Заримдаа бидний сонсож, харж, мэдэрч байгаа зүйлс бидний бодож байсан шиг байна уу гэж бодох нь зүйтэй. Доктор Алан Гарнер цээжиндээ ороход таны мэдрэхүйг хараад энэ бүхэн бидний бодож байгаа шиг шулуун урагшлах болов уу гэж гайхаж байна.

Энэ нийтлэлийг цээжний шархны тухай өгүүлж эхэлцгээе. Хэрэв энэ нь таны бодож байсан зүйл биш бол өөр газар хайх цаг болжээ.

Миний хэлэлцэхийг хүсч байгаа зүйл бол хээрийн хурцадмал пневмоторакс өвчний клиник оношлогоо юм. Хэлэлцэх болсон шалтгаан нь би үүнийг хэтэрхий оношлогдсон гэж үзэж байгаа юм. Намайг 6 жилийн өмнө Их Британид ажиллаж байхдаа хурцадмал байдал байнга оношлогддог байсан юм шиг санагдаж байсан бөгөөд шалтгаан нь гялтан хальсыг хямсаагаар гэмтээсэн дуу чимээ юм. Тухайн үед өвчтөн эерэг даралттай байсан тул амьсгалын мөчлөгийн туршид цээжний доторх даралт эерэг байсан тул гялтангийн хөндийгөөс агаар гарч буй дуу чимээ гарч байсан байх тийм үү?

Эмнэлгийн өмнөх орчинд эмнэлзүйн үзлэгт хамрагдсан дуу чимээ хэтэрхий найдваргүй тул бид хэрхэн найдаж болохгүйг санаж байна уу? Энэ нь үргэлж зөв гэж надад хэлдэг байсан. "Үргэлж" гэдэг нь анагаах ухаанд маш том үг юм

Бага хурдтай зэвсгийн улмаас эпигастрийн нэг удаагийн бууны шарх авсан өвчтөнд интубаци хийлгэж, дараа нь хуруугаараа хоёр талын цээжний хагалгаа хийлгэсэн ядаж нэг тохиолдлыг би бас мэднэ. Тухайн үед хийсэн тайлбар нь энэ бүхнийг сайн санааны үүднээс хийсэн эмнэлгийн өмнөх эмч, цээжний хагалгааны үеэр нэг талдаа пневмоторакс, нөгөө талдаа хурцадмал байдал илэрсэн гэж мэдэгджээ.

Гэсэн хэдий ч зураг авалт, мэс засал хийх үед сум нь нойр булчирхай руу буцаж орж, гемиторакс эсвэл диафрагм руу ойртсонгүй. Цээжний аль ч хэсэгт гэмтэл авсан нь зөвхөн цээжний мэс заслын шарх юм. Дахин интубацитай өвчтөн тул цээжний доторх даралт эерэг байх ёстой биз дээ? Хэрэв уушиг доошилсон бол энэ нь пневмоторакс байх ёстой юу? Хэрэв гялтан хальс хагарах чимээ гарсан бол энэ нь хурцадмал байсан байх?

Хоёрдахь тохиолдолд шинж тэмдгүүд нь төөрөгдүүлсэн нь ойлгомжтой, энд юу болоод байна вэ? Пневмотораксыг анхлан оношлоход тулгардаг бэрхшээлүүдийг түр хойш тавьж, хуруугаараа мэдрэх, чихэнд хүргэх дуу чимээнд анхаарлаа хандуулцгаая. Бидний итгэсэн зарим нотлох баримтууд биднийг пневмоторакстай тулгараад байгаа гэж хэлж байгаа нь туршлагатай, сайн бэлтгэгдсэн эмч нарыг төөрөгдүүлж болзошгүй юм болов уу?

Усанд шумбах

Магадгүй би бусад хүмүүсээс хэд хэдэн удаа цээжний ус зайлуулах мэс засал хийлгэсэн байх. Энэ нь зарим талаараа эмнэлгийн өмнөх салбарт 20 гаруй жил ажилласантай холбоотой ч би 25 жилийн өмнө бүртгэгч байхдаа бүр ч их зүйлийг хийсэн байх. Би амьсгалын замын хэд хэдэн эмч нарт 6 сар ажилласан бөгөөд намайг эхлэхээс өмнө пневмотораксгүй байсан өвчтөнүүдэд олон тооны ус зайлуулах хоолой (гол төлөв хорт хавдрын шүүдэсжилт) тавьсан. Агаар орж ирэхэд гялтан хальс эвдэрсэн үед чимээ гарах нь элбэг байсан. Гэхдээ энэ нь мэдээжийн хэрэг аяндаа агааржуулж буй өвчтөнүүдэд байсан бөгөөд энэ нь өөр зүйл биш үү?

Бидний сонсож буй дуу чимээ нь агаар орж байна уу, эсвэл агаар гарч байна уу гэдгийг тодорхойлохын тулд бидний хийсэн нүх рүү орох эсвэл гарах агаарын хөдөлгөөнийг юу хөдөлгөж байгааг олж мэдэхийн тулд бид физиологи руу буцах хэрэгтэй.

Үндэс рүү буцах

Transpulmonary даралт нь хэвийн агааржуулалтыг удирддаг даралтын градиент юм. Энэ нь хоёрын хоорондох ялгаа юм цулцангийн даралт болон гялтангийн дотоод даралт дахь уушиг.

P_tp = P_alv - П_ip. Хаана П_tp нь уушигны хөндийн даралт, П_alv цулцангийн даралт ба P_ip Гялтангийн дотоод даралт юм.

(Хэрэв та энэ талаар бага зэрэг илүү ихийг мэдмээр байвал маш сайн "Life in Fast Lane" нь уушигны хөндийн даралттай холбоотой байдаг. энд.)

Мөн та Жон Уэстын амьсгалын замын физиологийн сонгодог сурах бичгийг google-ээс үзэх боломжтой болж байна. Хэсэг хугацааны дараа очиж зугаацаарай 4-р хуудасны 9-59-р зураг. 

Гялтангийн дотоод даралт ойролцоогоор -5-аас -8 смH хооронд хэлбэлздэгийг В самбараас харж болно (би үүнийг хэлэх гэсэн юм, очоод хараарай)₂Хэвийн амьсгалын үед уушигны дунд түвшинд O. Энэ нь үргэлж сөрөг байдаг бөгөөд энэ нь уушгины уян харимхай, цээжний хананд сөргөөр нөлөөлдөгтэй холбоотой юм. Энэ нь уушгины хамааралтай хэсгүүдэд сөрөг нөлөө багатай (цулцангийн хэмжээг багасгах), оройн хэсэгт илүү сөрөг (цулцангийн хэмжээ ихсэх).

Агаар нэмье

Жижиг пневмоторакстай тохиолдолд гялтангийн орон зай дахь агаар нь гялтангийн дотоод даралтыг сөрөг болгодог тул агааржуулалтын даралтын зөрүү багасдаг. Хэрэв пневмоторакс нь агаарт бүрэн нээлттэй, тухайлбал цээжний задгай шархтай бол гялтангийн дотоод даралт нь атмосферийн даралттай тэнцүү бол уушгины уян хатан эргэлт нь бүрэн уналтад хүргэдэг бөгөөд цээжийг тэлэх замаар агааржуулалт хийх боломжгүй байдаг - амьсгалын замын эерэг даралтыг бий болгох шаардлагатай.

Пневмоторакстай холбоотой нөхцөл байдал надад онцгой санаа зовдоггүй. Хэрэв тэд гипокси эсвэл гипотензитэй бол өвчтөн пневмоторакстай бол цээжийг дарах хэрэгтэй - энэ нь бүрэн санаа зовдоггүй. Асуулт нь яагаад сайн эмч нар ердийн цээжний шахалтыг задалж, пневмоторакс, бүр хурцадмал байдал байгаагүй гэж бодож байна вэ? Физиологи биднийг тэнд хөтөлдөг үү?

Нэг өвчтөн

Эхлээд амьсгал нь хэвийн, пневмотораксгүй интуба хийгдээгүй өвчтөнийг авч үзье. Олон жилийн өмнө би ус зайлуулах хоолой тавьж байсан хорт хавдартай өвчтөнүүдийн нөхцөл байдал ийм байна. Энд цулцангийн даралт хэзээ ч смH-ээс ихгүй байна₂O эсвэл хоёр эерэг эсвэл сөрөг. Гялтангийн дотоод даралт -5-аас -8 смH байна₂O. Тиймээс амьсгалын аль үе шатанд гялтан хальсыг зөрчих нь хамаагүй, гялтангийн орон зай ба агаар мандлын хоорондох даралтын градиент сөрөг бөгөөд агаар орж ирэх болно.

Цулцангийн даралт сөрөг (тиймээс нийт даралт -8 смH орчим) үед амьсгалахад градиент илүү их байдаг.₂O) ба -5 смH-тэй тэнцүү байх үед дуусах үед сөрөг бага байна₂O. Гэсэн хэдий ч энэ нь үргэлж сөрөг байдаг. Амьсгалын мөчлөгийн аль хэсэгт гялтан хальсыг зөрчих нь хамаагүй, агаар гялтангийн орон зай руу урсаж, уушгины уян хатан эргэлт нь түүнийг уналтад хүргэдэг. Хэрэв та миний хийдэг шиг чимээг сонсвол энэ нь агаар орж ирж байна, сонгодог сорох цээжний шарх. Ятроген шинж чанартай.

Хоёр дахь өвчтөн

Одоогоор хэн нэгэнд асуудал гарахгүй байх гэж бодож байна. Ингээд пневмотораксгүй интубацийн өвчтөнд шилжье. Гэмтэл авсан өвчтөнд амьсгалын замын эсэргүүцэл тийм ч их байдаггүй (энэ нь уушгины бөглөрөлт эмгэг, таны өгсөн индукцийн эмийн анафилакс эсвэл том гуурсан хоолойд бөглөрөл байхгүй гэсэн үг биш юм) гэж би энд таамаглах гэж байна. /ETT) учир нь эсэргүүцэл нь хамгийн бага (Далекуудын үзэж байгаагаар дэмий хоосон) бөгөөд таны агааржуулалтын хэмжигч дээр байгаа даралт нь ихэвчлэн цулцангийн хөндий рүү шууд дамждаг гэж үзэх нь хэлэлцүүлгийг арай хялбар болгодог.

Амьсгалын замын даралт, улмаар цулцангийн даралт 5 смH-ээс ихгүй л бол уушиг дамнасан даралтын тэгшитгэлийг авч үзвэл.₂Дараа нь гялтан хальсыг нээх үед градиент нь агаар гарч байна гэсэн үг юм оруулах гялтангийн хөндий. (Хэрэв тэд амьсгалын замын эсэргүүцэл ихтэй байвал энэ нь амьсгалын замын даралт ихсэх үед тохиолдож болно).

Зүгээр л PEEP-гүй ердийн эзэлхүүнтэй вентиляторын цаг хугацааны даралтын хүснэгтийг хурдан хараарай (мөн өөрөө хийлдэг уут нь ижил төстэй боловч илүү хувьсах ул мөрийг өгөх болно). Мөн энэ графикт надад зориудаар PEEP байхгүй байна. PEEP нь пневмоторакс байж болзошгүй гэж санаа зовж байгаа бидний саяхан интубаци хийсэн цусны даралт ихсэх гэмтэлтэй өвчтөнд хамгийн түрүүнд хүрэх зүйл биш юм.

Уушигны хэвийн үед хамгийн дээд даралт нь ойролцоогоор 20 см H байна₂O. Амьсгалын замын нийт мөчлөгийн хэдэн хувь нь амьсгалын замын даралт (мөн иймээс амьсгалын замын эсэргүүцэл багатай өвчтөний цулцангийн даралт) 5 смH-ээс бага байх магадлалтай вэ?₂О? Хэрэв таны эмнэлгийн өмнөх амьсгалын аппарат ихэнх хүмүүсийн адил ойролцоогоор 1:2 I:E харьцаатай бол хариулт нь ихэнх нь юм.

Өөрөөр хэлбэл, PEEP нь 5 смH-ээс багагүй л бол₂Өө, таны интубацитай өвчтөнд ч гэсэн амьсгалын замын мөчлөгийн хагаст уушигны хөндийн даралт сөрөг байдаг. Амьсгалын мөчлөгийн дор хаяж хагасын хугацаанд гялтан хальсыг хагарах үед чимээ шуугиан сонсогдвол агаарын урсгалыг сонсож байна гэсэн үг. IN.

Уушгины уян харимхай байдал нь PEEP хийхгүй бол хямсаагаа сугалж, хуруугаа оруулах үед уушиг уналтад орсныг мэдрэх шалтгаан болдог.

Одоо би хэзээ ч агаар орохгүй байсан гэж хэлэхгүй байна. Би анагаах ухаанд "үргэлж" гэдэг үгийг нэг их боддоггүй, санаж байна уу? Би зүгээр л бидний физиологийн талаар мэддэг зүйл нь гялтан хальсыг зөрчих үед уушигны доторх даралтын градиент сөрөг байх хугацааны тодорхой хувьтай байдаг гэж маргадаг гэж би зүгээр л санал болгож байна. эдгээр "тодорхой" эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийн найдвартай байдал буурдаг.

Үүнийг харуулахын тулд бүх нээлттэй торакотомитой ээжтэй (кадавраар) шалгана уу. энэ видео.

Цогцосыг интубаци хийж, гялтангийн "өгөөмөр" тайрах шарх үүссэн бөгөөд PEEP хийхгүй бол амьсгал гарах бүрт уушиг нь шууд доошоо нурдаг. Мөн хугацаа дуусах бүрт нуралт дуусч байгааг анхаарна уу.

Цээжний мэс засал нь агаартай чөлөөтэй харьцах хангалттай том бол (мөн хэрэв та ус зайлуулах хоолой тавихаас илүү нээлттэй "хуруу" аргад найдаж байгаа бол том байх ёстой, эс тэгвээс дахин хурцадмал байж болно) Амьсгалах үед хуруугаа оруулбал уушиг нь PEEP-ээр хангалттай хэмжээгээр онгойлгохгүй бол унана.

Шарх хийхээс өмнө байсан уу, эсвэл хямсаа дэлгэж, холбоо барих нүх гаргах үед болсон уу, энэ нь нурах болно. Нүх гаргахаас уушгины мэдрэмжийг хуруугаараа дээш эсвэл доошлуулах хооронд уушиг уналтанд орох хангалттай хугацаа юм. Энэ өвөрмөц эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь шарх үүсэхээс өмнөх тоглолтын байдлын талаар юу ч хэлэхгүй байх шиг байна.

Тиймээс чимээ шуугиан нь хууран мэхлэх чадвартай бөгөөд уушиг уналттай байх нь гялтан хальс нээгдэх үед уушиг ухарсан гэсэн үг юм. Таныг нүх гаргах үед өвчтөн амьсгалын мөчлөгийн аль үе шатанд байсныг та баталж чадах уу? Хэрэв та хамгийн багадаа 5 смH-тэй болоогүй бол₂Гялтан хальс гэмтсэн үед PEEP (ба түүнээс дээш байж магадгүй) нь эдгээр шинж тэмдгүүдийн аль нь ч юу ч гэсэн үг биш юм.

Одоо юу гэж?

Дахин хэлэхэд би "үргэлж" эсвэл "хэзээ ч" гэх мэт зүйлийг хэлэх дургүй. Миний санал болгож буй зүйл бол эдгээр эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдийн эргэн тойронд анх тохиолдож болохоос хамаагүй илүү саарал байж магадгүй юм.

Тэгэхээр тэд пневмоторакстай байсан эсэхийг яаж мэдэх вэ? Миний хувьд энэ нь одоо бараг үргэлж хэт авиан шинжилгээ юм. 15 гаруй жил эмнэлгийн өмнөх эмчилгээ хийлгэсний 20-ыг нь нэг ч удаагүйгээр яаж даван туулсаныг би мэдэхгүй. Мэдээжийн хэрэг, сканнер нь эргэлзээтэй байдаг бөгөөд та харж буй шинж тэмдгүүд болон өвчтөний нөхцөл байдалд үндэслэн дуудлага хийх шаардлагатай болдог, гэхдээ би өндөр давтамжийн шугаман датчиктай энэ нь маш ховор тохиолддог гэж би бодож байна.

Мөн хурцадмал байдлын хувьд онцлог шинж чанар нь хэвийн бус физиологи, ялангуяа цусны даралт юм. Хэрэв цээжийг задлах нь физиологийг засдаг бол тэд хурцадмал байсан. Хэрэв тийм биш бол тэд энгийн пневмоторакстай байсан - эсвэл огт байхгүй. Гялтан хальсыг эвдэх үед сонссон чимээ нь барилга руу орох эсвэл гарах агаар байж болзошгүй тул чимээ сонсох нь танд тус болохгүй. Элвис хэзээ нэгэн цагт барилгад байсан уу?

Тайлбар:

Би гайхалтай доктор Блэйр Мунфордтой таарч байгаа эсэхийг шалгахын тулд эндхийн физиологийн талаар олон зүйлийг хянаж үзэв.

Үүний дараа дахин уушигны даралт дээр LITFL бит холбоос? Тэгээд баруун тийшээ яв энд.

Мөн Жон Уэстийн шилдэг бүтээл (ядаж л дурдсан хуудас) юм энд.

Том чихтэй Нахнигийн тэр зургийг сайтад нийтэлжээ Creative Commons Аллан Хендерсоны бичсэн flickr-ийн нэг хэсэг бөгөөд энд өөрчлөгдөөгүй.

Өө, хэрэв та үнэхээр гайхалтай Жон Уэстийг мэдэхгүй байсан бол Аделаидагийн хүү сайн хийсэн гэж бичжээ. Түүний бүхэл бүтэн цуврал лекцийг та бүхэнд очиж үзэх болно. Учир нь та 80 гарсан хойноо анагаахын боловсролд ч гэсэн ийм хувь нэмэр оруулах байх, тийм ээ?

Мөн уншина уу:

Гуурсан хоолойн интубаци: Өвчтөнд хэзээ, хиймэл амьсгалын замыг бий болгох хэрэгтэй

Нярайн түр зуурын тахипноэ эсвэл нярайн нойтон уушигны синдром гэж юу вэ?

Эх сурвалж:

Care нислэгийн хамтын ажиллагаа