“ ฉันรู้สึกผิดที่บทความล่าสุดในวารสารการแพทย์ฉุกเฉินรายงานว่ามีการวินิจฉัยการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (DVT) ที่ไม่ได้รับ ผู้ป่วยอายุน้อยที่มีสุขภาพดีนำเสนอต่อ ED ว่าด้วยอาการบวมที่ขาข้างเดียว เธอได้รับการประเมินในการมาเยี่ยมครั้งแรกของเธอด้วยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่ต่ำซึ่งเป็นผลลบ

“ ฉันสงสัยในตอนนั้นว่ามีพวกเรากี่คนที่ใช้อัลตราซาวนด์อย่างไม่เหมาะสมโดยอาศัยเพียงอย่างเดียวในการแยกแยะ DVT เห็นได้ชัดว่าไม่มีการทดสอบใดที่สมบูรณ์แบบ ประโยชน์ของการทดสอบมักไม่ตรงไปตรงมา แต่เป็นการรวมกันของคำที่เราอาจไม่ได้คำนึงถึงมากนักเช่นความอ่อนไหวและความแพร่หลาย สำหรับพวกเราส่วนใหญ่เมื่อเราคิดว่า DVT เราคิดว่าอัลตราซาวนด์โดยไม่คำนึงถึงข้อบกพร่อง

ฉันได้รับคำตอบที่หลากหลายส่วนใหญ่เป็นแง่ลบเมื่อฉันพูดถึง D-dimer กับผู้อยู่อาศัย สถานการณ์ที่ดีที่สุดพวกเขาคร่ำครวญประท้วง ที่แย่ที่สุดคือพวกเขาพูดว่า“ ฉันรู้ว่ามันจะเป็นไปในทางบวก” โดยไม่คำนึงถึงการรับรู้ D-dimer ยังคงเป็นส่วนประกอบของอัลกอริทึมในการวินิจฉัย DVT การศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวกับอัลตร้าซาวด์การบีบอัดแบบ จำกัด (เปรียบเทียบกับการบีบอัดขาทั้งหมดซึ่งกว้างขวางกว่ามาก) ได้แก่ ความน่าจะเป็นทางคลินิกและการวัดค่า D-dimer (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227) เมื่อเร็ว ๆ นี้เรามีกรณีใน ED ของเราที่ดูเหมือนเช่นกรณีข้างต้นเพื่อเสริมสร้างอาร์กิวเมนต์ไม่เพียง แต่สำหรับการสั่งซื้อ D-dimer แต่ยังสำหรับการพิจารณาดำเนินการต่อไปนอกเหนืออัลตราซาวนด์

ชายอายุ 53 ปีเสนอให้ ED เพื่อประเมิน DVT ที่เป็นไปได้ เขารายงานอาการบวมและปวดที่ขาท่อนล่างของเขา ไม่มีล่าสุด การทำให้คลื่อนที่ไม่ได้ หรือการผ่าตัดถูกระบุไว้ การสอบในช่วงเวลาที่เขาไปพบครั้งแรกเผยให้เห็นถึงลูกวัวที่ถูกต้องและอ่อนโยนต่อการคลำ ส่วนที่เหลือของการสอบนั้นไม่มีมาตรฐาน การทำอัลตร้าซาวด์การบีบอัดแบบ จำกัด เพียงอย่างเดียวเสร็จสิ้นในครั้งนั้นซึ่งเป็นผลลบและผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลด้วยการควบคุมความเจ็บปวด ไม่ได้วาด D-dimer

ผู้ป่วยกลับมาในอีกหนึ่งสัปดาห์ต่อมาโดยบ่นว่าปวดและบวมอย่างต่อเนื่อง การตรวจในครั้งนั้นเผยให้เห็นอาการบวมน้ำและความอ่อนโยนต่อการคลำที่ขาส่วนล่างด้านขวารวมถึงอาการคั่ง อัลตร้าซาวด์การบีบอัดแบบ จำกัด ซ้ำเป็นผลลบสำหรับ DVT มีการสั่ง D-dimer ซึ่งสูงขึ้นอย่างมาก ทีมประเมินได้สั่งให้ CT ที่มีความแตกต่างของขาส่วนล่างโดยส่วนใหญ่กังวลเกี่ยวกับการติดเชื้อในอวกาศที่เป็นไปได้ CT แสดงให้เห็น DVT ของลูกวัวโดยไม่มีการค้นพบที่สำคัญอื่น ๆ ผู้ป่วยเริ่มใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและออกจากบ้านโดยไม่มีเหตุการณ์ใดเกิดขึ้นอีก

ผู้ป่วยในกรณีนี้มีแนวโน้มที่จะมี DVT จากการนำเสนอทางคลินิกครั้งแรกของเขา ด้วยการกำหนดนี้ (และอัลกอริทึมที่อ้างถึงด้านบน) อัลตร้าซาวด์การบีบอัดแบบ จำกัด และ D-dimer น่าจะเหมาะสม หาก D-dimer เดิมเป็นบวกซึ่งฉันสงสัยว่าน่าจะเป็นเช่นนั้นการทำอัลตร้าซาวด์ซ้ำหลังจากผ่านไปหนึ่งสัปดาห์ก็น่าจะเหมาะสม จุดติดที่แท้จริงในกรณีนี้คืออัลตร้าซาวด์เชิงลบครั้งที่สองในการเผชิญกับความสงสัยทางคลินิกที่สูงและ D-dimer ที่เป็นบวก ในที่สุดและอาจน่าแปลกใจที่ CT ทำการวินิจฉัยในกรณีนี้เมื่ออัลตราซาวนด์ล้มเหลว

กรณีนี้ทำให้เกิดความกังวลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการใช้อัลตราซาวนด์โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หากพวกเขามีแนวโน้มที่จะมี DVT ตามการตรวจทางคลินิกและการตัดสินและ D-dimer เป็นบวกเพียงพอที่จะหยุดด้วยอัลตร้าซาวด์การบีบอัดแบบ จำกัด หรือไม่? แน่นอนว่ามีสองกรณีที่ไม่ได้ถือเป็นความเหนือกว่าของหลักฐาน แต่ก็เพียงพอที่จะทำให้ฉันคิดได้”