เมื่อเทียบกับประชากรที่ไม่ได้ตั้งครรภ์แล้วภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะนั้นหาได้ยากในการตั้งครรภ์โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1.2 ต่อหญิงตั้งครรภ์ 1000 คน อย่างไรก็ตามอาจส่งผลเสียต่อสุขภาพของทั้งแม่และเด็กโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากนำไปสู่ภาวะ hypoperfusion

ดังนั้นการกล่าวถึงพวกเขาในกรณีฉุกเฉินจึงเป็นสิ่งสำคัญ นอกจากนี้สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการจัดการภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในการตั้งครรภ์อาจแตกต่างกันไปมากจากผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เนื่องจากผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากยาต้านการเต้นผิดปกติและการบำบัดด้วยไฟฟ้าด้วยความใจเย็น ดังนั้นนี่คือการทบทวนสั้น ๆ เกี่ยวกับการประเมินผลและการจัดการผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ซึ่งอาจนำเสนอต่อแผนกฉุกเฉินด้วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจเต้นช้าทางพยาธิวิทยาเป็นเรื่องที่หายากมากในการตั้งครรภ์และจะไม่ครอบคลุมในบทความปัจจุบันนี้

 

การจัดการภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในการตั้งครรภ์: สามราย

กรณีฮิต: หญิง 37 โย่ G1P0 เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 17 สัปดาห์นำเสนอต่อแผนกฉุกเฉิน (ED) พร้อมกับการร้องเรียนของหัวหน้าเรื่องหัวใจเต้นเร็ว เธอปฏิเสธประวัติทางการแพทย์ที่ผ่านมา อัตราการเต้นของหัวใจเธออยู่ที่ 180 ครั้งต่อนาที (bpm) แต่อย่างอื่นสัญญาณชีพของเธออยู่ในเกณฑ์ปกติ เธอปฏิเสธอาการเจ็บหน้าอก คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ของเธอแสดงไว้ด้านล่าง:

กรณีฮิต:  หญิงอายุสิบเก้าปี G21P1 หญิงที่ครรภ์ประมาณ 0 สัปดาห์มีอาการสะอิดสะเอียนหลัก ๆ เธอมาถึง ED กับการร้องเรียนของ lightheadedness แต่จะแจ้งเตือนและมุ่งเน้นและสามารถสนทนา. เธอบ่นเรื่องอาการเจ็บหน้าอกเล็กน้อย อัตราการเต้นหัวใจของเธอคือ 16 bpm และความดันโลหิตของเธอคือ 160 / 85 mmHg อาการสำคัญอื่น ๆ ของเธออยู่ในเกณฑ์ปกติ

กรณีฮิต: หญิง G40P4 อายุน้อยกว่า 3 ปีที่ครรภ์ประมาณสัปดาห์ที่ 12 แสดงหลังจากรู้สึกหดตัวในช่วงหลายวันที่ผ่านมา เธอปฏิเสธความรู้สึกทรวงอกอาการหอบหืดหรือหายใจถี่ เธอปฏิเสธประวัติทางการแพทย์ที่ผ่านมาและปฏิเสธที่จะรับยาใด ๆ อัตราการเต้นหัวใจเริ่มแรกของเธอคือ 165 bpm (ผิดปกติ) และความดันโลหิตของเธอคือ 130 / 80 mmHg EKG ของเธอแสดงไว้ดังนี้

 

 

สรีรวิทยาทั่วไป: ทบทวนโดยย่อ

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในการตั้งครรภ์อาจเกิดจากสาเหตุหลายประการเช่นโรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดโรคช่องท้องและโรคหัวใจที่มีโครงสร้างอื่น ๆ ตัวอย่างเช่นโรควูล์ฟพาร์กินสันสีขาวความดันโลหิตสูงในปอดโรคมาร์ฟานที่มีรากของหลอดเลือดขยายตัว dysplasia ของหัวใจห้องล่างขวาจากการเต้นผิดปกติและแม้แต่โรคหลอดเลือดหัวใจ

นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากสาเหตุที่มักพบในผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เช่นไม่ทราบสาเหตุการติดเชื้อ / ภาวะติดเชื้อความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ยาสารพิษเส้นเลือดในปอดและภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน เช่นเดียวกับประชากรทั่วไปสาเหตุเหล่านี้ควรได้รับการพิจารณาเมื่อประเมินสาเหตุพื้นฐานของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

สำหรับผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์บางรายอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะอาจกำเริบจากโรคหัวใจที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนหน้านี้หรือการนำเสนอครั้งแรก เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลายอย่างและความเครียดต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดการตั้งครรภ์อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้หญิงบางคนที่เป็นโรคหัวใจที่มีโครงสร้างไม่ได้รับการวินิจฉัย

นอกจากนี้ในผู้หญิงที่มีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะการตั้งครรภ์อาจทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการกลับเป็นซ้ำหรืออาการแย่ลง ควรมีประวัติครอบครัวและประวัติส่วนตัวเกี่ยวกับโรคหัวใจที่มีโครงสร้างอย่างละเอียดนอกเหนือจากประวัติครอบครัวเกี่ยวกับการเสียชีวิตอย่างกะทันหันหรือไม่ทราบสาเหตุ

มักเป็นภาวะที่ไม่เป็นพิษและเป็นภัยคุกคามต่อชีวิตในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ แต่การประเมินภาวะหัวใจหยุดเต้นที่ร้ายแรงขึ้นนั้นเป็นสิ่งที่จำเป็นอยู่เสมอจากมุมมองด้านการแพทย์ฉุกเฉิน ดังที่ได้กล่าวมาแล้วการประเมินสาเหตุพื้นฐานที่ย้อนกลับเช่นการติดเชื้อ hyperthyroidism และสารพิษมีความสำคัญ อย่างไรก็ตามหากไม่มีสาเหตุใด ๆ เกิดขึ้นและ / หรือถ้าผู้ป่วยไม่เสถียรควรได้รับการรับรองด้านการแพทย์และ / หรือไฟฟ้า

 

จังหวะที่ไม่เสถียร

ในผู้ป่วยที่ไม่เสถียรใด ๆ American Heart Association (AHA) จะให้คำแนะนำต่อไปนี้ (ข้อเสนอแนะระดับ C ทั้งหมด - ความเห็นเป็นเอกฉันท์ของผู้เชี่ยวชาญกรณีศึกษาหรือมาตรฐานการดูแล):

(a) วางผู้ป่วยไว้ในตำแหน่ง decubitus ซ้ายด้านซ้ายเพื่อลดการบีบอัด aortocaval

(b) ใช้ 100% oxygen ในการรักษาและป้องกันภาวะขาดสาร hypoxemia

(c) ควรมีการเข้าถึงการเข้าถึงทางหลอดเลือดดำ (IV) เหนือไดอะแฟรมเพื่อให้แน่ใจว่ายาสามารถแพร่กระจายได้อย่างเพียงพอในการไหลเวียน (ไม่ได้ถูกมัดจำโดยมดลูกที่มดลูก)

(d) ประเมินสาเหตุที่แท้จริงของอาการของผู้ป่วย

อย่างไรก็ตามเช่นเดียวกับในผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ที่มีอาการหัวใจเต้นเร็วไม่คงที่ซึ่งทำให้เกิดการประนีประนอมของการไหลเวียนโลหิตระบบจะแสดง cardioversion กระแสตรง (DC) ในทันที โดยรวมแล้ว DC cardioversion พบว่าปลอดภัยในทุกไตรมาสของการตั้งครรภ์ แต่ก็มีความเสี่ยงเล็กน้อยที่จะทำให้ทารกในครรภ์เต้นผิดจังหวะ ดังนั้นจึงขอแนะนำอย่างยิ่งว่าเมื่อเป็นไปได้ควรทำการ cardioversion ร่วมกับการเฝ้าระวังทารกในครรภ์พร้อมกันและการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (C-section) ผู้หญิงในระยะหลังของการตั้งครรภ์ควรเอียงกระดูกเชิงกรานไปทางซ้ายเพื่อบรรเทาการบีบตัวของเวนาคาวาอย่างไรก็ตามกระบวนการรวมถึงการจ่ายกระแสไฟฟ้าเป็นอย่างอื่นเช่นเดียวกับในผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ปริมาณพลังงานที่สูงขึ้น (สูงสุด 360J) ในกรณีวัสดุทนไฟยังคงปลอดภัยสำหรับทั้งแม่และทารกในครรภ์

 

ตัวเลือกยาสำหรับยาระงับประสาท (สำหรับ cardioversion)

บทความนี้ยังไม่ได้มีจุดมุ่งหมายเพื่อทบทวนความใจเย็นปลอดภัยในการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามบางบทความยอดเยี่ยมเกี่ยวกับความใจเย็นในการตั้งครรภ์รวมถึง:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: ความปลอดภัยของกระบวนการระงับความรู้สึกในการตั้งครรภ์ J Obstet Gynaecol สามารถ 2013; 35 (2): 168 73-

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V และอื่น ๆ แนวทางการตรวจส่องกล้องในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18 24-

 

ภาวะ Tachyarrhythmias คงที่

ภาวะผิดปกติส่วนใหญ่ในระหว่างตั้งครรภ์มีเสถียรภาพและสามารถจัดการได้ด้วยวิธีบำบัดแบบอนุรักษ์นิยม การบำบัดด้วยยาควรได้รับการพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการและ / หรือมีภาวะเลือดไหลเร็วที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาหรือทางสรีรวิทยาในทางลบ แน่นอนการประนีประนอมเกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิตเฉียบพลันอย่างมีนัยสำคัญควรทำให้ผู้ให้บริการพิจารณาการ cardioversion ตามที่กล่าวไว้ในหัวข้อข้างต้น

นอกจากนี้ตามที่กล่าวก่อนหน้านี้ประวัติศาสตร์และทางกายภาพอย่างละเอียดควรจะดำเนินการเพื่อออกสาเหตุกลับใด ๆ ของภาวะหัวใจล้มเหลวเช่น embolism ปอด, hyperthyroidism, ตกเลือดหรือการติดเชื้อ ประวัติความเป็นมาของตอนก่อนหน้าและ / หรือประวัติของโรคหัวใจโครงสร้างเป็นสิ่งสำคัญที่จะได้รับ เมื่อย้อนกลับสาเหตุถูกตัดออกและมีประวัติอย่างละเอียดจะได้รับเสถียรภาพหลักเสถียรภาพที่ต้องบำบัดด้วยยาเสพติดสามารถพิจารณา

ความเสี่ยงของการใช้ยาใด ๆ กับมารดาและทารกในครรภ์ควรได้รับการทบทวนก่อนการให้ยา ยาลดความอ้วนส่วนใหญ่ยังไม่ได้รับการศึกษาอย่างเป็นระบบในการตั้งครรภ์ดังนั้นจึงควรมองว่าทั้งหมดนี้อาจเป็นอันตรายในการตั้งครรภ์

ยาเหล่านี้ส่วนใหญ่ถูกระบุว่าเป็นสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ประเภท C ยกเว้น amiodarone และ atenolol ซึ่งระบุว่าเป็นประเภท D จากการทบทวนหมวด C หมายความว่าไม่สามารถตัดความเสี่ยงออกได้และควรใช้ยาประเภท C ใด ๆ ใช้เฉพาะในกรณีที่ผลประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นกับทารกในครรภ์ หมวด D หมายความว่ามีหลักฐานความเสี่ยง อาจมีประโยชน์ของยานี้ แต่ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงทั้งหมดของยาก่อนที่จะให้ยา

ควรสังเกตว่า ณ เดือนมิถุนายน 2015 องค์การอาหารและยาได้เริ่มเปลี่ยนแปลงการติดฉลากหมวดหมู่การตั้งครรภ์และการใช้ตัวอักษรจะยุติลง แทนตัวอักษรจะมีการสรุปการบรรยายตามความเสี่ยงของยาแต่ละชนิด

ยาใด ๆ ที่ส่งไปยัง FDA หลังจากวันที่ 30 มิถุนายน 2015 จะใช้รูปแบบใหม่ทันทีและยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ใด ๆ ที่ได้รับการอนุมัติหลังเดือนมิถุนายน 2001 จะมีการติดฉลากใหม่ภายใน 3-5 ปี ปัจจุบันยาลดการเต้นของหัวใจส่วนใหญ่ยังคงอยู่ภายใต้การติดฉลากหมวดอักษรเก่า แต่อาจมีการเปลี่ยนแปลงในอนาคต

ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคผิวหนัง (Teratogenic risk) ยังเป็นระดับที่สูงที่สุดในช่วง 8 สัปดาห์แรกหลังจากการปฏิสนธิและดังนั้นควรพิจารณาอย่างรอบคอบโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับสตรีในช่วงตั้งครรภ์ที่ได้รับยา (18) นี้ไม่ได้บอกว่าไม่มีความเสี่ยงในขั้นตอนอื่น ๆ ของการตั้งครรภ์ แต่ความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์จะลดลงอย่างมากหลังจากแปดสัปดาห์แรก

ในที่สุดก็ควรจะจำได้ว่าการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลายอย่างของการตั้งครรภ์จะมีผลต่อการเผาผลาญของยา การเปลี่ยนแปลงบางส่วนเหล่านี้รวมถึงปริมาณพลาสมาที่เพิ่มขึ้นการลดลงของโปรตีนในพลาสมาการเปลี่ยนแปลงความสามารถในการกวาดล้างของไตและการดูดซึมทางเดินอาหารที่เปลี่ยนแปลงไป ระดับ Progesterone เพิ่มขึ้นซึ่งอาจส่งผลต่อการเผาผลาญของตับ ดังนั้นการให้ยาที่มีประสิทธิภาพต่ำสุดในการใช้ยาจึงเป็นที่รอบคอบในประชากรผู้ป่วยรายนี้

 

สรุป

ในขณะที่มีความแตกต่างเล็กน้อยการจัดการภาวะหัวใจเต้นเร็วในการตั้งครรภ์ค่อนข้างคล้ายกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ DC cardioversion ควรทำในผู้ป่วยที่มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับพลวัต. การเต้นของหัวใจด้วยเภสัชจลนศาสตร์ของภาวะเต้นผิดจังหวะและเร้าอารมณ์ในห้องขังมีความเป็นไปได้ในคอกม้า ผู้ป่วย ยาไม่มีความปลอดภัยอย่างสมบูรณ์ในการตั้งครรภ์ แต่ ส่วนใหญ่ได้รับการจัดประเภท C ในครรภ์และถ้าผลประโยชน์เกินความเสี่ยงจากนั้นยาอาจได้รับ  Amiodarone และ atenolol เป็นยาสองชนิดที่ควรหลีกเลี่ยง ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์โดยเฉพาะในช่วงตั้งครรภ์ที่ 1 การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจด้วยตัวยับยั้งเบต้าหรือตัวป้องกันช่องแคลเซียมเป็นตัวเลือกในผู้ป่วยที่มีภาวะอิศวรเหนือศีรษะซึ่งไม่ได้เป็นผู้ที่มีอาการหัวใจวาย. ความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองยังควรเป็นสาเหตุและมีความเสี่ยงที่ผู้ป่วยควรได้รับการคุมกำเนิดด้วย LMWH หรือวิตามิน K คู่อริ (เฉพาะใน 2^nd และ 3^rd trimesters และไม่อยู่ในเดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์) สุดท้าย ควรตรวจสอบการเต้นของหัวใจทั้งแม่และลูกอ่อนในครรภ์และความพร้อมใช้งานของส่วน C ฉุกเฉินจะสามารถใช้ได้เมื่อใดก็ตามที่มีการระบุการให้ยาหรือการ cardioversion. สุดท้าย แต่ที่สำคัญ, การให้คำปรึกษาด้านสูติศาสตร์และโรคหัวใจ เป็นที่รอบคอบเมื่อใดก็ตามที่ผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะผิดปกติไปยัง ED

 

ความละเอียดกรณี

กรณีฮิต: ผู้ป่วยในกรณีนี้มี เริ่ม AVNRT ใหม่. อิเล็กโทรไลต์ของเธอเป็นปกติการทำงานของต่อมไทรอยด์ของเธอเป็นปกติและอาการติดเชื้อของเธอเป็นลบ เนื่องจากสัญญาณชีพของเธอคงที่และเธอปฏิเสธอาการเจ็บหน้าอก adenosine 6mg IV push เป็นยา จังหวะของเธอกลับมาสู่จังหวะไซนัสปกติและเธอจะถูกส่งกลับบ้านพร้อมกับโรคหัวใจและการติดตามผลทางสูติกรรมอย่างใกล้ชิด

2 กรณี: ผู้ป่วยรายนี้มี ความอิ่มตัวของหน้าอกไม่เสถียร. เธอคือ cardioverted ทันทีด้วยกระแสตรง. ในที่สุดเธอก็พบว่ามีจังหวะการไหลเวียนเลือดออกทางเดินด้านขวา (RV) สูติศาสตร์และโรคหัวใจได้รับการพิจารณาและผู้ป่วยได้รับการยอมรับสำหรับการตรวจเลือดหัวใจทารกในครรภ์และมารดา ในที่สุดเธอก็เลิกกับ beta blocker เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดตามมา

 กรณีฮิต: ผู้ป่วยคนสุดท้ายมี ภาวะหัวใจห้องบนที่มีการตอบสนองของ ventricular รวดเร็ว. การตรวจหาเชื้อของธัยรอยด์และอิเล็กโทรไลท์เป็นเรื่องปกติ เนื่องจากอาการของเธอเกิดขึ้นเป็นเวลาหลายวันจึงได้มีการเลือกอัตราการควบคุม metoprolol ได้รับและเธอได้รับการควบคุมอัตราที่เพียงพอ เธอได้รับการยอมรับจาก echo ก้องกระดูกก่อนการ cardioversion และในที่สุดเธอก็ cardioverted กลับไปที่จังหวะไซนัสปกติ

 

แหล่งที่มา