FOAMed - Behandling av livstruende astma i EMS
Behandling av livstruende astma i akuttmottaket
En 16 år gammel kvinne med en historie med alvorlig astma blir brakt til beredskapsavdelingen din etter en uke med luftveissymptomer som plutselig har blitt mye verre. Hun har blitt lagt inn på sykehus 4 ganger i år, inkludert ett besøk på ICU. Åndedrettsfrekvensen hennes er 45, og hun bruker alle tilbehørsmuskler hun har, men hun ser ikke ut til å bevege seg mye luft. Faktisk er lungene hennes stille for auskultasjon. Hun ser sliten ut og monitoren viser vitalene som en hjertefrekvens på 140, blodtrykk på 99/60 og en oksygenmetning på 88% ...
Min tilnærming
Vi vet alle ABCs av gjenopplivning, men A kommer ikke alltid først. Astma er et åndedrettsproblem, ikke et problem med luftveiene. Med mindre pasienten ankommer, er det ingen grunn til å intubere umiddelbart. Å legge til plast på luftveien gjør det bare verre.
Den umiddelbare handlingen er å starte oksygen og bronkodilatatorer. I den alvorlig syke astmatiske bruker jeg ikke for mye tid på å diskutere de finere punktene i bevisbasert medisin. Gi både albuterol (salbutamol for de fleste land) og ipratropiumbromid. Hold deg også til nebulisatorer hos disse pasientene.
- Oksygen: Astmatiske pasienter krever vanligvis ikke mye supplerende oksygen. Jeg bruker nesepinner til alle, men vanligvis hopper over ansiktsmasken fordi den kommer til å bli erstattet med en forstøver i alle fall. Selvfølgelig, nebuliser med oksygen.
- Albuterol (og mye av det): Du kan gi 5mg-doser gjentatte ganger eller kjøre en kontinuerlig forstøver ved 10-20mg / hr. Det spiller ingen rolle, så lenge du får så mye beta-2-agonist som mulig i lungen.
- Ipratropiumbromid: 500mcg nebuliseres hvert 20-minutt for 3-doser (ikke stopp albuterol-forstøveren - bland de to sammen)
Etter at oksygen og bronkodilatatorer er startet, begynner sykepleierne å koble pasienten til monitoren og plassere 2 IV-er. (Dette skjer ofte samtidig, ettersom vi har et stort team i resus. Men hvis du jobber med et mindre personale prioriterer pustemedisinene over IV.) I hovedsak er alle pasienter med alvorlig astma dehydrert og de er også utsatt for hypotensjon når byttet til ventilasjon med overtrykk. Jeg starter en 20 ml / kg bolus av min favorittkrystalloid så snart jeg har IV-tilgang.
Den endelige behandlingen av alle astma pasienter er kortikosteroider. EBM-nerder vil alltid snakke om at orale og parenterale steroider er likeverdige, men disse pasientene får alle sine steroider IV. Det største spørsmålet er timing. Steroider vil ta minimum 6 timer å ha en merkbar effekt. Derfor er det usannsynlig at de hjelper deg i resus-rommet, men jo tidligere de gis, jo tidligere kan de fungere. Hos den kritisk syke astmapasienten kan det være andre terapier å prioritere fremfor en medisin som ikke vil gjøre en umiddelbar forskjell. I stedet for at en sykepleier får i oppgave å få steroider, kan det hende du trenger RSI-medisiner, IV-væsker, vasopressorer eller hjelp til å sette opp ikke-invasiv ventilasjon. Fokuser på terapiene som vil hjelpe denne døende pasienten umiddelbart først, men få en dose intravenøse steroider på borde så snart du har et ledig minutt. Ethvert kortikosteroid skal være greit, for eksempel metylprednisolon 125mg IV eller hydrokortison 100mg IV.
Den endelige medisinen som jeg vil rutinemessig inkludere i ledelsen av livstruende astma er magnesium. Det kan være en kontroversiell uttalelse, og jeg bruker absolutt ikke magnesium i astmapatienter som ikke er aktivt dør, men det er et motikum av bevis og det virker som den sykere du er mer sannsynlig, magnesium er å hjelpe deg. Dosen av magnesiumsulfat er 2 gram IV gjentatt opp til 3 ganger i den første timen.
Hvis pasienten ikke forbedrer seg med disse første linjebehandlingene, vurderer jeg to andre linjemedisiner: epinefrin og ketamin.
kilde:
Akuttbehandling av alvorlig astma – First10EM
Les også: