A&E não significa 'Qualquer coisa e tudo'

Não deve ser surpresa para ninguém no setor de saúde que a busca por boas notícias relacionadas ao desempenho de A&E tenha se tornado cada vez mais difícil.

Os dados apresentados pelo QualityWatch mostram que o número de pacientes que violaram o padrão de quatro horas dobrou desde 2013/14 e triplicou no último inverno. Ainda mais preocupante é a ausência da usual recuperação do desempenho do A&E pós-inverno. Isso cria o cenário inaceitável de 'Inverno todo o ano'.

Nos últimos 12 meses, testemunhamos um número recorde de atendimento - quase 15 milhões de pacientes atendidos em um departamento de emergência tipo 1. Essa pressão de demanda em face da capacidade fixa inevitavelmente criou desafios significativos para o sistema. Além disso, o número de internações também aumentou substancialmente.

Esse aumento nas admissões excedeu a linha de tendência nos últimos cinco anos, de modo que a proporção, assim como o número absoluto, aumentou além do previsto pelo crescimento populacional. As taxas gerais de admissão estão em torno de 27%, mas deve continuar a aumentar, já que no ano passado as assistências de A&E aumentaram em 600,000, mas as admissões agudas aumentaram em mais de 400,000.

A medida padrão de sucesso de quatro horas depende da demanda, capacidade e fluxo; este último depende substancialmente da disponibilidade de leitos hospitalares agudos.

 

Fenômeno do bloco de saída

Durante os últimos cinco anos, reduzimos o estoque de leitos noturnos disponíveis em quase 10,000 leitos. Os dois últimos invernos testemunharam um grande aumento no número de pacientes 'presos' no hospital devido ao atraso na transferência de cuidados (1). Portanto, não deve ser surpresa que os dados do QualityWatch mostram que houve um aumento acentuado no tempo que as pessoas esperam para se mudar para a enfermaria do hospital. Infelizmente, esse 'fenômeno de bloqueio de saída' tem dois efeitos adversos.

Em primeiro lugar, pesquisas da América do Norte, Austrália e Reino Unido demonstram que o atendimento a um departamento de emergência superlotado resulta em maior mortalidade em 30 dias, quer o paciente receba alta ou seja admitido - um fato aceito pela revisão de Sir Bruce Keogh sobre Atendimento de Urgência e Emergência.

Em segundo lugar, quando os leitos são escassos, os pacientes são admitidos no próximo leito disponível, não no leito mais adequado. A admissão em uma enfermaria remota está associada a longos períodos de permanência, o que por sua vez reduz a disponibilidade de leitos e agrava o bloqueio de saída; um círculo vicioso é criado.

A variação sazonal associada a maiores frequências nos meses de verão, mas maiores taxas de admissão nos meses de inverno continua, mas os dados da mistura de casos que explicariam isso em detalhes não estão disponíveis. O atual conjunto de dados de atendimento de emergência é lamentavelmente incompleto, com mais de 30% dos pacientes sem diagnóstico codificado. Isso levou o Comitê de Seleção de Saúde do Commons no ano passado a descrever o sistema como 'cego'.

É inaceitável que, na segunda década do século 21, não possamos obter dados tão simples quanto as taxas de admissão anuais do pronto-socorro para pneumonia, fratura de fêmur ou meningite. O trabalho atual para criar um conjunto de dados obrigatório adequado à finalidade está avançando; é do interesse de todos que seja implementado o mais rapidamente possível.

 

Dados de ambulância

O ambulância os dados (2) demonstram algumas tendências muito preocupantes com o aumento de 100,000 (50%) nas ligações mensais para o vermelho dois nos últimos cinco anos. Isso é inexplicável em termos de mudança demográfica dependente do tamanho da população ou da idade. Não é de se admirar, portanto, que a capacidade dos serviços de ambulância de responder em oito minutos tenha sido substancialmente comprometida - de fato, os dados mostram uma correlação direta entre os números de chamada e o desempenho do tempo de resposta.

Dado que apenas uma pequena proporção de tais chamadas se beneficiará de um tempo de resposta tão rápido, é prudente que se considere melhor a melhoria da sensibilidade e da especificidade dos critérios de envio de ambulâncias.

É claro que existe alguma ligação entre o desempenho do A&E e o desempenho da ambulância. Idealmente, as equipes de ambulância devem ser capazes de transferir os cuidados de seu paciente para a equipe de A&E em até 15 minutos após a chegada ao departamento de A&E. No entanto, quando os departamentos estão superlotados devido a um bloqueio de saída e 'pressões a jusante', isso pode ser impossível. Atrasar as equipes de ambulância nos departamentos de A&E diminui diretamente o número de veículos e equipes disponíveis para responder às chamadas subsequentes.

Por outro lado, cada paciente transportado para um departamento de A&E cujos problemas poderiam ter sido tratados também, se não melhor, em sua própria casa, local de residência ou unidade de saúde comunitária, da mesma forma impõe demandas evitáveis ​​aos departamentos de A&E.

Esses fenômenos conseqüentes são evidentes demais para a equipe que trabalha nos serviços de linha de frente, mas eles não têm poder para resolvê-los. Grande parte dos cuidados urgentes é definida pelos serviços de silo. Hospitais, serviços urgentes de atenção primária e saúde mental, fundos de ambulância e enfermagem distrital foram desenvolvidos como organizações autônomas.

A prestação de contas ocorre dentro de cada serviço, e não no sistema; o feedback é, na melhor das hipóteses, anedótico, mais geralmente inexistente. As metas são cegas para outras métricas de eficácia ou eficiência, o comissionamento aumenta os custos transacionais e as penalidades penalizam o elo mais fraco.

 

'Condenado ao fracasso iterativo'?

Os dados mostram claramente que, sem grandes mudanças, o sistema está fadado ao fracasso iterativo. Claro que podemos melhorar os sistemas atuais e o relatório do NHS England 'Safer, Faster, Better' (3) fornece os modelos para isso. No entanto, seria ingenuamente otimista supor que esses refinamentos remeterão nossos problemas à história.

Mudar a demografia e o mix de casos exigirá que todos os recursos de atendimento urgente trabalhem de forma colaborativa com um alinhamento de objetivos e expectativas. O ponto central disso é o reconhecimento de que um departamento de A&E não pode ser um 'departamento de tudo e qualquer coisa'.

Para garantir atendimento oportuno e especializado para pacientes com necessidades de cuidados urgentes, devemos colocar outros especialistas - prestadores de cuidados primários, equipes de saúde mental em crise e farmácia comunitária; todos os quais podem fornecer melhor atendimento a muitos pacientes que atualmente frequentam os departamentos de A&E.

Além disso, e em reconhecimento de que o número de pessoas com mais de 85 anos no Reino Unido está aumentando em 100,000 por ano, devemos exigir a prestação de serviços de fragilidade ao alcance para todos os departamentos de A&E. Esses serviços reduzem as internações e o tempo de internação, promovendo a saúde e a independência desse grupo fundamental de usuários.

O desenvolvimento de centros de A&E, em que o departamento de emergência é apenas um elemento, embora importante, permitirá que os serviços sejam devidamente alinhados às expectativas razoáveis ​​do paciente, permitirá a prestação de cuidados colaborativos e integrados, reduzirá a duplicação, confusão e ineficiências transacionais e fornecerá uma estrutura que está alinhado para funcionar.

Atualmente, menos de 50% dos departamentos de A&E possuem algum serviço co-localizado - uma situação que não pode continuar.

 

FONTE

(1) Transferências atrasadas de cuidados

(2) Tempos de resposta da ambulância

(3) Transformando os serviços de atendimento de urgência e emergência na Inglaterra

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