Incendi, inalazione di fumo e ustioni: obiettivi della terapia e trattamento

da Cristiano Antonino il 18 maj 2023

Gli incendi rappresentano una importante causa di lesioni, morti e danni economici. Ogni anno, negli Stati Uniti, si verificano tra i 15 ed i 25 milioni di incendi che provocano circa 25000 feriti, 5000 morti e danni economici per una cifra che oscilla tra i 7 ed i 9 miliardi di dollari

Jag danni indotti dall'inalazione di fumo determinano un drammatico peggioramento della mortalità dei pazienti ustionati: in questi casi i danni derivati dall'inalazione di fumo si sommano a quelli da ustione, conseguenze spesso letali.

Questo articolo è dedicato alle terapi delle ustioni, con particolare riferimento ai danni polmonari e sistemici in soggetti ustionati che abbiano inalato fumo, mentre le lesioni dermatologiche verranno approfondite in altra sede.

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Effetti degli incendi, gli obiettivi dell'assistenza respiratoria nei pazienti ustionati consistono nel garantire

la pervietà delle vie aeree,
en effekt ventilation,
una adeguata ossigenazione,
il mantenimento dell'equilibrio acido-bas,
il mantenimento della stabilità cardiovascolare,
il pronto trattamento delle infezioni.

I alcuni casi l'esecuzione di una escarotomia è indispensabile per evitare che l'eventuale tessuto cicatriziale toracico impedisca il movimento del torace.

Gli obiettivi del trattamento dell'ustione cutanea consistono in

asportazione della cute non vitale,
applicazione di bendaggi medicati con antibiotika ämne,
chiusura della ferita con sostituti cutanei temporanei ed il trapianto, sull'area ustionata, di söt proveniente da aree sane o di campioni clonati,
ridurre la perdita di fluidi ed il rischio di infezioni.

Al soggetto devono essere somministrate quantità caloriche superiori a quelle basali, in modo da facilitare la riparazione delle ferite ed evitare il catapolismo.

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Trattamento dei pazienti vittime di incendi

I soggetti ustionati con lesioni minori a carico delle vie aeree superiori, o con segni di ostruzione respiratoria o, comunque, di interessamento polmonare, vanno sorvegliati strettamente.

È necessario erogare un supplemento di ossigeno, attraverso una cannula nasale, e far assumere al paziente la posizione alta di Fowler, in modo da ridurre il lavoro respiratorio.

Il broncospasmo va trattato con β-agonist i aerosol (kom orciprenalina o albuterolo).

Se si prevede una ostruzione delle vie aeree, si deve garantirne la pervietà con una cannula endotracheale di calibro appropriato.

I genere, non si raccomanda di praticare una tracheostomia precoce nei soggetti ustionati, perché questa procedura si associa ad una maggiore incidenza di infezioni e ad un aumento della mortalità, anche se può rendersi necessaria per l'assistenza lungo respiratoria.

Si è osservato che una intubazione precoce può precipitare un ödem polmonare transitorio in alcuni pazienti con lesioni da inalazione.

L'applicazione di una pressione positiva continua di 5 o 10 cm H2O (CPAP) può contribuire a ridurre al minimo l'edema polmonare precoce, bevara il volym polmonare, sostenere le vie aeree edematose, ottimizzare il rapporto ventilazione/perfusione e ridurre la mortalità precoce.

Non è consigliata la somministrazione di cortisonici per via sistemica per il trattamento dell'ödem, i considerazione dell'aumentato rischio di infezioni.

Il trattamento dei pazienti in stato comatoso va rivolto alla grave ipossia ed all'avvelenamento da CO e si basa sulla somministrazione di ossigeno

La dissociazione e l'eliminazione della carbossiemoglobina vengono accelerera dalla somministrazione di supplementi di O2.

I soggetti che abbiano inalato fumo, ma presentino solo un lieve aumento della Hbco (meno del 30%) e conservino una funzione cardiopolmonare normale, vanno preferibilmente trattati con l'erogazione di O2 al 100%, attraverso una maenteschera perfettecialeder, del facecialeder "icke rebreathing" (che non consente di inspirare nuovamente l'aria appena espirata), con un flusso di 15 litri/minuto, mantenendo pieno il serbatoio di riserva.

L'ossigenoterapia deve continuare fino a quando i livelli di Hbco non scendano al di sotto del 10%.

Una CPAP mediante maschera, con somministrazione di O2 al 100%, può rappresentare una terapia appropriata per pazienti con ipossiemia ingravescente e nessuna o solo lievi lesioni termiche del volto e delle vie aeree superiori.

Jag pazienti con ipossiemia refrattaria o lesioni da inalazione associera en koma o ad instabilità cardiopolmonare richiedono l'intubazione ed una assistenza respiratoria con O2 al 100% e vanno rapidamente indirizzati ad una ossigenoterapia iperbarica.

Quest'ultimo trattamento migliora rapidamente il trasporto di ossigeno ed accelera il processo di eliminazione della CO dal sangue.

I pazienti che sviluppano un edema polmonare precoce, una ARDS, o una polmonite, richiedono spesso un'assistenza respiratoria con pressione teleespiratoria positiva (PEEP), in presenza di un'emogasanalisi indicativa di un'insufficienza respiratoria (PaO2 inferiore a 60 mmHg, e/o PaCO2 mmHg, e/o PaCO50 mmhiore a, pH en 7.25).

La PEEP è indicata se la PaO2 scende a livelli inferiori a 60 mmHg e la richiesta di FiO2 supera il valore di 0,60.

L'assistenza ventilatoria deve spesso essere prolungata, perché i soggetti ustionati hanno in genere un metabolismo accelerato, che rende necessario un aumento del volym respiratorio al minuto, per garantire il mantenimento dell'omeostasi.

L'apparecchiatura utilizzata deve essere in grado di erogare un elevato volym/minuto (fino a 50 litri), mantenendo elevate pressioni di picco a livello delle vie aeree (fino a 100 cm H2O) ed un rapporto inspirazione/espirazione (I:E) stabil, anche quando si renda necessario aumentare i valori pressori.

Una ipossiemia refrattaria può rispondere ad una ventilazione pressione dipendente, a rapporto invertito

Una adeguata igiene polmonare è necessaria per mantenere le vie aeree libere dall'espettorato.

La fisioterapia respiratoria passiva contribuisce a mobilizzare le secrezioni ea prevenire l'ostruzione delle vie aeree e le atelettasie.

Innesti cutanei recenti non tollerano percussioni e vibrazioni a carico del torace.

Per disostruire le vie aeree dall'accumulo di secrezioni addensate può rendersi necessaria l'effettuazione di una fibrobroncoscopia terapeutica.

Uno scrupoloso mantenimento del bilancio idrico è necessario per ridurre al minimo il rischio di chock, di insufficienza renale e di ödem polmonare. Il ripristino dell'equilibrio idrico del paziente, utilizzando la formula di Parkland (4 ml di soluzione isotonica per kg per ogni punto percentuale di superficie cutanea ustionata, per 24 ore) e mantenendo tendenzialmente la diuresi su valori compresi tra 30/orae e la pressione venosa central tra 50 e 2 mmHg, consente di preservare la stabilità emodinamica.

Nei pazienti con lesioni da inalazione, la permeabilità capillare aumenta, ed il monitoraggio della pressione arteriosa polmonare costituisce un'util guida alla reintegrazione di liquidi, i aggiunta al controllo della diuresi.

Vittime di incendi, è necessario sorvegliare il quadro elettrolitico e l'equilibrio acido-base

Lo stato ipermetabolico del paziente ustionato richiede un'attenta analisi dell'equilibrio nutrizionale, finalizzata ad evitare il catabolismo del tessuto muscolare.

Per stimare l'intensità del metabolismo di questi pazienti sono state utilizzate formule predittive (kom quelle di Harris-Benedict e Curreri).

Attualmente, sono disponibili in commercio analizzatori portatili che consentono di effettuare misurazioni seriate di calorimetria indiretta, che si sono dimostrati in grado di fornire stime più exakt delle necessità nutrizionali.