JAMA Iekšējā medicīna 2016. gada decembrī publicēja interesantu pētījumu par atšķirībām starp klīniskajiem rezultātiem, kas saistīti ar vīriešu un sieviešu ārstu aprūpi, kas medicīnas pasaulē radīja skaidri pamanāmu buzz.

Autori sāka no provokatīvas pieejas - ka “karjeras pārtraukumi bērnu audzināšanai, lielāks nepilnas slodzes nodarbinātības līmenis un lielāka kompromiss starp mājām un darbu pienākumi var apdraudēt aprūpes kvalitāti sieviešu ārsti. "

 

Sievietes ārstes: vai tās patiešām apdraud nodrošinātās aprūpes kvalitāti?

Tādējādi izvirzītais pētījuma mērķis bija pārbaudīt, vai ir ar datiem pamatoti pierādījumi, ka sievietes ārsti sniedz zemākas kvalitātes aprūpi. Pārbaudot nacionāli reprezentatīvu datu bāzi par hospitalizētiem Medicare maksas par pakalpojumu saņēmējiem, autori atklāja, ka tiem, kurus galvenokārt aprūpējušas slimnīcas sievietes, bija zemāka 30 dienu mirstība un mazāk 30 dienu atkārtotas hospitalizācijas, salīdzinot ar tiem, kurus aprūpēja slimnīcu vīrieši.

Cik daudz buzz ir izveidojis šis raksts? Kopš šī rakstīšanas tas ir lasīts gandrīz 200,000 reizes un lejupielādēts vairāk nekā 15,400 reizes, un tas, visticamāk, būs viens no visvairāk lasītiem dokumentiem JAMA vēsturē un žurnālu žurnālos. Spriežot pēc siltās tiešsaistes atbildes, to var arī atcerēties kā vienu no visvairāk kritizētajiem pētījumiem, kas kādreiz tika publicēti.

 

Kāpēc šis pētījums patiesībā ir diezgan foršs?

Argumenti pret JAMA Iekšējās medicīnas pētījumu ir standarta kritika, kas būtu piemērojama gandrīz jebkuram novērojumu pētījumam, un autori jau daudzus no tiem jau ir risinājuši ar lielu pacietību, daiļrunību un labu humoru. Tomēr es uzsvēršu dažus jautājumus šeit.

Pirmkārt, lai gan pētījums ir novērojams, to pilnībā noraidot, pamatojoties uz šiem pamatiem, ir mazliet pat. Pēdējos 20 gados esam panākuši lielu izpratni par labi izstrādātu novērošanas pētījumu vērtību. Faktiski lielākā daļa pētījumu, uz kuru balstās mūsu prakse, ir novērošanas raksturs. No novērojumu pētījumiem ideālā situācija ir kvazi-eksperimentāls dizains vai "dabisks eksperiments", kurā kāds apstāklis ​​pēc būtības randomizē cilvēkus vienā stāvoklī vai otru.

Un patiesībā tas ir šī pētījuma dizains. Es nekad neesmu iecēlis pacientus prioritāri noteiktā dzimuma ārstam; tāpat pacienti nenonāk slimnīcā un izvēlas savu uzņemošo slimnīcu, jo tas nav iespējams. Parasti viņi tiek uzņemti pie tā, kurš notiek pēc hospitalizācijas pēc izsaukuma. Tā kā šī iestatīšana ir tik tipiska, autori izvēlējās aplūkot tikai tos pacientus, kuri tika uzņemti stacionāros, lai izmantotu to, ka pacienti tiek faktiski randomizēti, kaut arī tas nav randomizēts kontrolēts pētījums.

Neskatoties uz šo atdzist dizainu - kas pats par sevi būtu jāpārvalda daudzi mainīgie lielumi, kas saistīti ar mirstības un atlēcienu rezultātiem, autori arī darīja daudzas citas lietas, lai mēģinātu ņemt vērā potenciālo satricinātāju visumu. Pirmkārt, tie pielāgoti dažādiem pacients, ārsts, un slimnīcas līmeņa īpašības, ieskaitot fiksētus efektus visiem traucētājiem slimnīcas līmenī, kuri netika iekļauti datos.

Citiem vārdiem sakot, viņi izmantoja statistikas metodes, lai kontrolētu iespējamos paskaidrojošos faktorus, kurus viņi nevarēja izmērīt, un dažus viņi pat nevarēja identificēt. Viņi arī veica vairākas jutīguma analīzes, tostarp vienu, lai īpaši izvairītos no neobjektivitātes vīriešu ārsti, aplūkojot tikai slimnīcas bez medicīniskās ICU, pamatojot, ka ārsti vīrieši, visticamāk, strādā kā intensīvisti, un tādējādi viņiem ir lielāks risks uzņemt pacientus augsts mirstības risks.

Jutīguma analīze ir veids, kā pārbaudīt jūsu hipotēzi pret dažādiem pieņēmumiem. Šo jutīguma analīžu skaits un detalizētība man saka vai nu to, ka autori bija neparasti precīzi, vai arī JAMA Iekšējās medicīnas recenzenti bija neparasti grūti.

 

Dati konsekventi stāsta par ārstēm sievietēm

ILielos datos ir viegli atrast viltus asociācijas, kā norādījuši daudzi cilvēki. Tomēr, būdams veselības pakalpojumu pētnieks, kurš daudz laika ir pavadījis pie mana datora, lai redzētu manas hipotēzes, es teikšu, ka ir arī diezgan grūti iegūt lielus datus, lai pastāstītu konsekventu stāstu.

Gados vecāki pacienti sieviešu ārsti bija zemāks mirstības un atpakaļuzņemšanas līmenis gandrīz visos pārbaudītajos medicīniskajos apstākļos. Neatkarīgi no tā, kā viņi sadalīja datus, izmantojot visus dažādos modeļus un rūpīgu jutīguma analīzi, atklājums bija ļoti konsekvents un gandrīz pilnībā vienā virzienā, par labu slimnīcu sievietēm.

Daudzi cilvēki apgalvoja, ka rezultātu atšķirības lielums ir klīniski nenozīmīgs, un tam vajadzētu būt lielākam, lai tas būtu ticams un atbilstošs. Atklātās riska atšķirības patiešām bija nelielas: piemēram, tikai 0.43%, piemēram, mirstībai. Bet es negribētu gaidīt lielu atšķirību.

Cilvēki ir sarežģītas būtnes, un, lai arī es to daru dzimumu līdztiesības pētījumiun redzu dzimumu atšķirības katrā stūrī. Ja es sagaidītu, ka dzimums ir viss stāsts vai pat stāsta dominējošā daļa jebkurā klīniskā situācijā, es bieži un ļoti vīlušos.

Lai gan neapšaubāmi visspilgtākā indivīda iezīme, dzimums ir tikai viens no daudziem faktoriem, kas nosaka, kā kāds uzvedas. Citi ietver visu, sākot no rases, etniskās piederības, vecuma un sagatavotības, līdz apkārtnei, kurā uzaugāt, padomus, ko tēvocis Mortijs sniedza, kad pirmo reizi domājāt par iestāšanos medicīnā, un to, kas notika rotaļu laukumā ceturtajā klasē, kas vienmēr ir laipns no jums palika. Lielāka atšķirība faktiski man būtu radījusi daudz nopietnākas metodoloģiskas bažas par šo pētījumu nekā neliela, smalka atšķirība.

Turklāt uz iedzīvotājiem balstītos, sabiedrības veselības pētījumos nelielas izmaiņas bieži vien ir uzvaras. Vienīgais iemesls, kāpēc mēs kādreiz izmantojam lielas datubāzes - piemēram, 1.5 miljonus novērojumu šajā pētījumā - ir novērtēt efektu, kas, ejot pa ielu, nesaskartos ar seju, un tomēr varētu būt nozīmīgs, ja mērogotu pāri populācijai.

Šī atšķirība starp grupām ir atzīta par veiksmīgu cita veida ar veselību saistītai ietekmei, sākot no smēķēšanas iejaukšanās līdz visu iemeslu mirstības samazināšanai starp Medicare saņēmējiem, kurus autori piemin savā diskusijā. Autori uzzināja šo punktu, aprēķinot “ārstēšanai nepieciešamo skaitu”, un nāca klajā ar NNT, lai sievietes sievietes būtu robežās no 149 līdz 223 atkarībā no individuālā analītiskā modeļa. Šis aprēķins, protams, bija maz mēles vaigā, jo ārsti pacientiem netiek parakstīti tik vienkārši kā aspirīns.

 

Patiesais ziņojums, kas paņems mājās

Pašlaik dzimums nav ārstēšana. Nav gaidāmās RCT, kurā būtu iesaistītas dubultmaskētas ārstu dzimuma maiņas operācijas. Tādējādi saruna par tās klīniskajām sekām, kas ir sadalīta pēc dzimuma dalītā klīniskā pārākuma cīņā, diez vai būs noderīga vai apmierinoša, vienlaikus maksimāli šķeļoša.

Pārskatot simtiem komentāru par pētījumu, mani pārsteidza tas, kā cilvēka tūlītēja ceļgala reakcija, šķiet, ir nesaraujami saistīta ar viņa vai viņas plašāko attieksmi pret dzimumu līdztiesību medicīnā: kā viņi paši skatījās uz sievietēm medicīnā, viņu mijiedarbību ar vīriešiem un sievietes, un neatkarīgi no tā, vai viņi uzskatīja, ka dzimumu aizspriedumi ārstu vidū ir reāla parādība.

Diez vai ir pārsteidzoši, ka, izceļot uz dzimumu balstītas atšķirības ārstu sniegumā, pētījuma autori saskārās ar pretreakciju, visvairāk balsojot no pašas ārstu kopienas. Dzimuma iekaisuma potenciālu šeit nevar pārvērtēt. Ņemiet vērā, ka Yale pētījumi, kas liecina, ka smagie ārsti varētu būt mazāk efektīvi nekā ārsti ar normālu svaru, netika novēroti ar līdzīgu indi.

Lai gan novērojums par dzimumu aizspriedumiem varētu būt stimuls pētījumam, un, lai gan šķietami viedokļi par dzimumu aizspriedumiem veidoja dominējošo diskusiju par pētījumu, es uzskatu, ka dokumenta zinātniskā vērtība ir citā virzienā: kā izmeklēšana par to, ko dzimumu atšķirības var mums pastāstīt par to, kā uzlabot mūsu klīnisko praksi.

 

Bruģējot ceļu paaugstinātai personalizācijai

Dzimums un bioloģiskais dzimums arvien vairāk tiek atzīti par svarīgiem veselību noteicošajiem faktoriem. Dzimumu un dzimumu ziņā līdzsvaroti pētījumi ir NIH standarts, un dažos žurnālos, ieskaitot tos, kas ietilpst mūsu specialitātē, ir politika, kas prasa, lai rezultāti tiktu ziņoti atsevišķi pēc dzimuma vai dzimuma, ņemot vērā gandrīz universālo ietekmi, kādu šie faktori atstāj uz veselību un klīniskajiem rezultātiem.

Mēs vairs neapšaubām, ka dzimumam vai dzimumam raksturīgas atšķirības pastāv visā, sākot no slimības izpausmēm (piem., Miokarda infarkta prezentācijas vīriešiem un sievietēm) līdz reakcijām uz ārstēšanu (piemēram, sieviešu lielāks risks, lietojot QT pagarinošus medikamentus).

Tā vietā, lai izvēlētos vienotu pieeju visiem, ārsti arvien biežāk sagaida savu aprūpi, pamatojoties uz katra pacienta attiecīgajām īpašībām. Virzoties uz priekšu, pacientam specifiskas pieejas, visticamāk, paplašinās darbības jomu un izsmalcinātību, kategorizējot pēc dzimuma, rases un vecuma, tiks nodota genomiskā profilēšana.

Tā ir dabiska un intuitīva evolūcija. Ja mēs zinām vairāk par saviem pacientiem un to, kā viņi mijiedarbojas ar pasauli, kā tas nevarētu kļūt par labāku aprūpi?

Tas ir īss kognitīvs lēciens no pacientam specifiskiem faktoriem līdz visa terapeitiskā vidus ietekmei, ieskaitot ārstu īpašības. Lai gan mēs tikai sākam atdalīt sarežģītos veidus, kādos dzimums un dzimums ietekmē indivīda mijiedarbību ar pasauli, un sekas, ko tas var atstāt uz veselību, šķiet nenovēršami ticami, ka dažos apstākļos un dažām populācijām faktori korelē ar veselības aprūpi sniedzēja dzimums var pārvērsties nozīmīgās klīniskās atšķirībās.

JAMA Iekšējās medicīnas pētījums paver iespējas daudziem jautājumiem par to, kā daži ārstu raksturlielumi noteiktos apstākļos varētu būt stiprās puses. Vai tas nozīmē, ka mēs labprātāk pieņemsim darbā vai atlasīsim sievietes medicīnā vai virzīsim ārstus noteiktās jomās dzimuma dēļ? Protams, nē. Bet tas var nozīmēt, ka šādos pētījumos mēs turpinām izpētīt aprūpes īpašības, kas atspoguļo “sievietes” un “vīrietis” tendences, un sākam saprast, ko tās nozīmē pacientiem.

Iepriekšējie pētījumi ir parādījuši uz dzimumu balstītas atšķirības klīniskajā praksē, ieskaitot sieviešu ārstu lielāku tendenci ievērot uz pierādījumiem balstītas klīniskās vadlīnijas un apspriest veselības profilakses pasākumus. Varbūt šis pētījums ļaus mums atrast, ka sievietes kopumā ir drošākas par to, kas ir piemērota mājas vide gados vecākiem pacientiem pēc izrakstīšanas.

Varbūt sievietes pavada vairāk laika vai vidēji detalizētāk sazinās ar lietu vadītājiem un ģimenēm un identificē, kad pastāv neatbilstība starp to, ko pacients domā par ikdienas medikamentu ievērošanu, un to, kas patiesībā notiek. Varbūt mēs iegremdēsimies dziļāk un uzzināsim ne tikai to, ko sievietes un vīrieši dara atšķirīgi, bet kāpēc - kāda pieredzes un bioloģiskās elektroinstalācijas kombinācija noved pie šīs atšķirības.

Neviens neuzskata, ka ārsta tīrā sievišķība ienes burvju putekļus telpā, kas novērš nāvi. Neviens nedomā, ka vīrieši nekad nedara lietas, par kurām dažreiz sievietes tiek cildinātas par to, ka tās ceļ galdā.

Bet šeit var būt svarīgas mācības, ka vienu dienu var pārnest uz jauniem aprūpes aspektiem, kurus var attiecināt uz visām veselības aprūpes komandām. Es teiktu tieši to pašu un pielietotu to pašu klīnisko zinātkāri, ja pētījums parādīja, ka labāki rezultāti bija saistīti ar vīriešiem.

"Sievietes var ... vienkārši būt labākiem vispārējiem ārstiem, ”Teikts rakstā tiešsaistes žurnālā Quartz.com.

Šis vēstījums ir pilnīgi atšķirīgs no tā, ko es atņēmu no šī pētījuma. Par laimi, šķita, ka maz cilvēku, neatkarīgi no tā, kur viņi stāvēja pašā pētījumā, nopirka šo līniju. Tomēr ideja, ka sievietes var praktizēt savādāk, ka šīs atšķirības var būt saistītas ar viņu dzimumu pieredzi un ka tāpēc šī pieredze var nebūt vienkārši krusts, kas jāuzņemas, bet drīzāk kā priekšrocība klīniskajā medicīnā, ir aizraujoša un pacilājoša. Profesionālās vidēs ārpus medicīnas novērota dzimumu daudzveidība, kas stiprina komandu efektivitāti un produktivitāti.

"Veiksmes" definēšana, ņemot vērā smagus klīniskos rezultātus, palielina steidzamību izpakot elementus dažādība ka tas ir jautājums, un nodrošina iespējamu problēmu risināšanu, ar ko saskaras daudzas sievietes, kad viņi progresē savas karjeras laikā medicīnā.

Pēdējā piezīme: šo pētījumu veica visu vīriešu komanda. Kad sociālo mediju šitā vētra progresēja, es nevarēju nebrīnīties: vai sieviete būtu nedaudz savādāk paziņojusi pētījumu rezultātus medijiem? Vai sieviete to varētu pasniegt ar nedaudz lielāku niansi, ņemot vērā sociālo situāciju un emocijas tiem, kas saņem pētījumu? Vai sieviete komandā būtu padarījusi dokumentu pieņemamāku plašai auditorijai?

Varbūt meta līmenī šī raksta mācība ir tāda, ka visas komandas un visi rezultāti gūst labumu no līdzsvarotas dzimumu pārstāvības veidos, kurus mēs esam tikai sākuši saprast.