Bağırsak iskemisi: hayatta kalma, testler, tedavi, bakım sonrası

By Cristiano Antonino On Eylül 22, 2022

Tıpta "bağırsak iskemisi", oksijenli kanı bağırsağa getiren bir atardamarın tıkanması ve aynı zamanda bağırsaktaki toplardamar akışının değişmesi gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanan, bağırsak dokularındaki kan dolaşımının değişmesi anlamına gelir.

Bağırsak iskemi türleri:

Bu nedenle venöz veya arteriyel bağırsak iskemisi ile akut veya kronik bağırsak iskemisi ve ayrıca tıkayıcı ve tıkayıcı olmayan bağırsak iskemisi arasında bir ayrım yapılır.

Değişen dolaşımın bir sonucu olarak, bağırsak mukozasının besin ve oksijen tedariki azalır, bunun sonucunda - kan akışı hızlı bir şekilde eski haline getirilmezse - bağırsak mukozası 'nekroz'a girer (yani ölür) ölümcül olabilen bir komplikasyon olan 'bağırsak enfarktüsü' resmi.

Bağırsak mukozasının kan akışı için yüksek bir talebi olduğu (tüm kalp debisinin neredeyse dörtte birini alır), bu da onu azalmış perfüzyonun etkilerine karşı çok hassas hale getirdiği unutulmamalıdır: bağırsak iskemisi bu nedenle oldukça hızlı bir şekilde ortaya çıkar ve yol açabilir. ölümcül bile olsa bir dizi ardışık olaya:

mukoza nekrozu
mukozanın delinmesi;
bakteri, toksin ve vazoaktif aracıların salınımı;
miyokardiyal depresyon;
sistemik inflamatuar yanıt sendromu (sepsis ve septik şok);
çoklu organ yetmezliği;
hasta ölümü.

Nekroz, semptomların başlamasından 10 saat kadar kısa bir süre sonra ortaya çıkabilir.

Mezenterik iskemi, iskemik kolitten farklıdır:

mezenterik iskemi: İnce bağırsakta kan akışı değişir. Daha az sıklıkta;
iskemik kolit: kolonda (kalın bağırsak) kan akışı değişir. Daha sık.

Karın organlarını vaskülarize eden üç ana damar seviyesinde bir tıkanıklık veya damar yırtılması nedeniyle bağırsak iskemisi oluşabilir:

çölyak gövdesi: yemek borusu, mide, proksimal duodenum, karaciğer, safra kesesi, pankreas ve dalağı sular;
superior mezenterik arter: distal duodenum, jejunum, ileum ve kolonu splenik fleksuraya kadar sular;
alt mezenterik arter: inen kolon, sigma ve rektumu sular.

Mezenterik kan akışı bu arterler düzeyinde bozulabilir, aynı zamanda bağırsaktan artık oksijenlenmemiş kanı toplayan venöz damarlar düzeyinde de bozulabilir.

Akut ve kronik bağırsak iskemi nedenleri, tıkayıcı ve tıkayıcı olmayan

Mezenterik iskemi akut veya kronik olabilir:

akut mezenterik iskemi: kan akımının kesilmesi ani ve şiddetlidir (dokuya çok az kan ulaşır). Genellikle daha şiddetlidir;
kronik mezenterik iskemi: bağırsağa kan akışı yavaş yavaş ve ilerleyici olarak azalır. Mutlak anlamda ciddi bir durum olmamasına rağmen, genellikle akut iskemiden daha az ciddidir.

Akut mezenterik iskeminin superior mezenterik arterde meydana gelen üç ana nedeni vardır.

kalpten kaynaklanan bir kan pıhtısı (embolus) ile arterin tıkanması, örneğin uzun süreli atriyal fibrilasyon (sık sık) durumlarında;
bir aterom lezyonunun neden olduğu bir trombüs tarafından arterin tıkanması (aterosklerozdan mustarip arteriyel damarları daraltan kolesterol birikimi), örneğin kan basıncında bir artış olması durumunda
Şok, kalp yetmezliği, iç kanama, böbrek yetmezliği, bazı ilaçların veya ilaçların kötüye kullanılmasının neden olabileceği ani arteriyel hipotansiyon ile arterdeki akışın azalması.

İlk iki duruma 'akut tıkayıcı mezenterik iskemi', üçüncü duruma ise 'akut tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi' denir.

Öte yandan kronik mezenterik iskemi, neredeyse her zaman, yavaş yavaş genişleyen bir ateromun neden olduğu mezenterik arterin tıkanmasından kaynaklanır.

Bu durumda, ateroskleroz bu nedenle kronik iskeminin nedenidir: bu nedenle kronik mezenterik iskemi her zaman 'tıkayıcı olmayan' tiptedir.

Venöz nedenlere bağlı bağırsak iskemisi

Bağırsak iskemisine yalnızca arteriyel nedenler değil, aynı zamanda venöz olanlar da neden olabilir: bir tıkanıklık venöz kanın bağırsaktan düzgün bir şekilde çıkmasını engellediğinde, bir birikimi ve ardından bir geri akışı tetikler, yani kan 'geri akar'.

Venöz obstrüksiyonun temeli neredeyse her zaman mezenterik veni veya dallarını tıkayan bir kan pıhtısıdır (embolus).

Bu tür embolilere genellikle şunlar neden olur veya kolaylaştırılır:

akut veya kronik pankreatit;
karın enfeksiyonu;
karın tümörü;
ülseratif kolit;
Crohn hastalığı;
divertikülit;
karın travması;
hiper pıhtılaşma;
yanlış antikoagülan tedavi (yetersiz INR);
kardiyak aritmiler;
son ameliyat, örneğin femur kırığından sonra.

Venöz nedenlerden kaynaklanan bağırsak iskemisine 'mezenterik ven trombozu' da denir.

Bununla birlikte venöz nedenlerden kaynaklanan iskemi arteriyel iskemiden daha az sıklıkta ve teorik olarak daha az şiddetlidir.

Mezenterik iskemi riski en yüksek olan hastalar, aşağıdaki özelliklere ve patolojilere sahip olanlardır:

erkekler;
yaş > 50 yıl;
aşırı kilo ve obezite;
çeşitli nedenlerden dolayı bağırsak tıkanıklığı;
kronik bağırsak kabızlığı;
fekaloma;
kolon tümörleri;
büyük karın tümörleri;
megakolon;
dolikokolon;
ani şiddetli arteriyel hipotansiyon ('çok düşük kan basıncı');
arteriyel emboli;
koroner arter hastalığı;
kalp yetmezliği;
kalp kapağı hastalığı;
arteriyel hipertansiyon;
atriyal fibrilasyon;
bağırsak volvulusu;
bağırsak darlığı;
önceki ameliyat;
önceki arteriyel emboli pozitif öyküsü;
arteriyel tromboz (%30);
genelleştirilmiş ateroskleroz;
venöz tromboz (%15);
hiper pıhtılaşma;
pankreas iltihabı;
divertikülit;
kronik iltihap;
Sigara içiyor;
yüksek yağlı diyet;
travma, özellikle karın travması (örn. yol kazalarından);
kalp yetmezliği;
böbrek yetmezliği;
portal hipertansiyon;
dekompresyon hastalığı;
kalp yetmezliği;
şok;
kardiyopulmoner baypas;
splanknik vazokonstriksiyon;
bağırsak adezyonları;
kokain, amfetamin ve metamfetamin kullanımı;
bağırsak arter vasküliti;
sistemik lupus eritematozus (SLE);
orak hücreli anemi;
kullanımı: vazokonstriktör etkisi olan ilaçlar, kalp hastalığı tedavisi için ilaçlar, migren tedavisi için ilaçlar, hormonal ilaçlar (östrojen gibi);
aşırı fiziksel efor, özellikle uzun süreli fiziksel efor.

Belirti ve bulgular

Mezenterik iskeminin ilk karakteristik belirtisi, minimal fiziksel bulguların eşlik ettiği şiddetli ağrıdır.

Karın yumuşak kalır, çok az ağrı olur veya hiç ağrı olmaz.

Hafif taşikardi mevcut olabilir.

Daha sonra, nekroz geliştiğinde, belirgin abdominal hassasiyet, defansif reaksiyon, sertlik ve barsak seslerinin yokluğu ile peritonit belirtileri ortaya çıkar.

Dışkı, etkilenen bağırsak yoluna bağlı olarak farklı bir renkte kan izleri (iskemi ilerledikçe daha olasıdır) gösterebilir: ince bağırsak etkilenirse daha koyu kahverengi, lezyon anüse daha yakın alanları etkiliyorsa giderek daha parlak kırmızı ( örneğin azalan kolon ve sigma).

Genellikle ölümle sonuçlanan tipik şok belirtileri gelişir.

Ani başlayan ağrı arteriyel emboliyi düşündürür, ancak teşhisine izin vermez, oysa daha kademeli bir başlangıç venöz tromboz için tipiktir.

Postprandiyal karın şikayetleri (bağırsak anjinasını düşündüren) öyküsü olan hastalarda arteriyel tromboz olabilir.

Semptomlar ve belirtiler üç ana faktöre göre ayırt edilebilir

arteriyel veya venöz bağırsak iskemisi;
iskemik kolit veya mezenterik iskemi;
akut veya kronik iskemi.

İskemik kolit belirtileri

İskemi, inen kolonu (sol kolon) etkilediğinde:

sol alt kadranda ani karın ağrısı;
dışkıda parlak kırmızı (alt kısım etkilenmişse) veya kahverengi (üst kısım etkilenmişse) kan varlığı.

İskemi yükselen kolonu (sağ kolon) etkilediğinde:

ani sağ alt kadran karın ağrısı;
dışkıda kan olmaması veya dışkıda çok az kahverengi veya siyah kan bulunması.

Arteriyel nedenlere bağlı akut mezenterik iskemi belirtileri

İskemi ince bağırsağı akut olarak etkilediğinde:

ani ve çok yoğun karın ağrısı, özellikle nedeni tıkayıcı ise (örn. emboli);
genel halsizlik
karın şişliği;
karın ağrısı;
mide bulantısı;
kusma;
anormal bağırsak hareketleri;
acil dışkılama ihtiyacı.

Arteriyel nedenlere bağlı kronik mezenterik iskemi belirtileri

İskemi ince bağırsağı kronik olarak etkilediğinde:

tokluk karın ağrısı (yemeklerden 10-30 dakika sonra, yaklaşık 2 saat sonra zirveye ulaşır ve daha sonra giderek azalır). Bu ağrı zamanla daha yoğun hale gelme eğilimindedir;
karın krampları;
vücut ağırlığında düşüş (hasta ağrı hissetme korkusuyla daha az yer).

Venöz nedenlerden kaynaklanan mezenterik iskemi belirtileri

İskemi venöz nedenlerden ince bağırsağı etkilediğinde:

karın ağrısı (arteriyel nedenlerden kaynaklanan iskemiye göre daha az şiddetli)
genel halsizlik;
mide bulantısı;
kusma;
ishal;
dışkıda kan (her zaman değil).

Bağırsak iskemisinin tanı ve ayırıcı tanısı

Bağırsak enfarktüsü meydana geldiğinde mortalite önemli ölçüde arttığından erken teşhis özellikle önemlidir: erken teşhis genellikle hastanın hayatını kurtarır.

Ani ve şiddetli karın ağrısı ile başvuran, bilinen risk faktörleri veya predispozan durumları olan > 50 yaş tüm hastalarda mezenterik iskemi düşünülmelidir.

Belirgin periton bulguları olan hastalar hem tanı hem de tedavi için doğrudan ameliyathaneye gönderilmelidir.

Diğerlerinde, seçici mezenterik anjiyografi veya BT anjiyografi, tercih edilen tanı prosedürüdür.

Diğer görüntüleme çalışmaları ve serum belirteçleri değiştirilebilir ancak tanı koymanın en önemli olduğu hastalığın erken evrelerinde duyarlı ve spesifik değildir.

Karın direkt röntgeni, diğer ağrı nedenlerini (delikli bağırsak) dışlamak için ayırıcı tanıda yararlıdır, ancak hastalığın ileri evrelerinde portal vende gaz kabarcıklarının varlığı veya bağırsak pnömatozisi gözlemlenebilir.

Bu bulgular ayrıca venöz taraftaki damar tıkanıklığını daha doğru bir şekilde görüntüleyebilen BT taramalarında da görülebilir.

Ekodoppler bazen bir arteriyel tıkanıklığı tanımlayabilir, ancak duyarlılık düşüktür. MRG, proksimal vasküler oklüzyonda çok doğrudur, ancak distal vasküler oklüzyonda daha az doğrudur.

hematokimyasal incelemeler

Serum belirteçleri (kreatin fosfokinaz ve laktat) nekroz ile artar ancak spesifik değildir ve geç bulgulardır.

Nötrofil lökositoz ve feçeste gizli kan tanı için diğer önemli parametrelerdir. Ciddi bağırsak yağ asidi bağlayıcı proteini, gelecekte erken bir belirteç olarak yararlı olabilir.

Tedaviye giriş

Tanı eksploratuar laparotomi sırasında konulursa seçenekler cerrahi embolektomi, revaskülarizasyon veya rezeksiyondur.

Bağırsaktaki şüpheli alanların canlılığını yeniden değerlendirmek için laparotomi 'ikinci bakış' gerekli olabilir.

İlgili Mesajlar

İtalya'da sağlık harcamaları: Hane halkı üzerinde büyüyen bir yük

Nisan 11, 2024

Kuşhane Uyarısı: Virüs Evrimi ile İnsan Riskleri Arasında

Nisan 4, 2024

Endometriozise karşı sarı bir gün

Mar 28, 2024

Pankreas Kanseriyle Mücadelede Umut ve Yenilik

Mar 27, 2024

Tanı anjiyografi ile konulursa, vazodilatör papaverinin anjiyografik kateter yoluyla infüzyonu hem tıkayıcı hem de tıkayıcı olmayan iskemide sağkalımı iyileştirebilir.

Papaverin, ameliyat planlandığında da faydalıdır ve bazen ameliyat sırasında ve sonrasında da uygulanır.

Ayrıca arter tıkanıklığı durumunda tromboliz veya cerrahi embolektomi yapılabilir.

Değerlendirme sırasında herhangi bir zamanda peritoneal bulguların ortaya çıkması, acil cerrahi müdahaleye ihtiyaç olduğunu düşündürür.

Peritonit belirtisi olmayan mezenterik ven trombozu, papaverin ve ardından heparin ve ardından varfarin gibi antikoagülanlar ile tedavi edilebilir.

Arteriyel emboli veya venöz trombozu olan hastalar, warfarin ile uzun süreli antikoagülan tedavi gerektirir.

Tıkayıcı olmayan iskemisi olan hastalar anti-trombosit tedavi ile tedavi edilebilir.

Bağırsak iskemisinin neden ve tipine göre özel tedaviler

Bağırsak iskeminin spesifik tedavisi, iskeminin nedenine, şiddetine ve tipine bağlı olarak değişir.

Tüm terapilerde ortak olan üç amaç

bağırsaklara normal kan akışını yeniden sağlamak için
hastanın ağrılı semptomlarını azaltmak için;
artık yaşayamayan (nekrotik) bağırsak yollarını cerrahi olarak çıkarın.

İskemik kolit için özel tedaviler

Nedeni ateroskleroz ise, tedavi farmakolojik tedaviyi içerir:

pıhtılaşma önleyici;
vazodilatör.

Daha ciddi durumlarda, gerekli olabilir

stent anjiyoplasti ameliyatı (tıkanıklık bir çeşit balonla çıkarılır)
kanın iskemik yola hala ulaşmasını sağlayan bir 'alternatif yol' yaratmak için bir baypas ameliyatı.

Diğer durumlarda (embolus değil), mümkünse spesifik nedene müdahale edilir: bağırsak volvulusu, kolon kanseri, kalp yetmezliği, vaskülit, ilaç kötüye kullanımı… bunların hepsi iskemiyi kesmek için müdahale edilen durumlardır.

Bağırsaktaki hasar geri döndürülemez ise, nekrotik bağırsak yolunu çıkarmak için ameliyat yapılır.

Arteriyel nedenlere bağlı akut mezenterik iskemi için spesifik tedaviler

Sebep bir emboli ise, tedavi şunları içerir:

antikoagülan tedavi;
vazodilatör tedavisi;
embolektomi (eğer emboli farmakolojik ilaçlarla çıkarılmazsa).

Sebep bir trombüs ise, tedavi stentli anjiyoplasti içerir.

Diğer durumlarda (kan pıhtısı veya trombüs değil), mümkünse spesifik nedene değinilir: kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, tıkayıcı tümör, uyuşturucu kullanımı… bunların hepsi iskemiyi kesmek için müdahale ettiğimiz durumlardır.

Bağırsaktaki hasar geri döndürülemez ise, nekrotik bağırsak yolunu çıkarmak için ameliyat yapılır.

Arteriyel nedenlerden kaynaklanan kronik mezenterik iskemi için spesifik tedaviler

Terapi şunları içerir:

stent anjiyoplasti ameliyatı (tıkanıklık bir çeşit balonla çıkarılır)
kanın iskemik yola hala ulaşmasına izin veren bir 'alternatif yol' yaratmak için baypas ameliyatı.

Aterosklerotik riski azaltmak önemlidir (örn. diyet ve statinlerle).

Venöz nedenlerden kaynaklanan mezenterik iskemi için spesifik tedaviler

Terapi, 3-6 ay boyunca antikoagülan almayı içerir (bazı durumlarda tedavi ömür boyu sürer). Bağırsakta geri dönüşü olmayan bir hasar varsa, antikoagülan tedaviye ek olarak, nekrotik bağırsak yolunu çıkarmak için ameliyat yapılır.

ameliyat sonrası kurs

Ameliyat sonrası süreç temelde hastanın durumuna, uygulanan tedavinin tipine ve bağırsağın nekroza dönüşen kısmına bağlıdır. Bağırsakların büyük kısımlarının alınması durumunda hastanede kalış süresi uzayabilir.

Hastalar genellikle 3-4 hafta içinde normal aktivitelerine dönerler, bu süre zarfında efordan kaçınmaları ve doktorlarının önerdiği diyete uymaları gerekir.

Bağırsak iskemisinin komplikasyonları

Bağırsak iskemisi, ister kolonu ister bağırsağı etkilesin, tıkayıcı veya tıkayıcı olmayan nedenlerden olsun, özellikle akut ise ve özellikle tanı ve tedavi hızlı değilse, bağırsak enfarktüsüne yol açan potansiyel olarak ölümcül bir olaydır.

Hemen tedavi edilmezse veya çok şiddetliyse, iskemi çeşitli komplikasyonlara yol açabilir:

ilgili bağırsak yolunun nekrozu (bağırsak enfarktüsü)
ilgili bağırsak yolunun perforasyonu;
bağırsak kanaması;
bağırsak içeriğinin sızması (delikli yola bağlı olarak sindirilmiş yiyecek veya dışkı);
peritonit (periton enfeksiyonu);
Gelecekteki bağırsak tıkanıklıklarını destekleyen bağırsak yolunun lümeninin daralması ile etkilenen bağırsak yolunda yara izi;
miyokardiyal depresyon;
sistemik inflamatuar yanıt sendromu (sepsis ve septik şok);
çoklu organ yetmezliği;
kanama ve/veya şok ve/veya sepsis ve/veya diğer ilgili nedenlerden dolayı hasta ölümü.

Hayatta kalma

Akut mezenterik iskemiye sağkalım oldukça değişkendir ve müdahalenin zamanından güçlü bir şekilde etkilenir: eğer iskemi bağırsak enfarktüsüne yol açmadan önce tanı ve tedavi yapılırsa, düşük mortalite ile prognoz çok daha iyidir.

Tanı ve tedavi bağırsak enfarktüsünden sonra gerçekleşirse, mortalite genellikle çok yüksektir, %70-90'a ulaşır, hastanın yaşı ve diyabet veya pıhtılaşma gibi diğer patolojiler gibi birçok faktöre bağlı değişkenlik gösterir: bu tür patolojileri olan yaşlı hastalar daha yüksek bir ortalama riske sahiptir.

Erken tanı ve erken tedavi, diğer hastalıklarda olduğu gibi bu durumda da yaşam ve ölüm arasındaki gerçek farkı yaratır.

İpuçları

Yaşam tarzınızda ateroskleroz ve diğer risk faktörlerini önlemeye yardımcı olan birkaç basit değişiklik yaparak bağırsak iskemisi ve tekrarlama riskini azaltabilirsiniz.

Meyve, sebze ve kepekli tahıllardan zengin ve eklenen şeker, karbonhidrat, kolesterol ve yağ miktarını azaltan bir diyet önemlidir.

Lif ne çok fazla ne de çok az olmalıdır.

Ayrıca şunları yapmanız önerilir: