Kadang-kadang matak heran naha hal-hal anu urang denge, tingali, sareng karasa leres sapertos anu disangka. Dr Alan Garner ningali indra anjeun nalika anjeun lebet kana dada sareng heran naha éta sadayana lempeng ka hareup sapertos anu urang pikirkeun?

Hayu urang mimitian tulisan ieu ku nyatakeun langsung di hareup yén ieu ngeunaan tatu dada. Upami éta sanés anu anjeun pikirkeun maka waktosna milarian ka tempat sanés.

Anu kuring hoyong bahas nyaéta diagnosis klinis tina pneumothorax tegangan di lapangan. Alesan pikeun diskusi nyaéta kuring yakin yén éta langkung didiagnosis. Nalika kuring damel di Inggris 6 sababaraha taun ka pengker sigana tegangan sering didiagnosis sareng alesan anu dipasihkeun nyaéta sora nalika aranjeunna ngalanggar pleura nganggo forceps. Salaku sabar ieu tekanan positip ventilated wanoh lajeng sora kudu geus hawa rushing kaluar tina rohangan pleural sakumaha tekanan intrathoracic maranéhanana éta positif sapanjang siklus engapan katuhu?

Inget kumaha urang teu bisa ngandelkeun sora aub dina ujian klinis di lingkungan prehospital sabab geus teuing teu bisa dipercaya? Nya, kuring nyarios yén ieu salawasna leres. 'Salawasna' mangrupakeun kecap badag dina ubar

Abdi ogé sadar sahenteuna hiji kasus dimana pasien kalayan tatu gunshot epigastric tunggal tina pakarang laju low ngalaman intubation lajeng thoracostomies ramo bilateral. Koméntar dina waktos éta yén dokter prehospital, anu henteu ragu angkat kana éta kalayan iman anu saé, nyatakeun yén dina waktos thoracostomies aranjeunna mendakan pneumothorax dina hiji sisi sareng tegangan dina sisi anu sanés.

Tapi dina pencitraan sareng operasi, projectile langsung balik deui kana pankréas sareng teu aya caket hemithorax atanapi diafragma. Mémang hiji-hijina tatu anu diidentipikasi kana bagian mana waé dada nyaéta tatu thoracostomy sorangan. Deui hiji pasien intubated jadi tekanan intrathoracic kudu geus positif katuhu? Upami paru-paruna turun teras kedah janten pneumothorax? Tur upami aya sora dina breaching pleura eta pasti geus tegangan a?

Jelas dina kasus kadua tanda-tanda nyasabkeun janten naon anu kajantenan di dieu? Hayu urang sisihkan sadetik tangtangan diagnosis awal pneumothorax sareng fokus kana raos ku ramo sareng sora kana ceuli. Naha mungkin sababaraha bukti anu kami yakinkeun nyarios yén urang nuju kaayaan pneumothorax tiasa nyasabkeun dokter anu berpengalaman sareng terlatih?

Diving Dina

Sugan kuring geus dipigawé sababaraha drains dada leuwih ti paling. Sabagean éta alatan leuwih ti 20 taun dina spasi prehospital tapi kuring meureun malah leuwih lamun kuring registrar a 25 sababaraha taun ka pengker. Kuring nyéépkeun 6 bulan damel pikeun sababaraha dokter pernapasan sareng kuring nempatkeun seueur saluran cai (utamina pikeun effusions malignant) dina pasien anu pasti henteu ngagaduhan pneumothorax sateuacan kuring ngamimitian. Biasana ngadéngé sora nalika pleura dilanggar nalika hawa asup.

Jelas urang kedah uih deui ka fisiologi pikeun ningali naon anu nyababkeun gerakan hawa boh kana atanapi kaluar tina liang anu urang damel pikeun nangtukeun naha sora anu didangukeun nyaéta hawa anu asup, atanapi hawa anu kaluar.

Deui ka Dasar

Tekanan transpulmonary nyaéta gradién tekanan anu nyababkeun ventilasi normal. Éta bédana antara tekanan alveolar jeung tekanan intrapleural dina bayah.

P_tp = P_alv - P._ip. Dimana P_tp tekanan transpulmonal, P_alv tekanan alveolar, dan P_ip tekanan intrapleural.

(Upami anjeun hoyong langkung seueur ngeunaan ieu, Life in the Fast Lane anu saé gaduh sakedik tekanan transpulmonary. Ieuh.)

Ogé tétéla yén anjeun tiasa kéngingkeun sawangan google ngeunaan buku ajar klasik John West ngeunaan fisiologi pernapasan. Nyokot sakeudeung pikeun balik sarta ngarasakeun Gambar 4-9 dina kaca 59. 

Anjeun tiasa ningali tina panel B (maksudna mah, buka sareng tingali) yén tekanan intrapleural beda-beda antara -5 sareng -8 cmH.₂O dina tingkat pertengahan paru nalika réspirasi normal. Éta salawasna négatip jeung éta alatan recoil elastis tina lung nu keur dilawan ku témbok dada. Éta kirang négatip di daérah gumantung paru (ngurangan ukuran alveolar) sareng langkung négatip dina puncak (ningkatna ukuran alveolar).

Hayu urang Tambahkeun Hawa

Dina kaayaan pneumothorax leutik hawa dina rohangan pleural ngajadikeun tekanan intrapleural kirang négatip jeung bédana tekanan nyetir pikeun ventilasi kituna ngurangan. Lamun pneumothorax sagemblengna kabuka ka hawa kayaning kalawan tatu thoracostomy kabuka tekanan intrapleural sarua jeung tekanan atmosfir, recoil elastis tina paru ngabalukarkeun runtuhna lengkep jeung ventilasi ku ékspansi dada mustahil - tekanan airway positif kudu dilarapkeun.

Éta sanés kaayaan pneumothorax anu khususna kuring. Mun aranjeunna hypoxic atanapi hypotensive sarta sabar boga pneumothorax dada kudu decompressed - a lengkep no-brainer. Patarosanna naha dokter anu saé ngadekompresi dada normal sareng panginten aya pneumothorax atanapi malah tegangan nalika henteu? Naha fisiologi nyababkeun urang ka dinya?

Pasien Hiji

Kahiji hayu urang nganggap pasien non-intubated kalawan réspirasi normal tur euweuh pneumothorax. Ieu mangrupikeun kaayaan pasien sareng effusions malignant anu kuring nempatkeun saluran cai sababaraha taun ka pengker. Di dieu tekanan alveolar teu pernah leuwih ti hiji cmH₂O atawa dua positip atawa négatif. Tapi tekanan intrapleural nyaéta -5 nepi ka -8 cmH₂O. Ku sabab eta henteu masalah naon fase réspirasi anjeun breach pleura, gradién tekanan antara rohangan pleural jeung atmosfir négatip sarta hawa bakal rurusuhan asup.

Gradiénna langkung ageung dina inspirasi nalika tekanan alveolar négatip (ku kituna tekanan total sakitar -8 cmH).₂O) sareng kirang négatip nalika béakna nalika langkung seueur -5 cmH₂O. Sanajan kitu salawasna négatip. Henteu masalah mana bagian tina siklus engapan anjeun ngalanggar pleura, hawa bade ngalir kana rohangan pleural jeung recoil elastis tina bayah bakal ngajalankeun eta ambruk. Upami anjeun ngadangu sora sapertos anu sering kuring laksanakeun, éta hawa nyerep, tatu dada nyeuseup klasik. Hiji iatrogenik.

Pasien Dua

Abdi henteu nyangka saha waé anu ngagaduhan masalah sareng hal-hal anu dugi ka ayeuna. Ku kituna hayu urang ngaléngkah ka pasien intubated anu teu boga pneumothorax a. Abdi badé nganggap di dieu yén teu aya seueur résistansi saluran napas dina pasien trauma urang (anu sanés hartosna aranjeunna henteu ngagaduhan panyakit pulmonal obstruktif, anafilaksis kana obat induksi anu anjeun pasihan atanapi gumpalan anu linggih dina bronkus ageung. / ETT) sabab ngajadikeun sawala bit gampang nganggap yén résistansi minimal (futile nurutkeun Daleks) jeung tekanan anjeun ningali dina gauge ventilator anjeun sakitu legana dikirimkeun langsung ka alveoli nu.

Ningali persamaan tekanan transpulmonal urang, iwal tekanan saluran napas jeung ku kituna tekanan alveolar leuwih luhur ti kira 5 cmH.₂O mangka gradién dina waktu anjeun muka pleura hartina hawa bade asup rongga pleura. (Upami aranjeunna gaduh résistansi saluran napas anu signifikan, ieu tiasa kajantenan kalayan tekanan saluran napas anu langkung luhur).

Ngan gaduh eyeball gancang tina bagan tekanan waktos ieu tina volume standar cycled ventilator tanpa PEEP (jeung kantong timer inflating bakal nyadiakeun renik sarupa sanajan leuwih variabel). Sareng kuring ngahaja teu gaduh PEEP dina bagan ieu. PEEP teu dipikaresep janten hal kahiji urang ngahontal keur dina penderita trauma hypotensive kami kakarék intubated dimana urang prihatin ngeunaan kamungkinan pneumothorax a.

Kalayan paru-paru normal, tekanan puncak di dieu sigana sakitar 20 cmH₂O. Sabaraha proporsi tina total siklus engapan nyaeta tekanan airway (jeung ku kituna tekanan alveolar dina sabar urang kalawan résistansi airway low) kamungkinan jadi handap 5 cmH₂O? Upami ventilator prehospital sakedik anjeun gaduh rasio kasarna 1: 2 I: E sapertos anu paling seueur, maka jawabanna nyaéta kalolobaanana.

Istilah sanésna iwal mun gaduh PEEP tina sahanteuna 5 cmH₂Malah dina penderita intubated anjeun tekanan transpulmonary négatip pikeun satengah alus tina siklus engapan. Salami sahenteuna satengah siklus pernapasan, upami anjeun ngadangu sora nalika anjeun ngalanggar pleura, anjeun ngupingkeun hawa buru-buru. DI.

Recoil elastis paru-paru mangrupikeun alesan yén anjeun ngarasa paru-paru parantos runtuh nalika anjeun narik forceps kaluar sareng nempatkeun ramo anjeun kecuali anjeun gaduh PEEP dina maén.

Ayeuna kuring henteu nyarios yén teu pernah aya waktos nalika hawa teu buru-buru asup. Kuring henteu nyangka seueur kecap "salawasna" dina ubar, émut? Kuring ngan nyarankeun yén naon anu urang terang ngeunaan fisiologi bakal ngajawab yén sahenteuna aya proporsi padet waktos dimana gradién tekanan transpulmonary négatip nalika anjeun ngalanggar pleura, anu hartosna kamungkinan aya saimbang anu saé pikeun kasus dimana. eta tanda klinis "tangtu" janten kirang dipercaya.

Pikeun demonstrasi ieu sareng indung sadaya thoracotomies kabuka (dina cadaver a) pariksa kaluar video ieu.

Mayatna diintubasi, tatu dekompresi pleura anu "berehan" parantos diciptakeun, sareng dina unggal béakna paru-paru ambruk langsung ka handap kecuali PEEP diterapkeun. Sareng perhatikeun runtuhna parantos réngsé dina unggal béakna.

Salami thoracostomy cukup badag pikeun kalawan bébas komunikasi sareng hawa (jeung lamun anjeun ngandelkeun kabuka "ramo" téhnik tinimbang nempatkeun dina solokan a perlu jadi badag atawa maranéhna bisa ulang tegangan), mun anjeun nempatkeun Anjeun. ramo dina mangsa béakna bayah bakal ambruk iwal aya jumlah lumrah PEEP splinting hal muka geulis impressively.

Éta bakal ambruk naha éta parantos sateuacan anjeun ngadamel tatu atanapi naha éta kajantenan nalika anjeun nyebarkeun forceps sareng ngadamel liang komunikasi. Waktu antara nyieun liang jeung meunangkeun rasa paru ka luhur atawa lung ka handap ku ramo téh cukup waktu pikeun bayah ambruk ka handap. Sigana mah tanda klinis tinangtu ieu sigana henteu nyarioskeun ka anjeun ngeunaan kaayaan maén sateuacan tatu dilakukeun.

Jadi noise bisa nipu jeung ngarasa paru runtuh ngan hartina paru recoiled nalika pleura dibuka. Naha anjeun tiasa ngajamin fase mana tina siklus pernapasan pasien nalika anjeun ngadamel liang éta? Iwal mun boga sahanteuna 5 cmH₂O (sareng langkung seueur deui) PEEP dina waktos anjeun ngalanggar pleura atanapi tanda-tanda ieu sanés hartosna nanaon.

Ayeuna, naon?

Sakali deui, kuring henteu resep nyarioskeun hal-hal sapertos "salawasna" atanapi "henteu pernah". Anu kuring usulkeun nyaéta yén meureun aya langkung seueur abu-abu di sekitar tanda-tanda klinis ieu tibatan anu sigana sigana.

Janten kumaha anjeun terang upami aranjeunna ngagaduhan pneumothorax? Pikeun kuring éta ampir sok ku ultrasound ayeuna. Kuring henteu weruh kumaha kuring junun pikeun 15 maranéhanana 20+ taun perawatan prehospital tanpa hiji. Kadang-kadang tangtosna scan éta equivocal sareng anjeun kedah nelepon dumasar kana tanda-tanda anu anjeun tingali sareng kaayaan pasien tapi kuring mendakan ieu jarang pisan sareng usik linier frekuensi tinggi anu saé.

Sedengkeun pikeun tegangan ciri ciri fisiologis abnormal, utamana tekanan darah. Lamun decompressing dada ngalereskeun fisiologi lajeng aranjeunna ngalaman tegangan. Upami henteu, maka aranjeunna ngagaduhan pneumothorax saderhana - atanapi henteu pisan. Kusabab sora anu anjeun kadéngé nalika anjeun ngalanggar pleura tiasa janten hawa anu lebet atanapi kaluar tina gedong, ngupingkeun sora henteu ngabantosan anjeun. Éta Elvis kantos di gedong pisan?

Catetan:

Kuring ngagaduhan Dr Blair Munford anu cemerlang marios tumpukan fisiologi di dieu pikeun mastikeun éta cocog.

Saatos éta link ka bit LITFL on tekanan transpulmonary deui? Teras ka katuhu Ieuh.

Jeung karya John West urang (ogé sahenteuna kaca disebutkeun) nyaeta Ieuh.

Eta gambar Nahni jeung ceuli badag ieu dipasang ka kreatif Commons bagian tina flickr ku Allan Henderson sareng henteu dirobih di dieu.

Oh, sareng upami anjeun henteu terang John West anu luar biasa, budak Adelaide janten saé, parantos ngarékam sakabeh runtuyan ceramah na pikeun anjeun buka jeung lalajo. Kusabab nalika anjeun dina 80an anjeun sigana bakal nyumbang kana pendidikan médis sapertos kitu ogé, sanés?

Baca ogé:

Intubasi Trakea: Iraha, Kumaha Sareng Naha Nyiptakeun Jalan Air Ponggawa Pikeun Pasién

Naon Tachypnoea Transient tina Baru Lahir, Atawa Sindrom Paru Basah Neonatal?

sumber:

perawatan hiber Collettive