Dina hal perdarahan masif, kontrol waktu anu getihan sareng aksés vaskular langsung tiasa ngajantenkeun bénten antara hirup sareng maot pasien. Dina tulisan ieu, urang bakal ngalaporkeun kajian kasus Itali ngeunaan panggunaan aksés turniquet sareng intraosseous.

Sistem perawatan darurat 118 of Trieste (Italia) parantos mutuskeun masihan alat aksés intraosseous EZ-IO® ka sadaya jasa ambulan ALS di daérah éta. Tujuanana nyaéta pikeun ngalengkepan ambulan dina kasus perdarahan parna sarta ngalatih praktisi médis digawé di setting prehospital dina manajemen perdarahan junctional jeung dahan masif. Aranjeunna ngiringan kampanye "Stop the bleed", diwanohkeun ku American College of Surgeon sareng diimpor ka Italia ku Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Masyarakat Bedah Darurat sareng Trauma Italia). Pamakéan a tourniquet sarta aksés intraosseous bisa hartosna hiji parobahan penting dina ngubaran perdarahan pajeulit misalna.

Panulis: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Departemen Darurat (attività integrata di emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Aksés intraosseous: Tourniquet sareng perdarahan masif

Unggal taun, trauma nanggung jawab kana persentase anu penting mortality di dunya. Organisasi Kaséhatan Dunia diperkirakeun yén dina taun 2012, 5.1 juta jalma maot kusabab kajadian traumatis, sapertos 9.2% maotna di dunya (tingkat kematian diverifikasi dina 83 kasus per 100,000 jiwa). 50% maotna aya antara umur 15 sareng 44 taun, kalayan tingkat kematian lalaki dua kali tina awéwé (1).

Di Itali, kajadian trauma tanggung jawab 5% tina total maotna taunan (2). Éta pakait sareng sakitar 18,000 maotna, diantarana:

• kacilakaan jalan: 7,000 maotna
• kacilakaan rumah tangga: 4,000 maotna
• kacilakaan di tempat damel: 1,300 maotna
• polah ngeunaan delinquency / atanapi kacilakaan diri: 5,000 maotna

Seueur anu disababkeun ku langkung ti 1 juta pangawat rumah sakit, sami sareng 10% tina total pangakuan taunan (3).

Kaget Haemorrhagic mangrupikeun panyabab kadua maotna sanggeus kacilakaan sistem saraf pusat, henteu paduli mékanisme na tina trauma. Haemorrhage tanggung jawab pikeun 30-40% tina maotna trauma sareng 33-56% lumangsung dina kaayaan kaluar-rumah sakit (4).

Supados langkung efektif sabisa, perlakuan haemorrhage kedah disayogikeun saatos-gancang saatos karuksakan anu lumangsung. Perdarahan anu masif gancang tiasa nyababkeun "triad maot trauma" atanapi "triad tiwas": hypothermia, coagulopathy, sareng metabolisme metabolik.

Perdarahan anu badag nurunkeun angkutan oksigén sareng tiasa ngabalukarkeun hipotermia kalayan robahan pembekuan kana koagulasi. Dina henteuna oksigén sareng zat gizi diangkut normal ku getih (hypoperfusion), sél pindah ka métabolisme anaérob, ngabalukarkeun pelepasan asam laktat, awak keton sareng komponén asam anu nurunkeun pH getih ngabalukarkeun asam metabolik. Ngaronjatkeun kaasaman ngarusak jaringan sareng organ dina awak sareng tiasa ngirangan prestasi miokardial ku teraskeun badami angkutan oksigén.

 

Akses tur intraosseous: maneuvers nyalametkeun kahirupan

Ti konflik di Irak sareng Afganistan, urang parantos diajar yén panggunaan geuwat turniquet sareng pembalut hemostatic penting pisan dina maneuvers nyalametkeun. Cara anu éfisién pikeun ngaréspon, diulik pisan ku Panitia Angkatan Darat AS ngeunaan Tactical Combat Casualty Care (C-TCCC). Palaksanaan pedoman TCCC parantos nyababkeun pangirangan signifikan dina jumlah maotna haemorrhage ekstrim (5).

Atuh kana pangalaman anu jero anu dimekarkeun dina tingkat militér, metode perawatan ieu parantos nyebarkeun ogé dina setting sipil, paling luhur, miluan serangan teroris sapertos anu lumangsung dina Boston Marathon taun 2013 (6).

Tumindak nyepetkeun gancang pikeun ngadalikeun haemorrhages ku résponsor ti heula, anu kaasup, tiasa hartosna poin penting dina ngirangan maot anu dicegah (7). Di Amérika Serikat, salah sahiji strategi anu parantos kabuktian efektif dina ngirangan mortir haemorrhage masif nyaéta pikeun ngalengkepan anggota parawatan kasehatan sareng résponsén munggaran (pulisi sareng patugas pemadam kebakaran) nganggo alat kontrol haemorrhage sareng latihan (8).

Dina jasa darurat médis darurat sareng sapopoe, perban komprési anu digunakeun dina haemorrhage masif sering teu cekap. Pangaruhna ngan ukur upami komprési manual langsung dilaksanakeun, anu henteu tiasa dijamin upami aya sababaraha kali kacilakaan atanapi kacilakaan maxi (5).

Éta sababna seueur organisasi darurat nganggo tourniquet. Cai ngan ukur aya hiji tujuan: nyegah shock hemorrhagic sareng perdarahan masif kaluar tina dahan. Sacara ilmiah parantos kabuktosan yén aplikasina nyaéta mangkaning hirup. Pasien anu ngalaman kejutan hipovolemik traumatis gaduh prognosis parah statistika sareng tingkat kasalametan anu rendah. Bukti anu dikumpulkeun dina lapangan militer parantos nunjukkeun yén jalma anu cilaka anu dipaksét ku cara turniquet sateuacan awal kejutan hipovolémik ngagaduhan tingkat kasalametan 90%, dibandingkeun 20% nalika turniquet dilarapkeun saatos gejala anu kaget (9).

Panggunaan awal turniquet ngirangan kabutuhan réintegrasi volémik sareng crystalloids di lingkungan tambahan-rumah sakit (haemodilution, hypothermia) sareng hémoderivatif di lingkungan rumah sakit (coagulopathies), ngindarkeun langkung seueur kana faktor-faktor anu nyababkeun dina triat tiwas (10).

Salila konflik Vietnam, 9% maotna disababkeun ku getihan. Dina konflik ayeuna, parantos ngirangan 2% berkat pelatihan pikeun ngamangpaatkeun turniquet sareng panyebaran anu nyebar. Laju kasalametan diantara tentara diperlakukeun kalayan turniquet vs jalma-jalma anu henteu diterapkeun nyaéta 87% vs 0% (9). Analisis 6 studi internasional ngalaporkeun laju amputasi 19% tina anggota awak aub.

Amputan ieu panginten disababkeun ku luka anu parah primér sareng henteu didadarkeun salaku komplikasi sékundér pikeun panggunaan turniquet (11) Dina dua panilitian militér utama, éta mendakan tingkat komplikasi kusabab panggunaan turniquet mimitian ti 0.2% (12) dugi ka 1.7% (9). Panaliti sanés nunjukkeun henteuna komérsina tourniquet sésa-sésa di tempat antara 3 sareng 4 jam (13.14).

Kami kedah nganggap 6 jam salaku wates maksimal pikeun kasalametan awak (15). Kampanye "Stop the Bleed" dipromosikeun di AS ku kelompok kerja di antawis sababaraha agénsi anu dijalankeun ku Dinas Kaamanan Kulawarga tina "Staf Kaamanan Nasional Nasional" Gedung Bodas, sareng tujuan ngawangun kakuatan tahan diantara masarakat ku jalan ningkatkeun kasadaran kana tindakan dasar pikeun ngeureunkeun perdarahan anu ngancam ku hirup disababkeun ku kajadian anu teu kahaja dina kahirupan sapopoé sareng ku kajadian musibah alam atanapi teroris.

“Komite Trauma” tina Amérika College of Surgeons sareng Hartford Consensus mangrupikeun promotor utama kampanye ieu. Perdarahan anu teu dikadalikeun dianggap cukang sabab pati anu bisa dicegah ku trauma, sedengkeun tunjangan dina campur tangan tepat waktu nyaéta pamakean anu nangtung salaku réspon anu munggaran pikeun ngatur perdarahan massal dugi kadatangan nyalametkeun profésional, sabada dipastikeun yén campur tangan éta efektif dina taun ka-5. -10 menit.

Anu praktisi sistem 118 Trieste nyandak bagian tina "Stop Stop the Bleed", diimpor ka Italia ku Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Tujuanna nyaéta pikeun ngabéréskeun kalakuan ngeunaan panggunaan anu leres, anu ayeuna aya dina sadaya kendaraan nyalametkeun Propinsi.

 

Ngeunaan aksésén wisata sareng intraosseous

Dina setting pra-rumah sakit, biasana penting pikeun mastikeun aksés vaskular gancang, tapi posisina sering bermasalah (16,17). Aksés venous periferal tetep standar, tapi upami fungsi pentingna badé dikompromi, pamulihanna tiasa sesah atanapi sigana lila teuing.

Faktor lingkungan sapertos pencahayaan goréng, rohangan terbatas, pasien sesah atanapi faktor klinis sapertos periferal vasoconstriction dina kaget atanapi pasien hipotermis, harta anu lemahna kusabab terapi intravena atanapi obesitas tiasa janten sesah pikeun ngaksés aksés periferal periferal.

Korban trauma kalayan ningkat dinamika, ditéwak jantung atanapi sepsis panginten peryogi aksés vaskular langsung.
Dina pasien murangkalih, kéngingkeun aksés vaskular tiasa sacara teknis hésé (18). Laju kasuksésan dina posisi aksés urat périferal munggaran dina usaha di luar rumah sakit nyaéta 74% (19.20) sareng diréduksi janten kirang ti 50% bisi ditangkep jantung (20). Pasien dina kejutan hemorrhagic meryogikeun, rata-rata, 20 menit kanggo kénging aksés urus periferal (21).

Tourniquet sareng aksés intraosseous: alternatif anu sah pikeun aksés vena periferal nyaéta aksés intraosseous: dicandak langkung gancang tibatan dimeunangkeun urat periferal (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22). Dina setting intra-rumah sakit di penderita ACR kalawan urat periferal sadia, aksés intraosseous geus nembongkeun laju kasuksésan luhur dina waktu kirang ti CVC panempatan (85% vs 60%; 2 mnt vs 8 mnt) (23), komo deui prosedur teu merlukeun gangguan compressions dada jeung akibatna bisa ngaronjatkeun survival sabar urang (24).

Déwan Resusitasi Éropa ogé nyarankeun aksés intraosseous salaku alternatif anu sah upami bisi gagal pikeun manggihan urat périferal dina sabar sawawa (25) sareng janten pilihan pangpentingna dina pasien murangkalih (26).
Tanggal April 2019, Sistem Aksés Intraosseous EZ-IO® didamel operasional dina sadaya Ambulans ASUITS 118 sanggeus latihan di perawat sareng penyebaran prosedur operasi, anu sanés ngan ukur sistem pangobatan diri anu dilengkepan.

The difusi kontrol ka sadaya ambulans ngamungkinkeun pikeun gancang ngajamin aksés vaskular, ngirangan waktos perawatan sareng ningkatkeun kualitas jasa pikeun warga. Sababaraha studi parantos nunjukkeun yén EZ-IO® mangrupikeun sistem pengambilan aksés intra-osseous anu efektif: tingkat kasuksésan pisan tinggi (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) ogé tingkat kasuksésan dina usaha anu munggaran ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) sareng dicirikeun ku kurva pembelajaran anu gancang (29). Akses intraosseous sami sareng aksésén vena périferal dina hal farmakokinetik sareng khasiat klinis (30) sareng tingkat komplikasi kurang tina 1% (24).

Ngeunaan aksés intraosseous sareng panggunaan tourniquet, laporan kasus

Laporan kasus:

6.35 WIB: sistem 118 Trieste diaktipkeun ku Ruang Operasi Médis Darurat FVG Daerah pikeun ngabales kode konéng traumatis di bumi.

6.44 pm: ambulan sumping di situs sareng awak diiring ku baraya pasien di kamar mandi. Hiji awéwé obese 70 taun heubeul, diuk dina jamban jeung pingsan (GCS 7 E 1 V2 M 4). Nafas ngorok, pucat, diaforétik, nadi karotis bieu teu katingali, waktos ngeusian kapiler > 4 detik. A slick getih badag dina suku pasien; borok pembuluh darah dibuktikeun dina anggota awak handap sarta anduk, ogé soaked dina getih, ieu dibungkus sabudeureun anak sapi katuhu.

6.46 pm: kode beureum. Pangobatan diri dipénta sareng aranjeunna kedah nyauran bantuan brigade seuneu pikeun ngabantosan transportasi pasien, ngingetkeun kaayaan beurat dirina sareng rohangan kawates anu aya. Nalika anduk dipiceun, panyebrangan tina kamungkinan rusak beuteung vaskular ditingali dina ulcuscruris, perenahna di bagian posterior anak sapi.

Teu mungkin pikeun ngajamin komprési langsung anu efektif sareng ngahaturanan operator kanggo tujuan ieu. Janten, aranjeunna geuwat ngalarapkeun Combat Application Tourniquet (CAT), ngeureunkeun perdarahan. Saatos éta, moal aya cangkem hemorrhagic anu sanés.

Sirahna diperpanjang sareng diteraskeun O2 kalayan 100% FiO2 kalayan ngaleungitkeun napasna.
Dibikeun kaayaan kaget sareng obesitas, mustahil pikeun mendakan aksesén vena périferal, ku kituna, saatos usaha anu munggaran, aksés intraosseous disimpen di kamar humeral katuhu sareng sistem EZ-IO® kalayan jarum 45mm.

Posisi aksés aksés anu leres dikonfirmasi: stabilitas jarum, cita-cita getih serous sareng betah nyerang 10 ml SF push. Solusi Fisiologis 500 ml infusi sareng kantong sérém dikaluarkeun sareng dahanna teu immobilized sareng mitella. Nalika monitoring ECG disimpen, 80 ritmis HR, PA sareng SpO2 henteu tiasa ditingali.

Baju médis compressive teras diterapkeun dina titik perdarahan. Koléksi anamnestic gancang nunjukkeun yén pasién kakurangan tina hyperthyroidism, hiperténsi arteri, dyslipidemia, OSAS dina CPAP nokturnal, fibrillation atrium di TAO. Anjeunna ogé dituturkeun ku Plastik Bedah sareng Kasakit Beresih pikeun borok anggota awak handap sareng dermohypodermite ku MRSA, P. Mirabilis sareng P. Aeruginosa sareng dina terapi sareng tapazole 5mg 8 jam, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg unggal 8 jam, coumadin numutkeun kana INR.

6.55 WIB; automedicator anjog di situs. Pasién dibere GCS 9 (E 2, V 2, M 5), Persib 80r, PA 75/40, SpO2 98% sareng FiO2 100%. Asam tranexamic 1000mg EV dikaluarkeun. Kalayan bantosan Brigade Seuneu, pasien digalih nganggo a korsi teras dina tandu.

Dina ambulan, sabar ditepikeun sareng GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r sareng SpO2 98% sareng FiO2 100%. Aksés intraosseous humeral katuhu kapanggih dina tahap fase mobilisasi, ku kituna aksés intraosseous anu sanésna langsung dileungitkeun dina korsi humeral kénca sareng infus cairan diteruskeun.

Dibikeun paningkatan dina parameter vital, terapi analgesik dilaksanakeun kalayan fentanest 0.1mg sareng jumlahna aya 500ml saline sareng 200ml ringeracetate infused. Jam 7.25 ambulan, sareng dokter dihurungkeun papan, ditinggalkeun dina kode beureum ka Cattinara Kamar darurat.

Surgeon, departemen resusitasi sareng bank getih diwartosan. Ambulan sumping di PS jam 7.30 p.m.
Bilangan getih munggaran nunjukkeun: hemoglobin 5 g / dL, sél getih beureum 2.27 x 103µL, hématokrit 16.8%, sedengkeun pikeun koagulasi: INR 3.55, 42.3 detik, Rasio 3.74. Pasiénna ngaku kana ubar darurat sareng ngalaman hemotransfusi jumlahna 7 unit hematokrit konsentrasi sareng siklus antibiotik kalayan dalbavancin sareng jeruk bali.

 

Tourniquet, perdarahan masif sareng aksés intraosseous: MACAP ARTIKEL ITALIAN

 

Baca ogé

Tourniquet: Eureun perdarahan saatos gunshot tatu

Wawancara sareng AURIEX - Éksplansi médis Taktis, latihan sareng kontrol perdarahan massa

Wisata atanapi teu turniquet? Dua ahli orthopedika nyarioskeun ngeunaan penggantian dengkul total

Taktis Lapang Kamanusaan sarta Studi: kumaha kedah paramedics jadi ditangtayungan nyanghareupan médan perang?

 

Tourniquet, perdarahan anu ageung sareng aksés intraosseous BIBLIOGRAPHY

1. Organisasi Kaséhatan Dunya. Gedéna sareng nyababkeun tatu. 2-18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. dina Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). dina Manuale di Medicina di emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Pangaruh perdarahan dina hasil trauma: tinjauan épidemiologi, presentasi klinis, sareng pertimbangan terapi. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Pati dina medan perang (2001-2011): Implikasina pikeun masa depan ngempur perawatan korban korban. J. Trauma perawatan Acute Surg.73, 431–437 (2012).
6. Tembok, RM & Zinner, MJ Respon Boston Marathon: naha éta hasilna saé pisan? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Peran Departemen Dalam Negeri Kaamanan peranna dina ningkatkeun sareng ngalaksanakeun réspon kana pamanah aktif sareng kajadian korban massa anu dihaja. Banténg. Am. Coll. Surg.100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Alat kontrol perdarahan: Tourniquets sareng ganti baju hémostatik. Banténg. Am. Coll. Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Survival nganggo turniquet darurat pikeun ngeureunkeun perdarahan dina trauma dahan utama. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Hideung Hawk Down: Évolusi stratégi resusitasi dina perdarahan traumatis anu masif. Crit. Peduli12, 1-3 (2008).
11. Gerak, EM et al. Pedoman prehospital dumasar-bukti pikeun kontrol hemorrhage éksternal: Komite American College of Surgeons on Trauma. Prehosp. Mecenghul. Care18, 163-73
12. Brodie, S. et al. Panggunaan Tourniquet dina merangan trauma: Pangalaman militer Inggris. J. Spésifikasina. Operasi. Med.9, 74-7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Sejarah ringkes tina turnamén. J. Vasik. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Pertahanan kasual tina perang sareng kasalametan darurat nganggo pikeun ngeureunkeun perdarahan awak. J. Muncul. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Darurat Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185-186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. aksés Intraosseous. Darurat Neonatal Prakték. Pitunjuk. Resusc. Transp. Crit. Merawat Orok Anyar Lahir39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. aksés intraosseous dina setting sateuacan rumah sakit: Tinjauan pustaka. Prasangka. Med bencana.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. aksés intraosseous dina setting sateuacanna — Pilihan garis kahiji anu idéal atanapi bailout pangsaéna? Resusitasi 84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Evaluasi prospektif kasusah urus periferal dina perawatan darurat. Penjagaan Rawa Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus aksés vaskus intravena nalika ditahan jantung di luar rumah sakit: Sidang dikontrol sacara acak. Ann. Muncul. Med.58, 509-516 (2011).
21. Mesin, PT dkk. Anggo alat intraosseous dina trauma: Panaliti praktisi trauma di Kanada, Australia sareng Selandia Anyar. Can. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Perbandingan aksés intravena sareng intraosseous ku personel darurat médis pra-rumah sakit anu sareng sareng tanpa pelindung CBRN pakakas. Resuscitation81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Perbandingan intraosseous ngalawan aksés vaskular sentral dina sawawa dina kaayaan resuskitasi di departemén darurat kalayan urat periferal henteu tiasa diaksés. Resuscitation83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Pamakéan aksés intra-osseous sawawa dina: ulasan sistematis. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Pitunjuk Déwan Resusitasi Éropa pikeun Resusitasi 2015: Bagéan 3. Pangrojong umur dewasa maju. Resuscitation95, 100-47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Pitunjuk Déwan Resusitasi Éropa pikeun Resusitasi 2015. Bagéan 6. Pangrojong umur murangkalih. Resuscitation95, 223-248 (2015).
27. Helm, M. et al. Palaksanaan alat intraosseous EZ-IO® di Layanan Médis Darurat Helikopter Jerman. Resuscitation88, 43-47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Opat taun sistem EZ-IO® dina setting darurat darurat di-rumah sakit. Centel. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® palaksanaan alat intraosseous dina layanan darurat pra-rumah sakit: Studi prospektif sareng tinjauan pustaka. Resusitasi 84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Naha intraosseous sami sareng intravena? Hiji studi farmakokinetik. Am. J. Muncul. Med.26, 31-38 (2008).