Aliquando mirum est si ea quae audimus, videmur et sentimus, satis sunt ut putavimus. Dr Alan Garner sensus tuos invisit cum in pectus ac prodigia ingredieris, an totum tam rectum est quam nos cogitare?

Incipiamus hanc stationem narrando rectum upfront hoc esse de vulneribus pectoris. Si id non cogitabas, tempus alibi quaerere.

Quod discutere volo, est diagnosis clinicae contentionis pneumothorax in agro. Causa disputationis est, ut credo, modo super- dignoscitur. Cum in UK VI annos laboravi, visa contentio frequentius diagnoscebat et causa facta erat sonus sicut pleuram forcipe interrupit. Cum aegrotus pressio positiva ventilata tunc erat, tunc sonus esse debet aeris e spatio pleurae effusi, sicut pressio intrathoracica per cyclum respiratorem ius positivum fuit?

Memento quomodo non possumus confidere in sonis quae implicantur in examen clinico in ambitu praehospitali quod nimium leves sunt? Bene mihi narrabatur hoc unum semper rectum esse. 'Semper' magnum verbum est in medicina

Etiam conscius sum unum saltem casum in quo aeger cum uno vulnere sclopetis epigastrici ex humili velocitatis teli intubatione habuit ac deinde thoracostomiam digiti bilateralis. Commentarium eo tempore fuit quod medicus prehospitalis, qui sine dubio omnia bona fide in eam introivit, affirmavit quod tempore thoracostomiae ex una parte pneumothoracem et contentionem ex altera invenerunt.

Proiectum autem imaginatione et manu recta in pancreas recurrit, nusquam prope vel hemithoracem vel saeptum. Hae enim solae iniuriae in quamcumque thoracis partem quae identificantur erant ipsae vulnera thoracostomica sunt. Iterum intubatus aegrotus, sic pressio intrathoracica ius positivum esse debet? Si in pulmonem decidit, pneumothorax erit? Et si sonus factus est in ruptura pleurae, necesse est quod tensio fuerit?

Plane in secundo casu signa errabant ita quid hic agitur? Deponamus secundo provocationes initialis diagnosis pneumothoracis et focus in sensu digito et sono ad aures. Poteratne fieri ut aliquibus testimoniis nos adductos ad credendum narrat nos nos agere cum pneumothorace, posse nos expertos fallere, clinicos bene doctos?

Tribuo in

Forsitan ego paucas cistula plus haurit quam plurimas. Parte quae plusquam XX annos in spatio prehospitali debetur, sed ego probabiliter etiam plus feci cum registrarium 20 abhinc annum fui. VI menses pro duobus medicis respiratoriis laborantibus exegi et multas exhauritiones (maxime ob effusiones malignas) in aegros, qui certe pneumothoracem antequam coepi non haberem, dedi. Strepitus audiendi communis erat sicut pleurae perrupta sicut aerem irruente. Sed hoc utique aegros sua sponte ventilantibus et hoc diversum est?

Patet enim necesse est recurrere ad physiologiam videre quid moveat motum aeris vel in vel extra foveam quam fecimus, utrum sonus auditus sit aerem ingrediens, vel aerem exiens.

Ad Basics

Transpulmonaria pressio est pressionis clivi, quae evacuationem normalem agit. Differentia est inter alveolaris pressura et intrapleural pressura in pulmonis.

P_tp P =_alv* - P_ip. Ubi P_tp est transpulmonarium pressura, P_alv* est pressura alveolaris, et P_ip est pressura intrapleuralis.

(Si velis paulo plura de hac vita praeclara in Fast Lane paulum in pressione transpulmonaria habet. hic.)

Etiam evenit ut google praevisionem Ioannis Wests in textu classico de physiologia respiratoriali accipere possis. Accipe momentum ire et frui Figurae 4-9 pag LIX. 

Potes videre e tabula B (intellegisti, vade et vide) quod pressio intrapleuralis inter -5 et -8 cmH variatur.₂O ad medium gradum pulmonis respiratio normalis. Semper negativa est et id ob repulsum pulmonis elasticum qui parieti thoracis opponitur. Minus negativa in partibus dependens pulmonis (amplitudo alveolaris minuens) et magis negativa in apice (alveolaris amplitudo crescens).

Addamus Air

In positione pneumothorax minoris aeris in spatio pleurae facit pressuram intrapleuralem minus negativam et pressionis impulsus differentiam evacuationis reduci. Si pneumothorax penitus aeri patens est qualis cum thoracostomy vulnere aperta pressio intrapleurae aequatur pressioni atmosphaerici, elasticus recessus pulmonis ruinam integram facit et evacuationem per pectus expansionem impossibilis est - pressio airway positiva applicanda est.

Pneumothorax condicio non est quae ad me praecipue pertinet. Si hypoxica vel hypotensiva sunt, aeger autem pneumothorax, pectus deprimi debet, nullo cerebro perfecto. Quaeritur quare bona sunt clinicians deprimentibus cistas normales et cogitans erat pneumothorax vel etiam contentio cum non erat? An physiologia nos illuc ducit?

Patientes One

Primum videamus patientes non-intubatos cum respiratione normali et sine pneumothorace. Haec ita se habent cum aegros effusionibus malignis ante annos exhauriendas. Hic pressionis alveolaris numquam plus quam cmH est₂O vel duo affirmativa vel negativa. Pressio intrapleuralis tamen est -5 ad -8 cmH₂O. Non ergo refert quid periodum respirationis pleuram contriveris, pressionis gradientis inter spatium pleurae et atmosphaerae negativam et aerem irruet.

Clivus maior est in inspiratione cum pressionis alveolaris negativa est (ac propterea tota pressio circa -8 cmH est)₂O) et minus negativa in exspiratione, cum magis placet -5 cmH₂O. Semper est tamen negativa. Nihil refert quam partem cycli respiratorii pleuram contriveris, aerem in spatium pleurae influet, et pulmonis recessum elasticum in ruinam impellet. Si sonitum audis, ut saepe feci, it is aere ruenti, classico sugens pectus vulnere. Unum iatrogenicum.

Patientes Duo

Non puto quemquam de rebus tam longe fluxum iri. Transeamus igitur ad intubatum istum, qui pneumothoracem non habet. Pono hic non multum resistendi airway in patiente trauma nostro (quod ne dicam non habere subiectam morbum pulmonis obstructivum, anaphylaxem inductionis medicinae, quam dedisti vel concretum sedentem in broncho magno. /ETT) cum disceptatione aliquantulum faciliorem reddere facit resistentiam minimam (futilem secundum Daleks) et pressionem quam vidisti in METIOR ventilatoris directe ad alveoli late transmittitur.

Aspectus pressionis transpulmonariae nostram aequationem, nisi pressionis airway et hinc pressionis alveolaris altior est quam circa 5 cmH₂O tunc clivus tunc aperis pleuram significat aerem ire intrabit cavitatis lateris. (Si habent resistentiam significantem airway hoc contingere cum pressuris airway multo altioribus).

Modo oculum velocem huius temporis pressionis chartula normae voluminis ventilatoris nullo PEEP revolvitur (et sacculum sui inflationis simile quamvis magis variabile vestigium praebebit). Et deliberate ego in hac chartula non RECIPIO. RIDICULUM verisimile non est primam rem esse quam attingimus nam in patiente hypotensivo trauma, quam modo intubatam habuimus, de possibilitate pneumothoracis nos sollicitamus.

Cum normali pulmone apicem pressionis hic probabiliter circiter 20 cmH₂O. Quae proportio cycli respiratorii totalis sit pressionis airway (et hinc pressionis alveolaris in patienti nostro cum resistentia airway low) verisimile esse infra 5 cmH.₂Domine? Si ventilator tuus parvus prehospitalis dure 1:2 I:E ratione ut plurimum facias, respondetur maxime.

Id est nisi RIDICULUM saltem 5 cmH . habetis₂O etiam in patiente tuo intubato pressionis transpulmonariae negativa est pro media parte cycli respiratorii. Per dimidium saltem cycli respiratorii, si strepitum audis, ut pleuram contriveris, quam aerem irruentem audis IN.

Excessus pulmonis elasticus causa est quod pulmonem collapsa sentis eo tempore quo volsellas evulsis et digitum pones in nisi aliquam RIDICULUM in ludo habes.

Nunc non dico tempus numquam cum aer non irruat. Non multum verbi "semper" in medicina, memini, non cogito? Tantum suggero id quod de physiologia scimus disputaturum esse saltem solida proportio temporis ubi illa pressionis transpulmonalis gradientis negativa est cum pleuram contrivisti, quod significat verisimile esse bonam proportionem casuum in quibus Signa illa "certa" orci minus certa fiunt.

Ad huius demonstrationem cum matre omnium thoracotomiarum apertarum (in cadavere) perscriptio hoc video.

Cadaver intubatur, vulnus depressione pleurae gene- ralis creatum est, et super utraque parte pulmone decidit, nisi RADIUS applicatur. Et nota ruina completa in utraque expiratione.

Quamdiu thoracostomia satis magna est ut libere cum aere communicet (et si fretus es "digito" aperto, potius quam in exhauriendo immittere, oportet esse magnam vel re- tensionem), cum pones tuam. digitus in exspiratione pulmonis collapsus est nisi rationabilis moles RIMA Fissilis res satis graviter graviter apertas.

Corruet utrum prius factum fuerit vulnus, vel forte factum est ut volsella extendas et foveam communicans. Tempus est inter foveam faciendam et adipiscendi, qui sensus pulmonis sursum vel pulmonis digito descendit, tempus amplum est, ut in pulmonem deprimatur. Hoc signum orci peculiare simile videtur tibi probabiliter narrat nihil de statu ludi ante vulnere facto.

itaque crepitus fallax esse potest et sentiens pulmonem collapsum mox significat, quod sicut pleura aperta est pulmone abhorrebat. Etiam spondere potesne aegrum cycli respiratorii pars in qua illud foramen fecisti? Nisi certe V cmH'₂O (et fortasse magis) RIDICULUM in tempore tu pleuram interrupisti neutrum horum signorum aliquid necessario significat.

Iam quid?

Iterum non sum realiter quasi "semper" vel "numquam" dicere. Quod me moneo, multa circa haec signa clinica plus cinerea esse posse quam primo casu videri posse.

Unde ergo scis si pneumothoracem haberent? Nam mihi fere semper ultrasound nunc. Nescio quomodo per XV annos XX + prehospitalis cura sine uno tractavi. Aliquando utique scan est aequivocum, et debes facere vocationem secundum signa quae vides et conditionem patientis, sed hoc invenio valde infrequentem esse cum bene frequentia lineari specillo.

Tensio autem peculiare est physiologia abnormis, praesertim sanguinis pressionis. Si deprimendo praecordia figit physiologiam tunc habuerunt intentionem. Si simplicem pneumothoracem tunc non habebant, vel nullum. Quia strepitum audisti sicut pleuram interrupisti, forte aer vel intrans vel relinquens aedificium, sonitus auditus non adiuvat te in neutro modo. Fuitne Elvis in omni aedificio?

Notes:

Virum egregium Dr Blair Munford habui de physiologiae congerie recensetionis hic ad certam illam comparatam.

Post hanc ligamen ad LITFL frenum in pressione transpulmonaria iterum? Tum ad dextram hic.

Et magisterium Ioannis West (bene saltem paginae memoratae) est hic.

Imago illa Nahni cum magnis auribus ad thema missa est Creative Commons pars flickr per Allan Henderson et hic immutata est.

Oh, et in casu vere mirabile Ioannes West, Adelaide puer bonus factus, notavit totam seriem lectionis ad vos ite et custodite. Quia cum in 80s tuis es, probabiliter conferas ad medicinae educationem sicut id quoque, ius?

Item lego:

Arteriam Intubation, quando, quomodo et quare ad illud discerni crea in Airway enim patientes:

Quid est Transiens Tachypnoea The Newborn, Or Neonatal Wet Lung Syndrome?

Source:

Cura fugae Collettive