган. Ал өпкөнүн көз каранды аймактарында азыраак терс (альвеолярдык өлчөмдөрдү азайтуу) жана чокусунда терс (альвеолярдык өлчөмдөрдүн чоңоюшу) көбүрөөк.
Аба кошолу
Кичинекей пневмоторакстын абалында плевра мейкиндигиндеги аба плевра ичиндеги басымды азыраак терс кылат жана вентиляция үчүн кыймылдаткыч басымдын айырмасы азаят. Эгерде пневмоторакс абага толугу менен ачык болсо, мисалы, ачык торакостомиялык жараат менен плевра ичиндеги басым атмосфералык басымга барабар болсо, өпкөнүн серпилгич кайра тартылышы толук кыйроого алып келет жана көкүрөктүн кеңейиши менен вентиляция мүмкүн эмес – дем алуу жолдорунун оң басымын колдонуу керек.
Мени өзгөчө пневмоторакстын абалы эмес. Эгерде алар гипоксиялык же гипотензиялык болсо жана пациентте пневмоторакс бар болсо, көкүрөктү декомпрессиялоо керек - толугу менен жок. Суроо туулат: эмне үчүн жакшы клиникалар кадимки көкүрөктөрдү декомпрессиялап, пневмоторакс же болбосо чыңалуу болгон деп ойлошот? Физиология бизди ошол жакка жетелейби?
Пациент Бир
Алгач дем алуусу нормалдуу жана пневмоторакс жок интубацияланбаган пациентти карап көрөлү. Мен бир нече жыл мурун дренаждарды коюп жаткан залалдуу эффузия менен ооругандардын абалы ушундай. Бул жерде альвеолярдык басым эч качан смНден ашпайт2О же эки оң же терс. Бирок плевра ичиндеги басым -5тен -8 смге чейин2О. Демек, дем алуунун кайсы фазасында плевраны бузганыңыз маанилүү эмес, плевра мейкиндиги менен атмосферанын ортосундагы басым градиенти терс болуп, аба кирип кетет.
Альвеолярдык басым терс болгондо дем алууда градиент чоңураак болот (ошондуктан жалпы басым -8 смН тегереги).2O) жана -5 смНге көбүрөөк окшош болгондо, дем чыгаруу учурунда терс азыраак2O. Бирок бул дайыма терс. Дем алуу циклинин кайсы бөлүгү плевраны бузганыңыз маанилүү эмес, аба плевра мейкиндигине агып барат жана өпкөнүн ийкемдүү артка чегиниши аны кыйроого түртөт. Эгер сиз мендей ызы-чууну уксаңыз, анда ал абанын кирип келе жаткан классикалык соргуч көкүрөк жарасы. Ятрогендик.
Пациент Экинчи
Менин оюмча, азырынча эч кимдин көйгөйү жок. Ошентип, пневмоторакс жок интубацияланган пациентке өтөбүз. Мен бул жерде менин оюмча, биздин травма пациентинде дем алуу жолдорунун туруштук берүүсү анча деле байкалбайт (бул аларда өпкөнүн обструктивдүү оорусу, сиз берген индукциялык дарыларга анафилаксия же чоң бронхта уюп калган тромб жок дегенди билдирбейт) /ETT) анткени бул каршылык минималдуу (Далектердин ою боюнча пайдасыз) жана вентилятордун ченегичинде көрүп жаткан басым негизинен альвеолаларга түздөн-түз берилет деп эсептөөнү бир аз жеңилдетет.
Биздин транспульмоналдык басымдын теңдемесин карап, эгерде аба жолдорунун басымы жана демек альвеолярдык басым болжол менен 5 смН жогору болбосо2О, анда плевраны ачкан убактагы градиент абанын кетип жатканын билдирет кирүү плевра көңдөйү. (Эгерде аларда дем алуу жолдорунун олуттуу каршылыгы болсо, бул аба жолдорунун басымы жогору болушу мүмкүн).
Жөн гана PEEP жок стандарттуу көлөмдүү циклдүү вентилятордун бул убакыттын басым диаграммасын тез карап көрүңүз (жана өзүн-өзү үйлөтүүчү баштык окшош, бирок өзгөрүлмө изи менен камсыз кылат). Жана мен атайылап бул диаграммада PEEP жок. PEEP биз жаңы эле интубацияланган гипотензиялык травма пациентинде пневмоторакс болушу мүмкүн деп тынчсызданган биринчи нерсе эмес.
Кадимки өпкө менен бул жерде эң жогорку басымы болжол менен 20 смН түзөт2O. Дем алуу циклинин жалпы циклинин кандай үлүшү дем алуу жолдорунун басымы (демек, биздин пациенттин дем алуу жолдорунун каршылыгы төмөн альвеолярдык басым) 5 смН төмөн болушу мүмкүн?2О? Эгерде сиздин ооруканага чейинки кичинекей вентиляторуңуз көпчүлүк сыяктуу болжол менен 1: 2 I: E катышына ээ болсо, анда жооп анын көбү.
Башкача айтканда, сизде PEEP жок дегенде 5 смН болбосо2Оо, сиздин интубацияланган пациентиңизде да дем алуу циклинин жарымы үчүн транспульмоналдык басым терс болот. Дем алуу циклинин жок дегенде жарымында, плевраны бузуп жатканда ызы-чуу угулса, анда абанын ызы-чуусун угасыз. IN.
Өпкөнүн серпилгич артка чегинүүсү, эгер сизде PEEP ойной турган болсоңуз, анда кычкачты чыгарып, манжаңызды салганда өпкө жыгылганын сезесиз.
Азыр мен эч качан аба кирбеген учур болгон эмес деп айтуудан алысмын. Мен медицинада “ар дайым” деген сөздү көп ойлобойм, эсиңдеби? Мен жөн гана физиология боюнча биз билген нерселер плевраны бузганда өпкө басымынын градиенти терс болгон убакыттын жок эле дегенде катуу үлүшү бар деп ырасташат деп айтып жатам, демек, плевраны бузган учурлардын жакшы үлүшү болушу мүмкүн. ошол "айрым" клиникалык белгилер азыраак ишенимдүү болуп калат.
Бардык ачык торакотомиялардын энеси менен муну көрсөтүү үчүн (кадаврда) текшериңиз бул видео.
Өлүк интубацияланат, плевранын "берешен" декомпрессиондук жарааты түзүлөт жана PEEP колдонулбаса, ар бир дем чыгарганда өпкө ылдый түшүп кетет. Жана эстен чыгарбоо керек, ар бир мөөнөтү аяктаганда кыйроо аяктайт.
Торакостомия аба менен эркин байланышуу үчүн жетиштүү чоң болсо (жана эгер сиз дренажга салбай, ачык “манжа” ыкмасына таянсаңыз, ал чоң болушу керек, болбосо алар кайра чыңалып кетиши мүмкүн), Дем алуу учурунда манжаңызды киргизсеңиз, PEEP сплинтинин акылга сыярлык көлөмү болбосо, өпкө кыйрайт.
Бул жараат алганга чейин болгонбу же кычкачты жайып, байланыш тешигин жасаганда болгонбу, ал кыйрап калат. Тешик жасоо менен өпкөнү манжа менен өйдө же ылдый түшүрүү ортосундагы убакыт өпкөнүн кулашы үчүн жетиштүү убакыт. Бул өзгөчө клиникалык белги жараат жасалганга чейин оюндун абалы жөнүндө сизге эч нерсе айтпайт окшойт.
Ошентип, ызы-чуулар алдамчы болушу мүмкүн жана өпкөнүн кулап калганын сезүү плевра ачылганда өпкө артка кайтты дегенди билдирет. Сиз ошол тешик жасаганда пациент дем алуу циклинин кайсы фазасында болгонуна кепилдик бере аласызбы? Эгер сизде жок дегенде 5 смН болбосо2О (жана андан да көп) PEEP сиз плевраны бузган учурда бул белгилердин бири да сөзсүз түрдө эч нерсени билдирбейт.
Эми эмне?
Дагы бир жолу айта кетейин, мен “ар дайым” же “эч качан” деген сыяктуу сөздөрдү айтууну жактырбайм. Мен сунуштап жаткан нерсе, бул клиникалык белгилердин айланасында биринчи болуп көрүнгөндөн бир топ боз түстөр болушу мүмкүн.
Анда аларда пневмоторакс бар экенин кантип билесиз? Мен үчүн азыр дээрлик дайыма УЗИ аркылуу. Мен 15 жылдан ашык ооруканага чейинки жардамдын 20ин кантип башкарганымды билбейм. Кээде, албетте, сканерлөө эки ача болуп саналат жана сиз көрүп жаткан белгилер жана пациенттин абалына жараша чалуу керек, бирок мен бул жакшы жогорку жыштык сызыктуу зонд менен өтө сейрек деп эсептейм.
Ал эми чыңалууга келсек, өзгөчө физиология, өзгөчө кан басымы. Эгерде декомпрессия төштүн физиологиясын оңдосо, анда аларда чыңалуу болгон. Эгерде андай болбосо, анда аларда жөнөкөй пневмоторакс болгон - же такыр жок. Плевраны бузуп жатканда уккан ызы-чуу имараттын ичине кирип же чыгып жаткан аба болушу мүмкүн болгондуктан, ызы-чууну угуу сизге эч кандай жардам бербейт. Элвис дегеле имаратта болгонбу?
Кошумча маалымат:
Мен укмуштуудай доктор Блэр Манфордду бул жердеги физиологиянын үймөгүн карап чыгып, анын дал келгенине ынандым.
кайра transpulmonary басым боюнча LITFL бит үчүн шилтеме кийин? Анда оңго бар бул жерде.
Жана Джон Уэсттин шедеври (жок дегенде айтылган барак). бул жерде.
Бул чоң кулактуу Нахнинин сүрөтү интернетке жарыяланды Creative Commons Аллан Хендерсондун flickr бөлүгү жана бул жерде өзгөртүлбөйт.
Ох, эгер сиз чындап эле укмуштуудай Джон Вестти билбесеңиз, Аделаидадагы бала жакшы кылып жазды. анын бүт лекциялар сериясы сиз барып көрүшүңүз үчүн. Анткени сен 80ге чыкканыңда, балким, сен да ушундай медициналык билимге салымыңды кошуп жаткандырсың, туурабы?
Оку: Ошондой эле:
Трахеялык Интубация: Качан, Кантип жана Эмне үчүн Бейтапка Жасалма Дем алуу Жолду Түзүү
Жаңы төрөлгөн баланын убактылуу тахипноэ же неонаталдык нымдуу өпкө синдрому деген эмне?