Ārsts VS Paramedikas: CPR, kurš to labāk?
Šīs metaanalīzes rezultāti liecina, ka CPR, kuras pamatā ir EMS ārsti, ir saistīta ar uzlabotu ROSC, slimnīcu uzņemšanas un slimnīcas atbrīvošanos salīdzinājumā ar CPR, vadoties pēc OAM medicīnas ārstiem
Pirms minēto secinājumu citēšanas tiek uzskatīts, ka šim Metanalisys ir vairāki un nozīmīgi ierobežojumi:
- Nav RCT (un, iespējams, nekad nebūs) par šo tēmu, tāpēc tikko tika iekļauts perspektīvais un retrospektīvs pētījums
- Neskatoties uz lielo skaitu (126,000 pacienti), 90% pacientu tika iekļauti divos lielos pētījumos no Japānas un netika veikta jutīguma analīze, izņemot divus pētījumus.
- Nē RCT nozīmē atlases neobjektivitāti. Viens piemērs: EMS ar ārstu ātrās palīdzības automašīnas ir spēja pasludināt par nelietderīgu CPR uzsākšanu, kas, iespējams, ietekmēja saucēju “potenciālie sirdsdarbības apstāšanās” pozitīvāku rezultātu nozīmē EMS ārsta personāla neatliekamajā medicīniskajā palīdzībā.
- EMS sistēmu ģeogrāfiskais sadalījums ir ļoti mainīgs, un to bieži ietekmē daudzi vēsturiski faktori, kas visi varēja sajaukt šīs metaanalīzes rezultātus.
Neskatoties uz būtiskajiem ierobežojumiem, šī sistemātiskā pārbaude sniedz vienīgos pieejamos pierādījumus a paramedicīns pretstatā sirdsdarbības apstāšanās, salīdzinot ar EMS uz ārstu balstītu ārkārtas reaģēšanas sistēmu.
Ko EMS ārsti varētu sniegt ārpus tām, ko parededi jau veic?
-
Ir pierādīts, ka ārkārtas slimnieku pacientiem, kas veic EMS apkalpes (piemēram, elpceļu vadību, trahejas intubāciju utt.), Ir ļoti grūti iegūt vai saglabāt dzīvības glābšanas prasmes un ārstu klātbūtne palielina invazīvās procedūras un zāļu piegādi.
-
Ir ziņots, ka ārstu klātbūtne CPR laikā palielina atbilstību pamatnostādnēm, kā rezultātā CPR laikā ir mazāks atslēgšanās laiks.
EMS-ārsta klātbūtnes ietekme uz izdzīvošanu pēc ārsta-slimnīcas sirds un plaušu reanimācijas: sistemātiska pārskatīšana un metaanalīze
fons
Pierādījumi liecina, ka EMS-ārsta vadītā sirds un plaušu reanimācija (CPR) sirds apstāšanās ārpus slimnīcā (OOHCA) var būt saistīta ar uzlabotiem rezultātiem, tomēr nav pieejami randomizēti kontrolēti pētījumi. Šīs metaanalīzes mērķis bija noteikt saikni starp EMS-ārstu- pret paramedic-vadīts CPR un izdzīvošana pēc OOHCA.
Metodes un rezultāti
Pētījumi, kuri salīdzināja EMS-ārstu- pret Parametrs vadīts CPR OOHCA publicēts līdz jūnijam 2014 tika sistemātiski meklēt MEDLINE, EMBASE un Cochrane datu bāzēs. Visos pētījumos bija jāiekļauj dati par izdzīvošanu. Tika iegūti dati par pētījuma raksturlielumiem, metodēm un izdzīvošanas rezultātiem. Metaanalīzē tika izmantots izlases veida modelis, jo pētījumu vidū bija augsts neviendabīgums (I 2 = 44%). Rezultāta rādītāji bija spontānas cirkulācijas atgriešanās [ROSC], izdzīvošana līdz uzņemšanai slimnīcā un izdzīvošana pēc izrakstīšanās no slimnīcas.
No 3,385 potenciāli piemērotajiem pētījumiem 14 atbilda iekļaušanas kritērijiem. Apkopotajā analīzē (n = 126,829 36.2) EMS ar ārstu vadīta CPR bija saistīta ar ievērojami uzlabotiem rezultātiem salīdzinājumā ar paramedicīniski vadītu CPR: ROSC 95% (31.0% ticamības intervāls [CI] 41.7 - 23.4%) pret 95% ( 18.5% TI 29.2 - 1.89%) (apvienoto koeficientu attiecība [OR] 95, 1.36% TI 2.63 - 0.001, p <30.1); izdzīvošana līdz uzņemšanai slimnīcā 95% (24.2% TI 36.7 - 19.2%) pret 95% (12.7% TI 28.1 - 1.78%) (apvienotā VAI 95, 0.97% TI 3.28 - 0.06, p = 15.1); un izdzīvošana līdz izlādei 95% (14.6% TI 15.7 - 8.4%) pret 95% (8.2% TI 8.5 - 2.03%) (apvienotā VAI 95, 1.48% TI 2.79 - 0.001, p <XNUMX).
secinājumi
Šis sistemātiskais pārskats liecina, ka EMS-ārsta vadītā CPR ārpus slimnīcas sirdsdarbības apstāšanās ir saistīta ar uzlabotu izdzīvošanas rezultātu.
atslēgvārdi:
Sirdsdarbības apstāšanās; Sirds un plaušu reanimācijas; Rezultāti; Neatliekamās medicīniskās palīdzības ārsti; Paramedikas
fons
Optimāla neatliekamās medicīniskās palīdzības (EMS) sistēmas konfigurācija un personāla komplektēšana ārpuslīnijas sirds un plaušu reanimācijas (CPR) jomā ir pretrunīgi [1] -[3] Vairākās valstīs EMS ārsti ir pirmshospitalijas EMS komandas neatņemama sastāvdaļa, un tās bieži tiek nosūtītas vissmagākajos gadījumos, tostarp sirds apstāšanās. EMS ārsti ir izgājuši ārkārtas medicīnā speciālas mācības, kas bieži vien pārsniedz pašreizējos uzlabotos sirds dzīves standartus[1] -[7] Neskatoties uz intuitīvu apelāciju par to, ka EMS ārsti, kas vada ārpus slimnīcas CPR, ir tikai ierobežoti pierādījumi par EMS-ārsta vadītā CPR ietekmi uz rezultātiem pēc ārpusbiržas sirds apstāšanās (OOHCA). Pētījumi, kuri salīdzina dažādu EMS sistēmu (ti, EMS-ārstu darbinieku un bezfizikantu (paramedikas) stacionāro sistēmu ietekmi) un to ietekmi uz dzīvildzi OOHCA pacientiem, ir ļoti sarežģīti, un tāpēc tie ir ierobežoti [1] -[3] Interesanti, ka gandrīz visi liela mēroga salīdzinošie pētījumi pierāda izdzīvošanas priekšrocības, kas saistītas ar EMS-ārsta vadītu CPR OOHCA [2] -[5], [7].
Tādēļ šī pētījuma mērķis bija apkopot esošos pierādījumus, salīdzinot EMS-ārsta vadītos pret paramedicīnisko CPR un izdzīvošanu pēc OOHCA.
Metodes
Ieteicamie pārskatu posteņi sistemātiskām atsauksmēm un meta-analīzēm (PRISMA) [8] un epidemioloģisko novērojumu pētījumu meta-analīze (MOOSE) [9] tika ievēroti šajā metaanalīzē.
Meklēšanas stratēģija
Mēs veikām literatūras meklēšanu, izmantojot MEDLINE, EMBASE un Cochrane datubāzes pētījumiem, kas publicēti līdz 2014 jūnijam, izmantojot šādus meklēšanas vienumus un atslēgvārdus: PubMed: (Sirds apstāšanās [mh] VAI ((sirds [tw] vai sirds [tw]) UN apcietināšanu [tw])) UN (pirmshospitalis] vai pirmspensijas [vai] ārpus slimnīcas [tw] vai "ārsts * * *" [tw] vai "prehosp * ārsts *" [tw]) UN ( ALS [tw] vai uzlabota karte * atbalsts * [tw] vai uzlabots sirds dzīves atbalsts [mh] VAI atdzīvināšana * [tw] vai atdzīvināšana [mh] VAI sirds un plaušu reanimācijas [mh]). Meklēšanas stratēģija tika balstīta uz medicīnas priekšmeta virsraksta un teksta vārdu kombinācijām, un tā nebija ierobežota ar noteiktu valodu vai publicēšanas gadu. Tika meklētas elektroniskās datubāzes - Kočrēnas sistemātisku pārskatu datu bāze un kontrolētu pētījumu centrālais reģistrs (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) un EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research), Tika veikti roku žurnālu meklējumi, atsauksmju raksti un grāmatas. Turklāt mēs manuāli pārbaudījām katra raksta atsauces sarakstu. Šajā pētījumā galvenā uzmanība tika pievērsta potenciālajiem klīniskajiem pētījumiem, un mēs arī iekļāvām retrospektīvo novērošanas kohortu pētījumu analīzi.
Studiju atlase
Tā kā nebija pieejami randomizēti kontrolēti klīniskie pētījumi, šajā metaanalīzē tika iekļauti visi perspektīvie un retrospektīvi novērošanas kohorta pētījumi. Lai iekļautu šādus atbilstības kritērijus: novērošanas kohortu pētījumi; EMS-ārsta vadītā un paramedicīniskā CPR salīdzinājums; pieejamie dati par izdzīvošanu; pieaugušie; un OOHCA. Raksti tika izskatīti, ja tie publicēti angļu vai vācu valodā. Hagihara et al. Pētījumam. [10], mēs atlasījām tikai tendenci saskaņotu grupu, lai samazinātu atlases slīpumu (n = 9231 EMS-ārstētais sirdsdarbības apstāšanās, salīdzinot ar 9231 paramedicīnu ārstētiem sirds apstāšanās gadījumiem).
Datu ieguve
No rakstiem tika iegūta informācija par parauga lielumu, pētījuma plānojumu un īpašībām, kā arī šādi dati: pacienti, kurus ārstēja EMS ārsti un paramediķi, pacienti, kuri sasniedza spontānu cirkulāciju (ROSC), pārdzīvojuši hospitalizāciju un izlaida slimnīcā, kā arī 30 dienas izdzīvošana. Galvenais iznākuma mainīgais bija izdzīvošana līdz slimnīcai. Ja nebija pieejami dati par izdzīvošanu līdz slimnīcas noplūdes gadījumiem, mēs izmantojām ROSC un slimnīcu uzņemšanu kā galvenos rezultātus. Mēs izmantojām 30 diennakts izdzīvošanas datus, ja nav pieejami izdzīvošanas dati.
Statistiskā analīze
Analīzi veicām ar Comprehensive Meta-Analysis programmatūras versiju 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, ASV). Riska koeficienti un 95% ticamības intervāli (TI) tika (atkārtoti) aprēķināti katram pētījumam un apvienoti gan fiksēta efekta, gan nejaušas iedarbības modelī. Visaptverošās meta-analīzes programmatūra svēršanas pētījumiem izmanto apgrieztās dispersijas metodi. Tomēr var izvēlēties citas metodes, piemēram, Mantel – Haenszel. Mūsu metaanalīzes rezultāti katrā metodē neatšķīrās. Pētījumu neviendabīgumu oficiāli novērtēja Q un I2 statistika. Publikācijas neobjektivitāte tika pārbaudīta, izmantojot Eggera regresijas testu.
rezultāti
Literatūras meklēšana identificēja 3153 publikācijas, kas atbilst meklēšanas kritērijiem. Sīks novērtējumu kopsavilkumu un pilnu rakstu rezultātā 14 pētījumi, kas atbilst iekļaušanas un izslēgšanas kritērijiem (Zīm. 1, Tabula 1) [4], [5], [7], [10] -[20] Iekļauto pētījumu kvalitāte bija mainīga, un neviendabīgums bija augsts (I2 = 44%). Iekļauto pētījumu piltuves diagramma parāda nelielu publikācijas neobjektivitātes iespējamību (Papildu fails 1: Attēls S1). Kopējais apvienoto paraugu skaits bija 126,829 sirdsdarbības apstāšanās pacientiem.
Tabula 1. Ārstniecisko CPR iekļauto pētījumu raksturojums ar ārstiem un ārstiem (paramediķiem) ārpus slimnīcas
Apkopotajā analīzē NMP-ārsta vadīta CPR bija saistīta ar ievērojami uzlabotiem rezultātiem salīdzinājumā ar paramedicīniski vadītu CPR. Apkopotā ROSC aplēses EMS, kuras vadīja ārsts, vadīja CPR, bija 36.2% (95% TI 31.0–41.7%) un feldšeriem 23.4% (95% TI 18.5–29.2%) (apvienoto izredžu attiecība (OR) 1.89, 95% TI 1.36–2.63, p <0.001) (att. 2a; Papildu fails 1: Attēls S2A). Apkopotais aprēķinātais izdzīvošanas līdz slimnīcai uzņemšanas līmenis EMS ar ārstu vadītajai CPR bija 30.1% (95% TI 24.2–36.7%) un feldšeriem 19.2% (95% TI 12.7–28.1%) (apvienots VAI 1.78, 95 % TI 0.97–3.28, p = 0.06; Att. 2b; Papildu fails 1: Attēls S2B). Apkopotais aprēķinātais izdzīvošanas līdz slimnīcai izrakstīšanas ātrums EMS, kuru vadīja ārsts, vadīja CPR, bija 15.1% (95% TI 14.6–15.7%) un feldšeriem 8.4% (95% TI 8.2–8.5%) (apvienoti VAI 2.03, 95 % TI 1.48–2.79, p <0.001; Att. 2c; Papildu fails 1: Attēls S2C).
diskusija
Šīs metaanalīzes rezultāti liecina, ka CPR, kuru vadīja EMS ārsti, ir saistīta ar uzlabotu ROSC, slimnīcu uzņemšanas un slimnīcu atbrīvošanos salīdzinājumā ar CPR, vadoties pēc OAM medicīniskajiem pacientiem.
Šī metaanalīze ietvēra 14 starptautiskos pētījumus, kuru kopējais paraugu lielums pārsniedza 126,000 pacientu skaitu. Divi pētījumi no Japānas [10], [17] veidoja gandrīz 90% no kopējā izlases apjoma, un tāpēc tai bija vislielākā nozīme metaanalīzē. Tā kā individuālie pētījumi ietekmes lieluma novērtējumā lielā mērā bija konsekventi, mēs neveicām jutīguma analīzes, izslēdzot šos divus pētījumus.
Šajā pētījumā tika izslēgti vairāki pētījumi, kuriem bija lieliska metodoloģija, taču tie tieši nesalīdzināja EMS ārsta vadīto CPR ar feldšeru vadītu CPR, kas var ietekmēt tā vispārināmību. Vairākos pētījumos NMP ārsti nodrošināja uzlabotu dzīvības atbalstu, turpretim paramediķi drīkstēja darboties tikai pamata dzīves atbalsts bez reanimācijas medikamentu ievadīšanas vai uzlabotas elpceļu pārvaldības. No otras puses, lielākajā daļā valstu, kurās ir tikai feldšeriem paredzēta NMP sistēma, paramediķiem ir gandrīz identisks pirmsslimnīcas prakses apjoms salīdzinājumā ar NMP ārstiem. Tāpēc nav skaidrs, vai mūsu rezultāti galvenokārt parāda uzlabotā dzīvības atbalsta pārākumu OOHCA salīdzinājumā ar pamata dzīvības atbalstu vai patiesu EMS ārsta vadītās CPR pārākumu. Daudzcentru Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) pētījumā Stiell et al. [21] tieši salīdzināja ar OOHCA pamata dzīvības atbalstu un nekonstatēja pozitīvu efektu, ko paramedikari uzlaboja dzīvības atbalstu pēc OOHCA izdzīvošanas. Šis novērojums iebilstu pret pārsvarā esošā dzīvības atbalsta ietekmi uz pamata dzīves atbalstu.
Šai meta-analīzei ir vairāki ierobežojumi. Pirmkārt, meta-analīze apvieno esošos pierādījumus un tādējādi ir atkarīga no iekļauto pētījumu zinātniskās kvalitātes. Parasti metaanalīzes randomizētajos kontrolētajos pētījumos nodrošina visspēcīgākās un spēcīgākās liecības. Mūsu pētījumā nav nejauši izvēlētu kontrolētu pētījumu, kas salīdzinātu EMS-ārstu, vadoties pēc paramedicīniski vadīta CPR, un, iespējams, tas nekad netiks, pateicoties tam, ka visās valstīs un valstīs darbojas viena konkrēta EMS sistēma, un komutācijas sistēmas ir ļoti dārgas. Neraugoties uz šajā metaanalīzē iekļautajiem pētījumiem, kas nav randomizēti [4], [5], [7], [10] -[20], šķiet, ka pierādījumi, kas dod priekšroku EMS - ārsta vadītajam CPR OOHCA, ir stabili, jo gandrīz visos pētījumos konstatēts līdzīgi pozitīvs izdzīvošanas efekts. Otrkārt, atlases novirze varēja ietekmēt atsevišķus studiju rezultātus. Dažās EMS sistēmās ar EMS ārstu aprīkotu ātro medicīnisko palīdzību nevarēja nosūtīt uz OOHCA gadījumiem, kas bija veltīgi, pamatojoties uz ātrās palīdzības ekipāžas novērtējumu uz vietas. Alternatīvi EMS ārsti var būt noteikuši, ka CPR uzsākšana nav piemērota, un tas varēja ietekmēt saukli par "iespējamiem sirds arestiem". Tam būtu ierobežota EMS-ārsta vadīta CPR uz OOHCA gadījumiem ar lielāku veiksmīgas reanimācijas varbūtību. Treškārt, EMS sistēmu ģeogrāfiskā izplatība ir ļoti mainīga, un to bieži ietekmē daudzi vēsturiski faktori, kas visi varēja sajaukt šīs meta-analīzes rezultātus.
Ja šī metaanalīzes rezultāti ir patiesi, tas ir, EMS-ārsta vadītā CPR nodrošina OOHCA izdzīvošanas priekšrocību, salīdzinot ar paramedicīniski vadītu CPR, kādi var būt cēloņi? Ko EMS ārsti varētu sniegt ārpus tām, ko parededi jau veic? Pirmkārt, ir pierādīts, ka ārkārtas slimnieku pacientiem, kas saņem EMS apkalpes (piemēram, elpceļu vadību, trahejas intubāciju utt.), Ir ļoti grūti iegūt vai saglabāt dzīvības glābšanas prasmes [22] -[25]. Piemēram, pat pēc 150 mēģinājumiem intubēt traheju plānveida ķirurģiskiem pacientiem optimālos apstākļos operācijas telpā panākumu līmenis ir tikai 95% [26] Tomēr ārpus slimnīcas apstākļiem parasti ir sarežģītāki apstākļi, kas rada daudz grūtāku pirmshospitalijas elpceļu vadību [27], [28] No otras puses, EMS ārsti bieži ir anesteziologi, kuri operācijas telpā uztur elpceļu iemaņas, strādājot nepilnu darba laiku EMS medicīnā. Otrkārt, ir ziņots, ka ārsta klātbūtne CPR laikā palielina atbilstību pamatnostādnēm, kā rezultātā CPR laikā ir mazāks atslēgšanās laiks [11].
Randomizēts kontrolējamais pētījums, kurā EMS-ārsta vadītā pret paramedicīnisko CPR salīdzinājums nebūtu iespējams daudzu iemeslu dēļ. Tādēļ, neskatoties uz ievērojamiem ierobežojumiem, kas ir viegli atzīti, šis sistemātiskais pārskats sniedz vienīgi pieejamos pierādījumus par premedikācijas sirds apstāšanās ārstēšanas ar parastās medicīniskās palīdzības efektivitāti pret EMS ārstiem. Iespējams, ka var rasties dabas eksperimentu iespējas, kad EMS sistēmas mainās no paramedikas uz EMS ārstiem vai otrādi. Papildu analīze, izmantojot liela apjoma reģistra datus, var palīdzēt izskaidrot šo tēmu nākotnē.
secinājumi
Kopumā šī metaanalīzes rezultāti liecina, ka CPR, kuras pamatā ir EMS ārsti, ir saistīta ar uzlabotu izdzīvošanu, salīdzinot ar paramedicīniski vadītu CPR OOHCA pacientiem.
Saīsinājumi
CI: ticamības intervāls
CPR: kardiopulmonāla atdzīvināšana
EMS: neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumi
MOOSE: novērošanas pētījumu meta-analīze epidemioloģijā
OOHCA: Ārstnieciska sirdsdarbības apstāšanās
VAI: koeficients
PRISMA: ieteicamie pārskatu posteņi sistemātiskai pārskatīšanai un meta-analīzei
ROSC: Spontānās cirkulācijas atgriešanās
Konkurējošas intereses
Visi autori paziņo, ka nav interešu konflikta saistībā ar šī manuskripta tēmu.
Autora iemaksas
BWB, MB, JK un PN bija atbildīgi par pētījumu plānošanu, datu iegūšanu un manuskripta izstrādi. PN bija atbildīgs par statistisko analīzi. Visi autori ir veicinājuši pētījuma koncepciju, kritisko datu interpretāciju un manuskripta sagatavošanu un pārskatīšanu. Visi autori lasīja un apstiprināja galīgo rokasgrāmatu.