Intubação

Intubação

da Emergency Live il 19 fevereiro de 2018

Introdução

história

Durante il primo secolo dC, al tempo di Celso, la laringoscopia indiretta era conosciuta e praticata. Questo metodo permise la conoscenza dell'anatomia funzionale e della fisiologia della laringe directtamente sul vivente prima che nel 1900 venisse introdotto il metodo indiretto. Risale al 1543 la descrizione in latino, fatta da Vesalio, dell'introduzione nell'animale (montone a torace aperto) di un tubo in trachea; non si sa, per controversie tra i traduttori, se il tubo sia stato fatto passare attraverso la laringe o attraverso una breccia tracheotomica. Questo esperimento fu riproposto, poi, davanti alla Royal Society nel 1667 da R. Hook, su cani. Em Francia J. Leroy, inventor di un laringoscopio molto primitivo, menziona nel 1828 l'impiego abituale dell'intubazione tracheale per il soccorso dell'annegato e richiama l'attenzione sul rischio di lesioni alveolari da eccessiva distensione provocata dal soffietto connesso. Por ovviare a questa complicanza mise a punto una valvola di sicurezza da connettere al tubo. Bichat, nel 1798, preconizzò l'uso dell'intubazione nelle ostruzioni laringee ed in particolare quelle difteriche. L'avvento del cloroformio indusse J. Snow a praticare, nel 1858, un'anestesia endotracheale tramite tracheotomia sperimentale in animali con l'intento di studiare gli effetti del farmaco. Em seguida, dal 1870 em poi, furono messi a punto serie di strumenti più o meno validi con lo scopo di eseguire anestesie atraverso tracheotomia or medicação cateteri endotraqueali. Si delinearono allora due correnti scientifiche: una che sosteneva l'anestesia mediante un tubo traqueal di piccolo calibro che portava gli anestetici nei polmoni e che permetteva al paziente di respirare intorno al catetere. L'altra sosteneva l'utilizzo di un catetere di calibro il mais grosso possibile in modo che il paziente potesse respirare solo atraverso il tubo. Nel 1881 W. Mac Ewen apresenta a intubação por via oral alla cieca por meio de um tubo de metal e descreve a técnica de tamponamento do faringe per impedire l'inalazione di sangue ed altri liquidi. Il primo strumento per la laringoscopia diretta fu inventato nel 1895 dal tedesco A. Kirstein che lo chiamò “autoscopio” e lo impiegò sia a fini diagnostici che operatori. Alcuni anni dopo e forse all'oscuro di este laringoscopio a visione directta, F. Kuhn costruì un tubo semiflessibile che introduceva in laringe servendosi della guida di un dito e di un mandrino-introduttore. All'inizio del 19 ° secolo la tracheostomia diviene un'indicazionen vitale per la difterite sepultura; infatti A. Trousseau riporta 22 casi trattati con questa procedura. Un nuovo laringoscopio fu messo a punto nel 1913 de Jackson; esso permetteva una visione directta ed illuminava la zona mediante una lampadina alimentata de una batteria esterna. Ma non è che dopo la prima guerra mondiale che l'intubazione entra nella pratica anestesiologica corrente. Em seguida, l'evoluzione delle tecnologie dei materiali ed i sensibili progressi della técnica di intubazione hanno reso questa metodica indispensabile per l'anestesia, la rianimazione and la medicine d'urgenza.

Estrumentazona por intubação

Per mettere in atto un'intubazione c'è bisogno di due cose indispensabili: un tubo endotraqueale ed abilità tecnica (identificare la laringe, aspirare le vie aeree e ventilare il paziente). Tutte le sale operatorie e gran parte dei reparti d 'emergência possiede un equipaggiamento specifico e prontamente utilizzabile. Esso dovrebbe comprendere la seguinte lista di materiale:

laringoscópio com bateria cariche;
coxo por laringoscópio, con fonte luminosa funzionante, eventualmente dritte che curve, se possível;
túbulos endotraqueais di vario diâmetro;
sistema de aspiração, com sondini flessibili;
siringa por gonfiare il manicotto del tubo endotraqueale;
mandarim e guia;
aparato di ventilação com máscara e pallone di Ambu, com conexões relativas por il tubo endotraqueale;
cânula orofaringee;
ossígeno;
pinza de Magill;
mezzi di fissaggio del tubo, como ad esempio fettuccie;
fonendoscópio para controlar o posicionamento do tubo;
gel ou aluminio al silicone.

Escopo e Vantaggi

La somministrazione di gas medicali attraverso una sonda endotracheale é divenuta una metodica diffusa ed ampiamente aquisita. L'intubazione tracheale ha per scopo la cateterizzazione della glottide e della trachea mediante um tubo. Questo deve essere sistemato in modo che l'estremità distale sia posta e uma distanza sufficiente dalla carena e che l'estremità prossimale, dimorando fuori delle vie respiratorie superiori, resti accessibile. Schematizziamo gli scopi ed i vantaggi di questa tecnica:

Facilita la ventilazione controllata dando la sicurezza che il gas vadano esclusivamente nei polmoni e non vadano nello stomaco o vengano persi all'esterno. La cuffia cria um sistema controlável e uma tenuta tra paziente e macchina.
Permette di mantenere pervie le vie respiratorie anche in posizioni sconfortevoli (ad esempio con il paziente in posizione prona) ed il libero accesso al chirurgo che deve intervir sulla testa, sulla faccia, sul collo, sulla gola e sulla faringe.
Previne l'inalazione di contenuto gastrico nei pazienti a stomaco pieno oua rischio di rigurgito e l'inalazione di blood negli interventi sulla gola, sul naso e sulla bocca.

Alcuni medici, technici di anestesia ed infermieri specializzati hanno la possibilità di impratichirsi so un manichino and holding familyità con la tecnica di base. Questo dovrebbe essere la strada migliore da intraprendere per i principianti, anche se non per tutti praticabile e anche se intubare un manichino è ben diverso che intubare un paziente.

Intubazione dell'adulto

Salvo em casi d'urgenza il malato deve essere a digiuno e non portare alcuna protesi dentale mobile. Bisogna sforzarsi, fino agli attimi prima dell'intubazione, di assicurare un eccellente ventilazione o eventualmente un'iperossigenazione per poter usufruire di una riserva di time in case di difficoltà. Per intubare por via orale si deve seguir una immaginaria linea che va dagli incisivi superiori alla laringe. Questa traiettoria ha tre assi:

1 asse da cavidade oral
2 sementes de cavità faringea
3 asse de laringo-traqueale

L'angolo formato dall'asse orale con quello laringo-tracheale misura cerca de 90 °, quello formato dall'asse faringeo con quello laringo-tracheale è ottuso. Anular questi angoli ed allineare gli assi vuol dire poter eseguire l'intubazione oro-tracheale. Para realizar este allineamento bisogna agire muovendo a testa e o collo del paziente e usando o lama del laringoscópio per gli aggiustamenti ulteriori. Il paziente deve essere em decubito dorsale e ad un'altezza conto che la sua testa sia a livello dello xifoide dell'intubatore para um melhor vantaggio meccanico ed una posizione più ergonomica. Comunque, volendo e secondo i casi si può intubare in qualsiasi posizione: importante é evitar uma base d'appoggio stabile ed ampia. Il tavolo operatorio o il lettino sul quale giace il paziente de intubare, deve essere posto ad un'altezza tale to rendere confortevole le manovre. Intubare un paziente che sia a livello del bacino dell'intubatore impone una posizione sconfortevole e sicuramente poco vantaggiosa. La testa deve essere in iperestensione con la nuca il più vicino possibile alle vertebre cervicali. Essa va sollevata di 8-10 cm dal letto ponendo un cuscinetto ou un lenzuolo piegato; le spalle devono poggiare sul letto. Queste manovre servono appunto ad allineare gli assi ed a raggiungere la cosiddetta posizione di annusamento. In effetti l'uomo istintivamente allinea le vie aeree per diminuire le resistenze quando vuole inspirare grandi volumi di aria facilmente. Si mantiene la testa in estensione e si apre bocca con la destra eventualmente allontanando i denti con pollice ed indice (pollice sugli incisivi inferiori ed indice su quelli superiori). Intanto la sinistra viene usata per impugnare il manico del laringoscópio ed inserire la lama. E 'mais frutuoso e ergomonico impugnar la lama com a dita il mais possivel em baixo, vicino la lama: si ottiene una leva più vantaggiosa. E 'inutile stringere con forza il manico: non servir; la forza deve essere spesa per cambiare l'orientamento della lama e per sollevare la mandibola. La manovra di introduzione deve essere delicata ma decisa. Con la bocca aperta si inserir la lama tra i denti facendola scivolare sulla parte destra della lingua. Bisogna porre attenzione a non danneggiare i denti e di non schiacciare le labbra tra lama ed denti. Se avanza lentamente la lama com um movimento curvilineo e nel corso della progressione si caricare la lingua e la si disloca sulla sinistra finché non viene visualizzata la punta dell'epiglottide, primo importante punto repere. Spostare la lingua sulla sinistra mentre si avanza vuol dire togliere un ostacolo dalla via attraverso cui poi far passare il tubo. Sollevando la mandibola em alto si può vedere la laringe quando essa rimane nascosta. La punta della lama va inserir nella piega glosso-epiglottica ed imprimir uma rotação ao manico e forza la valécula la quale tira in avanti l'epiglottide. Se si pone la lama troppo al centro della bocca la lingua, dividindo por uma parte e dall'altra della lama, ostruirà la visuale. Per ottenere un vantaggio meccanico, when si solleva in alto la mandibola, il braccio sinistro va tenuto dritto e non flesso. Deve lavorare la spalla non il gomito come when si impugna una racchetta of tennis. Ciò evita, inoltre, di usare i denti come fulcro che risulta essere una manovra estremamente dannosa: le lesioni ai denti ou all protesi fisse possono sporre facilmente a contenziosi. Inoltre, potendo stare più indietro, si avrà una visione binoculare, ben più giusta. Il principiante, solitamente, si curva sul paziente, piega il gomito e pone l'occhio destrói praticamente nella bocca del paziente, nella foga di eseguire l'intubazione. Egli perde la possibilità di usar la forza della spalla para sollevare il manico e riduce la sua capacità visiva. Com la destra di prende il tubo e lo si impugna come una penna, tenendo la concavità in avanti. Com um movimento delicado e colado ao tubo nella laringe através do corde. Se il paziente respira do solo il tubo va inserito tra le corde vocali aperte durante un'inspirazione; tentando durante l'espirazione, il tubo rimbalzerebbe sulle corde e potrebbe finire em esofago. Si usa un tubo di calibro 7-8 (ID) por la donna ed uno di calibro 7,5-8,5 por un uomo; Eles são necessários para os calibres mais grandiosos como 9 ou 10. Respirare attraverso un tubo richiede mais sforzo a causa della maggiore resistenza che esso crea. Essa cresce em maniera diretamente proporcionale alla lunghezza del tubo ed al suo calibro. I principianti frequentemente cercano di far passare il tubo lungo la lama, a stretto contatto con essa; ma non c'è mai abbastanza spazio para este tentativo. Il tubo va passato alla destra della lama ed alla destra della lingua; Este é o motivo para que cui la lama deve essere piazzata il mais possível alla sinistra della bocca. Bisognerebbe sempre vedere, ove è possibile, il momento in cui il tubo attraversa le corde, per essere certi dell'intubazione tracheale. Eventuali ostacoli alla penetrazione possono richiedere l'uso di un calibro minore ou l'approfondimento della miorisoluzione. Non appena la porzione cuffiata del tubo sorpassa le corde, allora si deve interrompere la progressione del tubo. Blocando fermamente il tubo a quella profondità e sulla destra della bocca, si sfila la lama con la mano sinistra e con un movimento curvilineo. Poi si gonfia la cuffia alla minima pressione sufficiente per impedire perdite di ossigeno. Una eccessiva insufflazione della cuffia può ischemizzare la mucosa tracheale, riducendo la sua irrorazione and danneggiandola. Prima di fare qualsiasi altra cosa, bisogna assicurarsi che il tubo sia effettivamente na traquéia. Si fa l'auscultazione del murmure vescicolare che deve essere uniforme ed uguale su entrambi i polmoni e si ausculta l'addome per escludere la presenza di gorgoglii sullo stomaco. Por non avere brutte sorprese ed imbattersi em complicanze gravi, non bisogna dare mai para scontato che il tubo na traqueia finché não si são compiuti em teste de controle. Si valuta anche la profondità del tubo mediado i marcatori numerici stampati sulla parete: a livello della linea gengivale in genere va bene 21 cm por la donna e 22 cm por l'uomo. Nel bambino i centimetri dovrebbero essere uguali all'età diviso 2 più 12: ad esempio in un bambino di 6 anni il tubodovrebbe una profondità di 15 cm [(6: 2) +12]. Appena são todas as operações finais para verificar a posição do tubo, imediatamente bisogna ancorarlo para evitare un estubazione acidentale. Alcuni sono soliti, a questo ponto, sistemare nella bocca una cânula orofarigea di Guedel para migliorare la stabilità del tubo ed também teve um ponto para fissar ele gesso. Ciò, però, può nascondere le labbra che sono un'ottima spia dell'ossigenazione. Si fissa il tubo al lato della bocca, em geral al lato destro poiché il tubo già si trova da quel lato. Bisogna fissare il tubo sempre em un angolo della bocca:

1 rende più facile l'aspirazione della bocca.
2 può essere mais confortevole per il paziente cosciente.
3 rende il fissaggio meno traumatizzante, di passare il gesso sulla labbra.

Si deve fare in modo che il tubo sia ancorato bene in modo che non vai muoversi entro ou fuori della bocca. Qualche problema di ancoraggio può essere posto dai pazienti barbuti ou con baffi: o cerotto non aderisce sui peli. Si può ovviare facendo un ancoraggio con una striscia che passa dietro la nuca. Può essere utile chiedere, preventivamente, ai pazienti con barba di tagliarla; Essa può anche complicar e tornar difficile l'assistenza respiratoria con la maschera che non aderisce bene alla faccia e perde ossigeno. Ad intubazione ultimata si può essere più rilassati. Quando se trata de paziente com gentileza, con movimenti decisi e lo si ventila tra un tentativo e l'altro, le possibilità di arrecagli dei danni sono veramente basse. Solo il panico può danneggiare il paziente. Bisogna impiegare a tensão natural como um strumento para aumentar a freddezza e a consolidaçâo da proprie capacità: se si é sicuri di poter intubare si riuscirà mais facilmente.

A remoção do tubo

Imparare ad intubare bene incluem imparare come e quando estubare un paziente. Alla fine di un'anestesia ou quando il paziente esce dalla rianimazione ou dalla sala di pronto soccorso e non ha bisogno più della sonda traquéia sembra che il grosso del lavoro sia finito, si può allentare la tensione e ci si deconcentra. A volte quindi può capitare di rimuovere il tubo con leggerezza ed approssimazione. Este é um comportamento deletério. I criteri per una corretta estubazione includono:

ripresa dei riflessi delle vie aeree e resposta ai comandi
assenza di ipossia, ipercapnia, o alterazioni dell'equilibrio ácido-base
assenza di instabilidade cardiorrespiratória
capacità inspiratoria di almeno 15 ml / kg
sinal de atividade muscular adequada
Assenza di retrazioni durante o respiro spontaneo
Assenza di stomaco disteso.

In altre parole ci vuole che il paziente sia enoughemente autonomo, capace di respirare senza aiuto e di proteggere le vie aeree. Si aspira sempre bene la faringe prima di estubare poiché le secrezioni possono drenare na traquéia quando si sgonfia la cuffia. Va aspirato anche il tubo endotracheale se ci sono secrezioni in esso; durante e dopo, este aspirações se ossigena o paziente e limita o tempo de impedância e aspira no tubo e no intervalo de 10 segundos, para evitar a ipossia. Dopo aver aspirato ed ossigenato il paziente, si può togliere il tubo. Alcuni, prima di estubare il paziente, introducono nel tubo un sondino estéril che colegial all'aspiratore in funzione e ve lo mantengono durante l'operazione. Ma ciò sembra mais dettato da consuetudine che una reale vantaggio. Da tener presente che c'è sempre un alto rischio di laringospasmo e di vômito conseguente all'estubazione; bisogna essere sempre pronti e aspirar ossigenare ed eventualmente reintubar il paziente imediatamente, se è il caso.

Intubazione por via nasale

E 'una metodica molto utile da imparare, perché alle volte può essere l'unica tecnica possibile per intubare il paziente. La via nasale può essere indicata e preferita per molteplici motivi che vengono schematizzati di seguito:

Essa da maggiore comodità al paziente che, when cosciente, può muoversi come meglio crede.

Nell'intubazione di lunga durata i tubi nasali is mais facilmente gestibili, si muovono meno e procurano meno sfregamenti.

Nelle circostanze di intubazioni difficili e nell'intubazione da sveglio nei pazienti con collo taurino, con obesidade, com anomalia congênita, com fratura della mandibola, con difficoltà ad aprire la bocca (anchilosi temporomandibolare) ou con bocca stretta, con ipomobilità del collo, con fratture cervicali.
É indispensável in situazioni chirurgiche, come negli interventi sul cavo orale, sulla mandibola e sulla faringe (fratture facciali, tonsilectomia, bonifiche cavo orale, etc.), per liberare il capo operatorio.
Viene conservata spesso, nell'intubazione di lunga durata e nel paziente cosciente, la possibilità di deglutizione.
Indispensabile nei pazienti con situazione emodinamica instabile e con rischio anestesiologico elevato; intubare por via nasal, da sveglio, un paziente in stato di Shock significa evitar il possibile rischio di hipotensão dovuta all'anestesia generale o alla sedazione.

Técnica

Prima di iniziare l'intubazione nasale si deve valutare l'anatomia del paziente e localizzare la narice più permeabile. Un metodo empirico é este: si chiude una narice per volta e si sente la quantità 'di aria espirata dalla altra narice rimasta aperta. Si evidenziano eventuali deviazioni del setto e si indaga su precedenti episodi di epistassi o sinusite. Si può eseguire l'intubazione nasale sia con il paziente sveglio che anestetizzato. A melhor posição para a testa é a posição de cosiddetta do anúncio, ma senza eccessiva iperestensione della testa: essa deve essere flessa più che estesa. Una forte estensione può rendere più acuto l'angolo che il tubo deve superare per entrare na traqueia. Si esegue per primo l'anestesia topica del naso ed eventualmente anche una medicazione vasocostrittiva, per ridurre il sanguinamento e diminuire lo espessore della mucosa. Si può combinare 1 cc. di epinefrina all'1% con 4 cc di lidocaina che si agisce rapidamente por via local. viscosa. Si instillala soluzione nelle narici del paziente durante le fasi inspiratorie; la si lascia poi agire por qualche minuto, prima di iniziare. É importante usar uma solução que não só anestesi ma che procuri anche vasocostrizione: todos os anestésicos locais provocano vasodilatazione. L'applicazione tópica per via nasale può essere associata anche al blocco nervoso dei nervi glossofaringei or della laringe superiore. Alcuni usano infilare tubi di dimensioni progressivamente maggiori nel tentativo di dilatare gradualmente il calibro della via nasale; é dubbio che ciò pode provocar a dilatação delle vie aeree nasali. Al contrario questa tecnica può favorisce i traumi, il sanguinamento e l'edema. Si usa un espediente per rendere il tubo più duttile e maneggevole, subito prima di introdurlo: lo si immerge in acqua tiepida (38-40 gradi). Si mette sulla punta del tubo un unguento lubrificante o lo spray al silicone e lo si inserir con estrema cautela, paralelamente ao pavimento do naso. Si eviti di infilarlo nel seno frontale cosa che evoca dolore e facilmente provoca sanguinamento. Si operano sul tubo delicati movimenti di rotazione per facilitar l'avanzamento and far scapolare gli ostacoli al bisello. Appena si suppone che il tubo abbia aggirato l'angolo e si trova nella faringe posteriore si pone attenzione ai rumori respiratori. Lo si fa procedere lentamente mentre il paziente inspira; il suono respiratorio si fa sempre più forte mentre la punta del tubo si avvicina alla laringe. La chiusura della bocca e dell'altra narice amplificano questo rumore. Finché il tubo e la traquéia rimangono sulla stessa linea, si avvertono forti rumori e si nota anche il vapore acqueo condensato nel tubo. Si può giocare sul grado di sublussazione della mandibola, sul grado di flessione and d'inclination della test nella ricerca del rumore respiratorio. Quando esso é o massimo ottenibile, allora si spinge il tubo na traquéia, al momento di un'inspirazione. Se il tubo è ben posizionato il paziente spesso osserva una rapida apnea ou comincia a tossire. Si controlla, a questo punto, che l'intubazione sia andata a buon fine, mediante i test usuali. Si gonfia la cuffia e si collega il tubo al circuito respiratorio: quando il paziente ventila spontaneamente si vedrà il pallone gonfiarsi e sgonfiarsi com respiro. Durante a respiração após a respiração, antes da condensação no tubo. Se il paziente va assistito, allora si osserveranno le escursioni del torace mentre si schiacci il pallone, assicurandosi che l'espansione avvenga bilateralmente in maniera uguale. Em caso de intubação de um bronco ci e comporta como consueto ritirando lentamente il tubo indietro finché non ricompare il murmure vescicolare bilateralmente. Alcuni lasciano la cuffia sgonfia per permettere al paziente di parlare un poco. Questa é un'abitudine sconsiderata perché si rischia l'inalazione: il tubo mantiene le corde vocali allontanate impedindo i naturali meccanismi di difesa. Il vomito, il rigurgito, le secrezioni ed il sangue possono passare in trachea attraverso la parete esterna del tubo. Se o tubo finisce acidentalmente nell'esofago, i rumori svaniscono ed il paziente di solito avverte conati di vomito. Ele deve parar a progressão e ele deve ritirar indietro il tubo finché non si risentono i rumori respiratori, dopo di che si ritenta di inserir tubo . Un'altra eventualità, più rischiosa, che può capitare è la seguente. Durante a progressão e com o tubo nella faringe posteriormente possono improvvisamente scomparire i rumori respiratori mentre si avverte notevole resistenza alla progressione. Bisogna interrompere imediatamente le manovre ed accertarsi che il tubo non stia dissecando la sottomucosa. La punta del tubo può lacerare la membrana nasale ed il paziente, se cosciente, avverte dolore; il tubo non compare nella faringe posterior ed al suo posto si nota un rigonfiamento, dietro le tonsille Di fronte a questa complicanza si deve rimuovere il tubo com cautela ed essere pronti ad un forte sanguinamento. Se l'intubazione nasale é indispensável, ele deve tentar com l'altra narice. Se é possível, o melhor comportamento é rinviare l'intubazione para o rischio de um ematoma retrofaringeo e di abscesso. A volta pode suceder à ponta do tubo urti contro l'epiglottide o contro uno dei seni piriformi: si avvertono i rumori del respiro, ma è impossibile far progredire il tubo. É o caso de você tubo intorno al proprio asse, lievemente e nei due sensi, mentre lo si sospinge avanti. Inoltre si può tentare di flettere ou estendere la testa, con piccole escursioni: ciò serve a mutare l'angolazione del tubo ed a scapolare la punta dall'impedimento. Quando il tubo trova difficoltà ad entrare nella traquéia, si può anche girare la testa del paziente di lato. Bisogna anche tener presente em mente il bersaglio che si voole raggiungere com punta del tubo e ruotare testa del paziente di conseguenza. Ad esempio un tubo infilato nella narice destra di solito finisce nella faringe inferiore sinistra: girando leggermente la testa a destra per un tubo situato a destra, si può allineare la trachea con il tubo. All'inverso bisogna fare per l'intubazione nasale sinistra. In effetti si deve tentare di orientare la laringe verso il lato oposto alla narice interessata. Quando não si riesce ad eseguire l'intubazione alla cieca por via nasale si deve usar laringoscópio per visualizzare la laringe. Appena localizzata la laringe si tieni ferma in posizione la mano sinistra ed un colaboratore spinge il tubo nel naso. Quando si visualizza la punta la si afferra com la pinza di Magill e la si guida attraverso le corde vocali. Se si schiaccia eccessivamente il tubo, a livello della cuffia, la si può bucare: la parte zigrinata dello strumento può facilmente intaccare la sottile membrana. Al posto della pinza di Magill si può usa um mandrino, curvato ad un uncino, per orientare anteriormente il tubo endotraqueale. L'uso della laringoscopia diretta, per l'intubazione nasotracheale può essere impiegata sia su paziente cosciente che anestetizzato. Nelle situazioni anatomiche difficili o dopo tentativi infruttuosi si può ricorrere ad un espediente per far passare il tubo endotraqueale nella laringe. Si interviene usando un catetere-guida; per questo scopo é sufficiente un sondino nasogastrico ou un sondino da aspiração di calibro inferiore al tubo nasotracheale. Mantenendo fermo il tubo endotraqueale nel punto in cui si sentono più chiaramente i suoni respiratori, si introduzir il catetere, ben lubrificato, nel tubo. Lo si sospinge fino a farlo passare na traqueia quindi si fa scivolare il tubo su di esso fino a farlo passare oltre le corde vocali. Anche durante este manovre vem por le altre alla cieca bisogna farsi guidare anche dai suoni respiratori.

Complicação durante a preparação e a intubação

Come tutti gli atti medici anche l'intubazione e le manovre ad esse connesse possono essere gravate da potenziali complicanze. Felizmente, alcune difficoltà si incontrano solo element, é importante para o vengano conosciute per poterle prevenire. Gli incidente e o complicação possono verificarsi durante o manovre preparatorie, durante a intubação vera e própria, quando il tubo è na traqueia, all'estubazione ed a distanza di tempo.

Os principais problemas que podem ser verificados durante a intubação foram conseguenza della técnica em se e dalla risposta individuale del paziente. Già durante o manovre di posizionamento della testa possono prodursi lesioni, anche serie, alla colonna cervicale, con fraturas e / o lussazioni. Ciò può capitare specie quando il paziente é paralizzato dai miorilassanti ou é portatore di patologie predisponenti (sindrome di Morquio, osteoporose, neoplasie osteolitiche, etc.). I traumi provocati de una eccessiva forza o dall'uso improprio del laringoscópio, possono causare l'insorgenza di edemi, sanguinamenti, danni ai denti e ai tessuti molli. I danni ai denti oa protesi dentarie fisse sono alquanto frequente e estatisticamente se verificano di mais quando ad intubare é o personale con esperienza ridotta. Bisogna fare molta attenzione nel salvaguardare i denti: l'avulsione di un dente sano o il danno ad una protesi possono esporre a contenziosi legali. Lo stato della dentatura va controllata prima e dopo l'intubazione: un'avulsione misconosciuta può causare l'inalazione del dente con complicanze respiratorie gravi. Inoltre é normal, prima delle intubazioni di elezione e durante la visita informare il paziente con denti instabili dell'eventualità che vi ir essere un'avulsione. I danni all labbra non dovrebbero mai verificarsi perché evitabili facilmente: quando avvengono ciò é dovuto al fatto che la lama del laringoscopio schiaccia un labbro contro i denti causando, a volte, ferite profonde. Anche la punta della lingua può essere vittima di questo meccanismo; mais raras lesões ao frenulo.La stimolazione della laringe e della trachea pode gerar riflessi nervosi di varia intensità soprattutto nei pazienti con anestesia non sufficiente o precipitati de ipossiemia o ipercapnia:

il riflesso laringovagale può causar spasmo della glottide, broncospasmo, apnéia, bradicardia, arritmia, ipotensione arteriosa; ad esempio la mera presenza del tubo in traachea può generare broncospasmo nei pazienti asmatici anestetizzati.
il riflesso laringosimpatico può causar taquicardia, taquiaritmia, hipertensão; la laringoscopia stimola l'aumento della frazione di noradrenalina delle catecolamine plasmatiche totali.
il riflesso laringospinale é causa de vômito, tosse, agitação.

Nelle situazioni di emergenza e when bisogna agire in fretta per salvare un paziente i traumi sono più frequenti. La posizione non ottimale, il paziente che si dimena, l'assenza di rilasciamento muscolare prolungano i tentativi di intubazione ed spongono a maggiori complanze. A volte si è assim presi dall'atto dell'intubazione che si perde di vista l'obiettivo principal: la salvezza del paziente. Questo é un comportamento scorretto. Ad esempio la tentazione di interrompere il massagem cardíaca por mais de 15 segundos é grande quando não si riesce e intubare un paziente em movimento. E 'altresì facile trascurare di ventilare il paziente e di aspirargli le secretioni tra un tentativo e l'altro. O modo melhor para evitare queste imperizie e os complicazioni conseguenti é quello di pensare prima al paziente e poi all'intubazione. Finché si ventila in maschera il paziente adeguatamente non c'è fretta. Si ha il tempo di riflettere, di cambiare tecnica and strumenti, di riposizionare il paziente, di chiedere l'aiuto di colaboratori and di effettuare una intubazione delicata and scrupolosa. Quando il paziente vomita durante o manovre di intubazione bisogna metterlo di noivo ed aspirare subito in faringe. Potendo farlo bisogna mettere il letto em Trendelenburg: un'azione rapida spesso previene l'inalazione. Si continua e si procede com a intubação; si aspira con cura nel tubo endotracheale dopo averlo posizionato. É oportuno verificar il respiratório: rumori, murmure vescicolare ineguale sugli emitoraci, un pH acido delle secrezioni tracheali o presenza di materiale solido nel tubo endotraqueale possono essere indizio di un 'inalazione. Bisogna sapere che anche l'inalazione di uma modesta quantità di solo 0,4 ml / Kg di liquido a pH 2,5 può provocare un grave pneumonia. A volte aspirazioni modeste possono anche rimanere asintomatiche. Os melhores tratamentos contra broncoscopia, traquéia e fisioterapia. I pazienti con brônquios irritabili come gli asmatici or affetti of malattie polmonari croniche ostruttive, so spesso soggetti a rischio di broncospasmo or di dispneia. O local de tratamento da traqueia com spray de lidocaina all'1% ou lidocaina spruzzata no tubo può melhorará a tolerância do tubo e ridurre e complicação. Molte volte a causa mais comuna de dispnea del paziente é rappresentata dal fatto che la punta del tubo endotraqueale urta contro la carena ou entra in un bronco. Em questi casi si deve controlar la profondità del tubo e la omogeneità bilaterale dei suoni respiratori. Meno freqüentes do passado são as lesões da corde vocali e da traqueia causadas por mandrini metálico. Da riferire, em quanto educativo e curioso, é um incidente capitato agli autori. Una paziente cattolica operanda di tiroidectomia ed in buone condizioni generali viene intubata senza problemi. Imediatamente viene avvertito uno stridore durante la respirazione: si aspira nel tubo, si controlla la sua corretta posizione, si ricontrolla il circuito di anestesia. Unico dato è la pressione inspiratoria maggiore della norma. La diagnosi viene fatta solo quando você decidir estubar la paziente: la punta del tubo era parzialmente ostruita da un'ostia incollata saldamente. La donna aveva preso la comunione poco prima ed era poi entrata in sala operatoria: l'ostia, rimasta nel retrofaringe, fu trascinata do tubo.

Complicanze con il tubo na traquéia

Le complicanze verificado quando il tubo è a dimora sono per lo mais causate of problemi di natura meccanica and traumatica. Esse sono domina por quantità dalle ostruzioni dovute allle più svariate cause: schiacciamento operato dal chirurgo o do strumentario poggiato sul collo; mudança de posição da testa do paziente; cuffia eccessivamente gonfiata che protende ed ostruisce l'orifico del tubo; secrezioni molto denso, anestetici e lubrificanti gelatinosi in quantità eccessiva; grumi di sangue; frammenti di cuffia di tubi in cattive condizioni. Un'altra complicanza classica anche se non frequente è la dislocazione del tubo. Essa può verificarsi por avanzamento del tubo na traquéia ou por arretramento del tubo. Quando se joga la testa del paziente se muove anche il tubo. I movi della punta del tubo seguono il naso. Quando il naso é rivolto all'insù esso arretra nella laringe; se, al contrario, il naso punta verso il torace allora il tubo avanza. Ma non solo l'estensione and la flessione del capo ma anche la rotazione del capo possono spostare la punta del tubo. Sono queste le situazioni nelle quali si può avere l'estubazione, l'intubazione dell'esofago ou un'intubazione di un bronco. Per evitare and minimizzare questi acidenti bisogna fissare con cura il tubo, evitare movimenti inutili del paziente, controllare frequentemente la situazione ed preferire l'intubazione per via nasale nel case in cui il paziente abbia bisogno di lunga assistenza. Un tubo ben fissato non permette eccessive escursioni ed evita anche sfregamenti e traumi alla trachea, specie da parte della punta. Se é vero que ancorare um tubo alla testa del paziente com gesso è stato per anni il mais sicuro ed usato sistema è anche vero che esso rappresenta una causa di contaminazioni batteriche, specie quando il tubo è ha dimora per molti giorni. Questo genere di problemi (dislocazione ed ostruzione estrinseca) é aumentado con gli ani ed in proporzione all'uso di tubos di materiale più morbido che comunque hanno ridotto le complicanze of traumatismo. Danni alla mucosa possono essere causati anche da un eccessiva pressione della cuffia del tubo. Sarebbe buona norma, per le intubazioni non brevi, usare apparecchiature per misurare la pressione in modo da mantenerla al minimo necessario per evitare perdite. Di solito la cuffia viene gonfiata a 15 mm Hg e questa pressione di solito è sufficiente ad evitare perdite d'aria ed inalazione. E 'al valore critico di 25 mm Hg di pressione che inizia la sofferenza ischemic della mucosa. Se si usa um tubo del calibro più grande possibile per quel paziente si riduce, di conseguenza, la pressionar della cuffia. Inoltre la cuffia dei tubi più grandi, conformandosi a cilindro, distribuisce più uniformemente la pressionar sulla parete tracheale. Quella dei tubi di diametro minore, conformandosi a sfera, quando è gonfia, opera una puntiforme sulla parete. Ma il traumatismo della cuffia può essere causato anche dalle proprietà bilogiche del materiale del materiale con cui é fabbricata la cuffia, specie per quelli di gomma rossa. eu tubos calibro maggiore riducono anche o rischio di ostruzione: meno facilmente vengono ostruiti do sangue or secrezioni dense. Le ostruzioni intrinseche e evitano facilmente com uma análise escrupulosa de tubo. Nei pazienti intubati e non paralizzati le cartilagini aritenoidee esercitano un'azione opposta and continua contro del tubo che attraversa la laringe. La pressione esercitata dal tubo ed i tentativi combinati delle aritenoidi di chiudere la glottide creano delle aree di ulcerazione che possono essere poi coperte de depositi di fibrina. Un altro rilevante problema è rappresentato dalle Infezioni. La laringe costituisce una barriera naturale contro le infezioni: il tubo endotraqueale viola questa barriera e può divenire veicolo di Infezioni. E 'vero che il tubo all'inizio dell'intubazione, quando estratto dall'imballaggio, è estéril, ma poi passa attraverso la bocca per entrare nella traquéia e si inquina. I batteri vengono trascinati na traqueia e possono entrare nei polmoni. Inoltre é malvezzo di molti toccare con le mani ou poggiare il tubo sul paziente ou sull'apparecchio di anestesia prima di introdurlo nella laringe: este comportamento acede à possibilidade de inquinamento del tubo. Bisogna fare molta attenzione a maneggiare il tubo per evitare le infezioni. Assolutamente banditi dovrebbero essere i túbulos endotraqueais riutilizzabili, eccetto situazioni particolari ed a condizione che siano adeguatamente disinfettati ed in perfetto stato. I pazienti intubati per un lungo periodo hanno spesso un'igiene orale meno correctata; può essere difficile lavare la bocca e pulire i denti con l'ostacolo del tubo endotraqueale: le secrezioni ristagnano e si facilita la crescita di batteri. Espécie nell'intubazione per via nasale gli edemi provocati dal trauma dell'intubazione possono ostruire completamente i seni e le tubo di Eustachio, con conseguenti dei malattie infettive dell'orecchio e seni. Per questo é oportuno fare molta atenzione al rischio delle infezioni mediante un'accurata igiene orale: pulizia ed aspirazione frequentemente aiuteranno ad evitarle. Di recente, con il diffondersi della chirurgia della laringe mediante l'impiego del laser, si é fatto strada un'altro grave acidente: l'incendio ou l'esplosione del tubo. I tubi di gomma rossa, di materiale plastico ou siliconato quando colpiti dal raggio del laser posso incendiarsi ou esplodere causando danni gravi al paziente. Para enfrentar um problema inconveniente, eles são ideati tubi schermati con alluminio che non possono incendiarsi ou deflagrare.

Complicanze all'estubazione

O primeiro incidente, por ordine di tempo, che può verificarsi è l'impossibiltà all'estubazione. Sgonfiata la cuffia e tentando resolver o tubo se você evitar uma resistência elástica: tubo è bloccato na traqueia. Le cause possono essere varie: impossibilità a sgonfiare la cuffia por difetto della valvola terminale ou por inginocchiamento del tubicino lungo il suo decorso, adesione della cuffia alla traqueia por mancanza di lubrificante ed essiccazione, collisione sulle corde vocali trop da maconha s. Un incidente raro ma da tener presente può essere l'autoestubazione. Al risveglio dall'anestesia o em ressuscitação il paziente, acnhe se não completamente cosciente, può tentare e riuscire ad autoestubarsi; la cuffia gonfia può causar danni alle corde vocali. Bisogna vigilare affinchè ciò non accada. Un uso improprio dell'aspiratore può causare lesioni; se é regulado uma pressão de suzione elevar può danneggiare i pilastri palatini, il palato molle, l'epiglottide ed in particolare l'ugola con edemi, abrasioni ed ecchimosi. Una frequente complicanza dell'estubazione, generata da un riflesso nervoso, è il laringospasmo. Di solito il laringospasmo si verifica quando il paziente è parzialmente cosciente al momento dell'estubazione. Un esempio si ha quando il paziente si trova allo stadio 2 ° dell'anestesia. Si dovrebbe cercare di estubare il paziente ou quando ancora profondamente anestetizzato oppure quando completamento sveglio. Durante il 2 ° dell'anestesia le secrezioni ou la stimolazione delle corde vocali possono provocare uno spasmo come riflesso protettivo. Il laringospasmo va trattato con ossigeno a pressione positiva ed assistendo em maschera con due mani e sollevando in alto con forza la mandibola. La lidocaina ev 0.5 mg / Kg a volte p uò essere d'aiuto. Si possono usare i miorilassanti solo se si ha dimestichezza al loro use e quando si é sicuri che ci sia presente un aiuto valido per la reintubazione. Si può evitare il laringospasmo non estubando mai un paziente che sia parzialmente cosciente, aspirando bene le secrezioni prima dell'estubazione ed eseguendo le manovre delicatamente. Un'altra evenienza comune é o vômito e l'inalazione. Bisogna sempre essere pronti a questa eventualità con l'aspiratore in funzione ed il sondino connesso. Quando si verifica inalazione al momento dell'estubazione si deve valutare l'opportunità di una reintubazione. Ciò é controverso e bisogna valtare de caso um caso na base de todas as condições do paziente. I pazienti non intubati e coscienti riescono a tossire e respirare mais facilmente di quelli intubati. Per contro erogare ossigeno a pressione inspiratoria positiva o ad alte concentrazioni ad un paziente intubato è mais fácil. Edemi di piccola intità danno luogo solo sequele come irritazione della gola e raucedine. Invece un edema grave causa l'ostruzione acuta delle vie aeree. I bambini sono maggiormente predisposti aa questi problemi, semplicemente perchè il calibro delle vie aeree é ridotto: anche un piccolo edema può generare problemi gravi. Questa é um fatto do tener bene presente quando ele estuba um bambino sia con la prevenzione sia avendo pronto l'occorrente. L'edema grave dopo l'intubazione si presenta come spasmo laringeo, stridore and dispnea. A terapia conservativa precede a administração de O2 umidificado com maschera ed epinefrina aereosolizzata, por sfruttare i suoi effetti vasocostrittori (0.25-0.5 cc de soluzione 2.25% em 5 cc de fisiológica ogni 1-4 ha seconda della gravità). Questo spesso riduce lo spessore della mucosa e risolve l'ostruzione. Anche i cortisonici (betametasona ou desametazona) aiutano ad evitare che l'edema diventi più grave. Solo nei casi severi si deve prendere in considerazione l'idea della reintubazione.

Sequela à distância

L'eziologia delle sequele da intubazione è varia: Predisponenti: Età, sesso, fragilità della mucosa laringotracheale, caratteristiche anatomiche. Adiuvanti: malattie debilitanti, malattie dell'albero respiratorio, stato dell'idratazione, presenza di sonda naso-gastrica, quirurgia del naso e della laringe, eccessivo uso delle corde vocali. Decisivi: intubazione indaginosa e / o traumática, durata dell'intubazione, trazione e strofinio del tubo, pressione della cuffia, materiale di costruzione del tubo, farmaci and sostanze irritanti. Abbastanza comuni são lesioni do decubito dipendenti dalla durata mais ou meno lunga dell'intubazione e da fatto che la mucosa traqueal é piuttosto delicata. Tali lesioni si verificano specie a carico della commissura posteriore della laringe ou della parete tracheale, a livello del manicotto. Queste lesioni possono consistere in edema, disepitelizzazione, ulcerazioni e perdite di sostanza profonde che possono evolvere in stenosi (fenomeni riparativi) o malacia della parete laringotracheale. Dopo le intubazioni nasali prolungate possono verificarsi infezioni dei seni paranasali, oclusão delle tube di Eustachio con otiti, necrosi delle pinne nasali. L'entità di queste lesioni é proporzionale alla durata dell'intubazione. Tracheiti, stenosi tracheali, paralisi delle corde vocali, dislocazioni delle aritenoidi rappresentano tutte complicanze croniche conseguenti all'intubazione. Si può ridurre il rischio con l'uso di una tecnica delicata e la massima atenção nell'intubazione. Non solo a momento dell'estubazione, ma anche a distanza di 1-2 ore dall'estubazione and specie nei bambini si può verificare il croup.

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