VK / Spoedeisende Hulp, pediatrische intubatie: de procedure bij een kind in ernstige toestand
Intubatie op de pediatrische afdeling spoedeisende hulp is eng. Voor ernstig zieke kinderen die intubatie nodig hebben, wordt het zelden buiten de intensive care-afdeling beoefend
Met de centralisatie van diensten zijn er minder mogelijkheden om deze vaardigheden te oefenen. Degenen die in DGH's werken, hebben mogelijk minder kansen om deze vaardigheden te oefenen - en wanneer ze dat doen, kan dit in een noodsituatie zijn
Dit kan worden ondersteund door samenwerking met pediatrische ophaalteams die op afstand advies kunnen geven aan mensen in een niet-tertiaire omgeving totdat het ophaalteam arriveert. Het algehele management kan echter nog steeds in het lokale team zitten.
Een recent artikel van Kanaris et al. heeft tot doel tips te geven over hoe u een veilige, snelle succesvolle intubatie kunt bieden, samen met enkele van de veelvoorkomende valkuilen en hoe u deze kunt overwinnen (die de basis van dit bericht hebben gevormd).
Pediatrische intubatie op de eerste hulp: de 3Ps- Planning | Voorbereiding | Procedure
Ook in een noodsituatie is het belangrijk dat de juiste planning plaatsvindt. Er moeten veel dingen snel gebeuren.
De eerste stap moet gericht zijn op training en simulatie van deze procedures, idealiter op een van de bovengenoemde locaties.
Over pediatrische intubatie op de eerste hulp: reanimeren voordat u intubeert
Het intuberen van het ernstig zieke kind is een riskante procedure. Inductie heeft een zeer reële kans op het veroorzaken van een hartstilstand bij inductie.
Dit is nog waarschijnlijker als het kind niet goed is gereanimeerd.
Toediening van vloeistoffen (porties van 10 ml/kg – tot 40-60 ml/kg) bij kinderen met hypotensieve en tachycardie, of bloed bij kinderen die bloedverlies hebben gehad, is belangrijk.
Volgens de nieuwe richtlijnen van de resusraad zijn gebalanceerde isotone kristalloïden, bijv. Plasmalyte, nu de eerste keuze.
Perifere inotrope ondersteuning kan ook nodig zijn met adrenaline/noradrenaline.
Bij het kind dat geschokt is, is het waarschijnlijk lastig om IV-toegang te krijgen - IO-toegang kan een snel, gemakkelijk en effectief alternatief zijn.
Dit kan worden gezien als een tijdelijke 'centrale toegang' die bijzonder nuttig kan zijn in ED resus.
Centrale lijnplaatsing in deze omgeving kan tijd kosten en kan het team afleiden van andere prioritaire acties.
KINDERGEZONDHEID: LEES MEER OVER MEDICHILD DOOR DE STAND OP EMERGENCY EXPO TE BEZOEKEN
Laten we het over drugs hebben...
Zoals veel dingen in de pediatrie, is er geen 'perfect' medicijn of combinatie van medicijnen voor anesthesie in een noodsituatie.
De combinatie die wordt aanbevolen en gebruikt door intensive care-teams is ketamine (1-2 mg/kg) (+/- fentanyl 1.5 microgram/kg) en rocuronium (1 mg/kg).
Anesthesisten die misschien meer bekend zijn met volwassenen, zijn misschien gewend aan het gebruik van medicijnen zoals propofol of thiopenton.
Deze hebben beide significante vaatverwijdende effecten en zouden eigenlijk alleen voor kinderen moeten worden gereserveerd ZONDER tekenen van SCHOK.
Ook volwassen collega's voelen zich wellicht meer thuis bij het gebruik van suxamethonium dan bij rocuronium.
Suxamethonium werkt snel en zorgt voor verlamming in 30-60 seconden.
Het werkt snel maar duurt niet lang (2-6 minuten), het kan ook bradycardie en kaliumafgifte veroorzaken.
Rocuronium kan, wanneer het in de juiste dosis wordt gebruikt, een vrij gelijkaardige werking hebben (40-60 seconden) zonder de ongewenste bijwerkingen.
Rocuronium kan indien nodig ook worden omgekeerd met sugammadex indien nodig.
Locatie, locatie, locatie
De verhuizing van de SEH naar theaters om intubatie te vergemakkelijken kan een hele uitdaging zijn.
Dit kan de voorkeur hebben vanwege bekendheid met uitrusting en ruimte van het intubatieteam, mogelijk meer ruimte en de mogelijkheid om anesthesiegassen te gebruiken bij een moeilijke luchtweg.
Sommige apparatuur, zoals een videolaryngoscoop, is mogelijk ook gemakkelijker verkrijgbaar in CCU/theaters.
Er is echter altijd het risico van mogelijke verslechtering op de reis van resus naar ergens anders.
Na vast te zitten in een lift met een kritiek onstabiel kind, is het geen wenselijke positie om in te zitten.
Als er als team besloten wordt om de patiënt over te plaatsen, is een zorgvuldige planning van wie en wat u eventueel nodig heeft op het gebied van personeel en materieel essentieel.
Zorgen voor monitoring: pulsoximetrie, ECG, cyclische NIBP en natuurlijk volgens de nieuwe begeleidingscapnografie van de resusraad voorafgaand aan de verhuizing is cruciaal.
Een arme werkman geeft hun gereedschap de schuld... Maar je moet ervoor zorgen dat je de juiste hebt.
In een tijdkritische noodsituatie, met een nieuw samengesteld team, is het hebben van de juiste apparatuur van vitaal belang.
Met een intubatiechecklist kunnen individuen de juiste apparatuur verzamelen zonder dat een persoon dit als een cognitieve belasting hoeft op zich te nemen.
Er zijn veel voorbeelden van checklists voor intubatieapparatuur. Kijk bij de referenties voor enkele voorbeelden.
Naast het hebben van een intubatiechecklist, is het een goed idee om een checklist te hebben die fungeert als een soort WHO-aanmeldings-/afmeldblad waarin de benodigde apparatuur kan worden opgenomen.
Welke maat manchetten?
Buisjes met manchet zijn de gouden standaard bij ernstig zieke kinderen >3 kg.
Pediatrische intubatie op de eerste hulp: zuurstofvoorziening, zuurstofvoorziening en nog meer zuurstofvoorziening
Als het erom gaat de patiënt voor of tussen intubatiepogingen van zuurstof te voorzien, kan een standaard zak-ventiel-masker of anesthesiecircuit worden gebruikt.
Iets om te overwegen kan zijn om het kind op hoge stroom bevochtigde zuurstof (100%) via HFNC te plaatsen om de oxygenatie voor en tussen pogingen te verbeteren.
Als dit te lang duurt of het neusapparaat de afdichting van het gezichtsmasker aantast, doe het dan niet.
Het doel is 3 minuten pre-oxygenatie voorafgaand aan intubatie - bij jongere/zieke kinderen is de kans op apneusaturatie groot omdat ze op de kritieke klif van de zuurstof-hemoglobine-dissociatiecurve zweven.
Het is belangrijk om een NGT te hebben die vaak kan worden opgezogen. Het is belangrijk om een volle maag (zowel maaginhoud als lucht) te verminderen en spalken van het middenrif te voorkomen, evenals het risico op aspiratie te verminderen.
Onthoud altijd het primaire doel: de patiënt van zuurstof voorzien. Doe zo nodig een stapje terug om jezelf en het team te herinneren aan het uiteindelijke doel.
U kunt mogelijk via eenvoudigere methoden oxygeneren en zo meerdere intubatiepogingen vermijden.
'The Vortex-techniek' kan nuttig zijn als visueel hulpmiddel om het team eraan te herinneren een stap terug te doen.
U kunt een luchtweg behouden met hulpstoffen en een patiënt inpakken kan worden gedaan totdat er meer hulp arriveert.
Teamwork laat de droom werken
Het hebben van een goed getraind en bekwaam team is de droom. In werkelijkheid weten we dat dit niet altijd het geval hoeft te zijn.
Korte introducties met verduidelijking van rollen en een kort actieplan (inclusief een plan B, C en zelfs D) als dingen niet helemaal gaan zoals gepland, zijn nuttig.
Maak tijdens de intubatie zelf duidelijk wie de leiding heeft en draag desgewenst kort de leiding over.
Wijs een lid van het team toe om de klok in de gaten te houden tijdens de intubatie.
Dit kan voorkomen dat de intubator te 'taakgericht' wordt.
Ook hier is 'oxygenatie', niet 'intubatie' het uiteindelijke doel.
Zoals bij elke procedure met een hoog risico, is simulatie essentieel, gekoppeld aan een debriefing nadat de gebeurtenis zelf heeft plaatsgevonden om te zien welke onderdelen goed hebben gewerkt en welke leerpunten kunnen worden gemaakt.
Lees ook:
Endotracheale intubatie bij pediatrische patiënten: apparaten voor de supraglottische luchtwegen
bron:
Geselecteerde referenties
Enkele gratis bronnen voor de intubatiechecklist zijn als volgt. Met dank aan de DFTB-community voor het verwijzen naar deze handige checklists:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Hulpmiddelen voor kinderreanimatie | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden en Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: What's new in pediatrics?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Verkrijgbaar bij: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
De Vortex-methode: http://vortexapproach.org/downloads– Veel echt nuttige informatie/afdrukken die op een resuswagen kunnen worden gebruikt!