As mulheres são melhores do que os homens como médicos? - Um estudo notável

JAMA Internal Medicine publicou um estudo interessante em dezembro de 2016 sobre as diferenças entre os resultados clínicos associados ao atendimento por médicos do sexo masculino e feminino, o que criou um burburinho claramente perceptível no mundo médico.

Os autores partiram de uma premissa provocativa - que "interrupções na carreira para a criação de filhos, maiores taxas de emprego em meio período e maiores trocas entre casa e trabalho responsabilidades podem comprometer a qualidade dos cuidados prestados médicos do sexo feminino. "

Médicas: comprometem realmente a qualidade do atendimento prestado?

Assim, o objetivo declarado do estudo era examinar se havia evidências baseadas em dados de que as médicas prestavam cuidados de qualidade inferior. Examinando um banco de dados nacionalmente representativo de beneficiários de taxas por serviço do Medicare hospitalizados, os autores descobriram que aqueles atendidos principalmente por mulheres hospitalistas tinham mortalidade em 30 dias menor e menos reinternações em 30 dias em comparação com aqueles atendidos por hospitalistas do sexo masculino.

Quanto de buzz este artigo criou? Até o momento em que este artigo foi escrito, ele foi lido quase vezes 200,000 e baixado mais de uma vez, e provavelmente será um dos artigos mais lidos na história do JAMA e de seus diários de spinoff. A julgar pela acalorada resposta on-line, também pode ser lembrado como um dos estudos mais cruelmente criticados já publicados.

Por que este estudo é realmente muito legal?

Os argumentos contra o estudo da JAMA Internal Medicine são críticas padrão que se aplicariam a quase todos os estudos observacionais, e os autores já abordaram muitos deles com muita paciência, eloqüência e bom humor. No entanto, destacarei algumas questões aqui.

Primeiro, enquanto o estudo é observacional, descartá-lo inteiramente por esses motivos é um pequeno tapinha. Nos últimos anos do 20, percorremos um longo caminho com nossa apreciação sobre o valor de estudos observacionais bem projetados. De fato, a maioria das pesquisas nas quais nossa prática se baseia é observacional. Entre os estudos observacionais, a situação ideal é um desenho quase experimental, ou "experimento natural", no qual algumas circunstâncias essencialmente randomizam as pessoas para uma condição ou outra.

E, de fato, este é o desenho do estudo atual. Nunca designei pacientes preferencialmente a um médico de um gênero específico; da mesma forma, os pacientes também não vêm ao hospital e selecionam seu próprio hospitalista de admissão, porque isso não é possível. Em geral, são admitidos a quem quer que seja o hospitalista de plantão. Como essa configuração é tão típica, os autores optaram por olhar apenas para pacientes internados em hospitalists para aproveitar o fato de que os pacientes são virtualmente randomizados, mesmo que este não seja um ensaio clínico randomizado.

Apesar desse design interessante - que por si só deveria controlar muitas variáveis ​​relacionadas aos resultados da mortalidade e dos retornos - os autores também fizeram várias outras coisas para tentar explicar o universo de possíveis fatores de confusão. Primeiro, eles se ajustaram a uma grande variedade de paciente, médicoe características de nível hospitalar, incluindo efeitos fixos para quaisquer fatores de confusão no nível do hospital que não foram capturados nos dados.

Em outras palavras, eles usaram métodos estatísticos para controlar possíveis fatores explicativos que eles não podiam medir, e alguns que não podiam nem mesmo identificar. Eles também conduziram uma série de análises de sensibilidade, incluindo uma para evitar especificamente o preconceito contra médicos do sexo masculino, olhando apenas para hospitais sem uma UTI médica, raciocinando que médicos do sexo masculino são mais propensos a trabalhar como intensivistas e, portanto, incorrem em um risco maior de assumir pacientes em alto risco de mortalidade.

As análises de sensibilidade são uma forma de testar sua hipótese contra uma variedade de suposições. O número e os detalhes dessas análises de sensibilidade me dizem que os autores foram extraordinariamente meticulosos ou que os revisores da Medicina Interna do JAMA foram excepcionalmente duros com eles.

Os dados contam uma história consistente sobre as médicas

IÉ fácil encontrar associações espúrias em grandes dados, como muitas pessoas apontaram. No entanto, como um pesquisador de serviços de saúde que passou muito tempo na frente do meu computador desanimado ao ver minhas hipóteses refutadas, direi que também é bastante difícil obter grandes dados para contar uma história consistente.

Os pacientes idosos de médicos do sexo feminino tiveram taxas de mortalidade e readmissão mais baixas em quase todas as condições médicas examinadas. E não importa como eles dividiram os dados, através de todos os vários modelos e análises de sensibilidade meticulosas, a descoberta foi altamente consistente e quase inteiramente em uma direção, em favor das hospitalistas do sexo feminino.

Muitas pessoas afirmaram que o tamanho da diferença nos resultados era clinicamente insignificante e precisaria ser maior para ser crível e relevante. A diferença de risco detectada era realmente pequena: apenas 0.43% para mortalidade, por exemplo. Mas eu não esperaria encontrar uma grande diferença.

Os seres humanos são seres complexos, e embora eu pesquisa baseada em gêneroe ver as diferenças de gênero em cada esquina, se eu esperasse que o gênero fosse toda a história ou mesmo a parte dominante da história em qualquer situação clínica, ficaria frequentemente e profundamente desapontado.

Embora, sem dúvida, a característica mais saliente de um indivíduo, o gênero é apenas um dos muitos fatores que determinam como alguém se comporta. Outros incluem tudo, desde raça, etnia, idade e histórico de treinamento, até o bairro em que você cresceu, o conselho que o tio Morty deu quando você pensou em entrar na medicina e aquilo que aconteceu no parquinho na quarta série que sempre foi gentil de ficar com você. Uma diferença maior, na verdade, teria me dado preocupações metodológicas muito mais sérias sobre este estudo do que uma diferença pequena e sutil.

Além disso, em estudos de saúde pública de base populacional, pequenas mudanças costumam ser triunfos. A única razão pela qual sempre usamos grandes bancos de dados - como o 1.5 milhão de observações neste estudo - é para medir um efeito que não iria atingi-lo no rosto enquanto você caminhava pela rua, e ainda pode ser significativo quando dimensionado em uma população.

E essa quantidade de diferença entre os grupos foi saudada como um sucesso para outros tipos de influências relacionadas à saúde, desde intervenções de tabagismo até as reduções na mortalidade por todas as causas entre os beneficiários do Medicare, que os autores mencionam em sua discussão. Os autores extraíram esse ponto calculando o “número necessário para tratar”, chegando a um NNT por ter médicas entre 149 e 223, dependendo do modelo analítico individual. Esse cálculo foi um tanto irônico, é claro, já que os médicos não são prescritos aos pacientes tão facilmente quanto uma aspirina.

A verdadeira mensagem para levar para casa

Do jeito que está, gênero não é um tratamento. Não há nenhum RCT próximo envolvendo cirurgias de redesignação de sexo de médicos duplo-cego. Assim, a conversa sobre suas implicações clínicas enquadradas como uma batalha de superioridade clínica dividida por gênero provavelmente não será útil ou satisfatória, ao mesmo tempo que divisiva ao máximo.

Analisando centenas de comentários sobre o estudo, fiquei surpreso ao ver como a reação instintiva de uma pessoa parecia estar inextricavelmente ligada à sua atitude mais ampla sobre a igualdade de gênero na medicina: como eles próprios viam as mulheres na medicina, suas interações com os homens e colegas do sexo feminino, e se acreditavam ou não que o preconceito de gênero entre os médicos é um fenômeno real.

Não é surpreendente que, ao destacar as diferenças de gênero no desempenho entre os médicos, os autores do estudo tenham enfrentado reações adversas, principalmente da própria comunidade médica. O potencial inflamatório do gênero aqui não pode ser exagerado. Observe que a pesquisa de Yale sugerindo que médicos pesados ​​podem ser menos eficazes do que médicos com peso normal não encontrou veneno semelhante.

Mas, embora uma observação sobre o viés de gênero possa ter sido o ímpeto do estudo, e embora as crenças sobre o viés de gênero pareçam moldar a discussão dominante sobre o estudo, afirmo que o valor científico do artigo está em uma direção diferente: como uma investigação sobre o que as diferenças de gênero podem nos dizer sobre como melhorar nossa prática clínica.

Pavimentando o caminho para maior personalização

Gênero e sexo biológico estão sendo cada vez mais reconhecidos como importantes determinantes da saúde. Pesquisa equilibrada por sexo e gênero é o padrão do NIH e alguns periódicos, incluindo aqueles dentro de nossa especialidade, têm políticas que exigem que os resultados sejam relatados separadamente por sexo ou gênero, dada a influência quase universal que esses fatores têm na saúde e nos resultados clínicos.

Não questionamos mais que diferenças específicas de sexo ou gênero existem em tudo, desde a manifestação da doença (por exemplo, apresentações de infarto do miocárdio em homens vs. mulheres) a respostas ao tratamento (por exemplo, maior risco das mulheres com medicamentos para prolongar o intervalo QT).

Em vez de adotar uma abordagem única para todos, espera-se cada vez mais que os médicos ajustem seus cuidados com base nas características relevantes de cada paciente. No futuro, as abordagens específicas do paciente provavelmente se expandirão em escopo e sofisticação, com a categorização por sexo, raça e idade dando lugar ao perfil genômico.

Esta é uma evolução natural e intuitiva. Se soubermos mais sobre nossos pacientes e como eles interagem com o mundo, como isso não se traduzirá em melhores cuidados?

É um curto salto cognitivo de fatores específicos do paciente à influência de todo o meio terapêutico, incluindo as características dos médicos. Embora estejamos apenas começando a desemaranhar as formas complexas em que sexo e gênero impactam como um indivíduo interage com o mundo e as implicações que isso pode ter na saúde, parece iminentemente plausível que, em alguns ambientes e para algumas populações, fatores relacionados à saúde o gênero do provedor pode se traduzir em diferenças clínicas significativas.

O estudo JAMA Internal Medicine abre a porta para muitas perguntas sobre como algumas características do médico podem ser pontos fortes em certas circunstâncias. Isso significa que vamos recrutar ou selecionar mulheres preferencialmente para a medicina ou empurrar os médicos para áreas específicas devido ao gênero? Claro que não. Mas pode significar que devemos explorar mais as características do cuidado que refletem tendências “femininas” e “masculinas” em estudos como este, e começar a entender o que elas significam para os pacientes.

Pesquisas anteriores demonstraram diferenças baseadas em gênero na prática clínica, incluindo maior tendência das médicas em aderir às diretrizes clínicas baseadas em evidências e discutir atividades de prevenção à saúde. Talvez este estudo nos leve a constatar que as mulheres, em geral, têm mais conhecimento sobre o que constitui um ambiente doméstico adequado para pacientes idosos no momento da alta.

Talvez as mulheres passem mais tempo ou se comuniquem com mais detalhes, em média, com os gerentes de caso e familiares e identifiquem quando há uma discrepância entre o que a paciente pensa sobre sua adesão aos medicamentos diários e o que está realmente acontecendo. Talvez possamos cavar mais fundo e descobrir não apenas o que mulheres e homens fazem de maneira diferente, mas por quê - que combinação de experiências e fiação biológica leva a essa diferença.

Ninguém pensa que a pura feminilidade do médico traz pó mágico para a sala que afasta a morte. Ninguém pensa que os homens nunca fazem as coisas que as mulheres às vezes são elogiadas por trazerem à mesa.

Mas pode haver lições importantes a serem aprendidas aqui, que um dia podem ser transferidas para novos aspectos de cuidados que podem ser aplicados a todas as equipes de saúde. Eu diria exatamente a mesma coisa e aplicaria a mesma curiosidade clínica se o estudo demonstrasse que melhores resultados estivessem associados aos homens.

"As mulheres podem ... simplesmente ser melhores médicos em geral, ”Afirmou um artigo na revista online Quartz.com.

Esta mensagem é completamente diferente da que tirei deste estudo. Felizmente, poucas pessoas, não importa onde estivessem no próprio estudo, pareciam comprar esta linha. No entanto, a ideia de que as mulheres podem praticar de maneira diferente, de que essas diferenças podem ser decorrentes de suas experiências de gênero e de que essas experiências, portanto, podem não ser simplesmente uma cruz para carregar, mas sim um ativo na medicina clínica, é fascinante e edificante. Em ambientes profissionais fora da medicina, observou-se que a diversidade de gênero fortalece a eficácia e a produtividade das equipes.

Definir "sucesso" em termos de resultados clínicos concretos aumenta a urgência de desvendar os elementos de diversidade importa e fornece uma possível reformulação dos desafios que muitas mulheres enfrentam à medida que progridem em suas carreiras na medicina.

Uma nota final: este estudo foi conduzido por uma equipe exclusivamente masculina. À medida que a tempestade de merda nas redes sociais avançava, não pude deixar de me perguntar: uma mulher teria comunicado os resultados do estudo aos meios de comunicação de forma um pouco diferente? Uma mulher poderia apresentá-lo com um pouco mais de nuance, considerando o contexto social e as emoções de quem recebe o estudo? Uma mulher da equipe teria tornado o jornal mais aceitável para um público amplo?

Talvez em um nível meta, a lição desta peça é que todas as equipes e todos os resultados se beneficiam de uma representação de gênero equilibrada, de maneiras que apenas começamos a entender.

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