Pankreas: pankreas kanserinin önlenmesi ve tedavisi
Pankreas kanserinin başka türleri de vardır, ancak adenokarsinom en yaygın pankreas neoplazmıdır.
Pankreasın ürettiği sindirim enzimlerini taşıyan kanallardan köken alan ve nedeni hala bilinmeyen bir hastalıktır.
Pankreas hücrelerinin genetik değişim geçirerek kontrolsüz çoğalmalarına neden olan ve hiç ölmeden hızla büyüyen ve yayılan pankreas hücrelerinin birikmesi sonucu oluşur.
Bu nedenle erken evrede teşhis edilmesi zor bir neoplazmdır.
Pankreas ekzokrin tümör tipleri
Pankreas ekzokrin tümörlerinin yaklaşık %80'i duktal epitelin adenokarsinomlarıdır ve sadece %2'si iyi huyludur.
Dev hücreli karsinom, adenoskuamöz karsinom, mikroglandüler adenokarsinom, müsinöz karsinom, kistadenokarsinom, papiller kistik karsinom, kistadenokarsinom ve asiner hücreli kistadenokarsinom ve son olarak primer pankreas lenfoması (bağ dokusunda başlayan tümör) gibi çok nadir görülen bazı ekzokrin tümörler vardır.
Kistik tümörler, tüm pankreas tümörlerinin (erken müsinöz kistadenom ve kistadenokarsinom) %5'inden azını oluştururken, intraduktal ve müsinöz tümörler (hem iyi huylu hem de kötü huylu) genellikle pankreas duktal sisteminin kistik bir dilatasyonu olarak ortaya çıkar.
Pankreas kanal hücreleri tarafından başlatılan endokrin tümörler, fonksiyonel olarak inaktif, iyi huylu veya kötü huylu olabilir ve insülinomaları, glukagonomaları ve gastrinomaları içerir.
Pankreas endokrin tümörlerinin yaklaşık %40'ı işlevsel değildir ve bunların %90'a kadarı maligndir.
Pankreas tümörleri ile ilişkili neoplazmaları içeren birkaç sendrom vardır.
Bunlardan en iyi bilinenleri, çoklu endokrin neoplazi (MEN) tip 1'dir (paratiroid hiperplazisi, endokrin pankreas tümörleri ve hipofiz tümörleri) ve burada en sık olarak gastrinomlar ve insülinomalar temsil edilir.
Tümör fonksiyonundaki bu varyasyonlar tanı ve tedavi stratejilerini etkiler.
Pankreas kanseri için klinik strateji ve tedavi
Pankreas kanseri tanısı konulduğunda radikal cerrahi rezeksiyona uygun olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir.
Pankreas tümörü genel olarak neoplastik kalıntı bırakmadan çıkarılabildiğinde (R0) rezeke edilebilir, tamamen rezeke edilemediğinde rezeke edilemez (R1-2) veya ameliyat öncesi radikalliği şüpheli olduğunda borderline olarak tanımlanır ve neoadjuvan tedavilere güvenilmesi gerekir. veya ameliyat sırasında doğrudan cerrahi değerlendirmede.
Ne yazık ki, tanı anında pankreas kanserli hastaların sadece %20'si radikal olarak rezeke edilebilir durumdadır.
Bu nedenle, gereksiz müdahalelerden kaçınmak için TNM sistemine (AJCC) göre tümör evrelemesini mümkün olduğunca doğru tanımlamak çok önemlidir.
Pankreas kanserinin AJCC evrelemesi aşağıdaki gibidir:
Tümör (T)
TX – Primer tümör değerlendirilemez
T0 - Primer tümör kanıtı yok
Tis – Karsinoma in situ
T1 – Pankreasla sınırlı, maksimum boyutta 2 cm veya daha küçük tümör
T2 - En büyük boyutu 2 cm'den büyük pankreasla sınırlı tümör
T3 – Tümör pankreasın ötesine uzanıyor (örneğin duodenum, safra kanalı, portal veya superior mezenterik ven) ancak çölyak ekseni veya superior mezenterik arteri içermiyor
T4 – Tümör çölyak eksenini veya superior mezenterik arterleri içerir
Bölgesel lenf düğümleri (N)
NX – Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemez
N0 – Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1 – Bölgesel lenf nodu metastazları
Uzak metastazlar (M)
MX – Uzak metastazlar değerlendirilemez
M0 – Uzak metastaz yok
M1 – Uzak metastazlar
Pankreas kanseri için evre gruplaması aşağıdaki gibidir:
Aşama 0 – Tis, N0, M0
Aşama IA – T1, N0, M0
Aşama IB – T2, N0, M0
Aşama IIA – T3, N0, M0
Aşama IIB – T1-3, N1, M0
Aşama III – T4, Herhangi Bir N, M0
Aşama IV – Herhangi Bir T, Herhangi Bir N, M1
İlk başvuruda hastaların sadece %20'sinde evre I hastalık, %40'ında lokal ileri hastalık ve %40'ında lenf düğümlerine veya uzak bölgelere metastatik hastalık vardır.
Genel olarak konuşursak, T1 ve T2 evreleri pankreas parankimiyle sınırlıdır, oysa T3 lezyonları duodenum, safra kanalı ve/veya majör peripankreatik venler gibi lokal yapıları işgal eder ve T4 lezyonları çevre organları (örneğin mide, kolon, karaciğer) veya ana arterleri istila eder. Superior mezenterik veya çölyak arterler gibi.
Ameliyat öncesi evreleme laparoskopisi
Bazı merkezler laparatomiye geçmeden önce evreleme laparoskopisi yapılmasını savunmaktadır.
Laparoskopik evrelemenin amacı, yaygın radyolojik yöntemlerle görülemeyen karaciğer veya peritoneal metastazları olan hastaları gereksiz cerrahiye maruz bırakmaktan kaçınmaktır.
Bununla birlikte, bu tür bir soruşturma, aşağıdaki durumlar mevcut olduğunda uygundur:
- CA 19-9 seviyesi > 150 U/mL
- Düşük hacimli asit
- Pankreas gövdesindeki tümörler
- Borderline rezektabl tümörler
- Tümör boyutu> 3 cm
- Ortak safra kanalı lenfadenopatisi
- Pankreas kanserinin ameliyat edilebilir formlarda tedavisi ve tedavisi
Literatürde, radikal olarak mümkün olduğunda cerrahinin pankreas kanseri için ana tedavi yöntemi olduğu konusunda makul bir fikir birliği vardır.
Bununla birlikte, adjuvan veya neoadjuvan bir ortamda ve rezeke edilemeyen hastalığı olan hastaların tedavisinde kemoterapi ve/veya radyoterapinin önemli bir rolü vardır.
Genel olarak, ekstrapankreatik hastalık küratif rezeksiyona engel olur ve cerrahi tedavi en iyi ihtimalle palyatif olabilir.
Günümüzde mezenterik veya superior portal venin invazyonu artık mutlak bir kontrendikasyon olmasa da, vasküler infiltrasyon pankreatik rezeksiyon için bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. infiltre değil) iç juguler ven, büyük safen ven veya splenik ven kullanılarak.
Öte yandan superior mezenterik, çölyak ve hepatik arterlerin infiltrasyonunun değerlendirilmesi farklıdır, çünkü bunlar tartışmasız bir şekilde radikal rezeksiyon için mutlak bir kontrendikasyon teşkil ederler.
Bu bağlamda cerrahi yaklaşım tümör bölgesine adapte edilmelidir ve bu nedenle pilor koruyuculu veya koruyucusuz duodenosefalopankreasektomi (DCP), total pankreasektomi (PT) ve distal pankreasektomi (PD) düşünülecektir.
Bu tür ameliyatlarda deneyimli cerrahların gerçekleştirmesini gerektiren bu prosedürlerin, operasyona devam etmeden önce bilinmesi ve hasta ile tartışılması gereken komplikasyon insidansı ve ameliyat öncesi riskleri vardır.
Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği'nin (ESMO) pankreas kanseri kılavuzları, tam cerrahi rezeksiyonun mevcut tek potansiyel küratif tedavi olduğunu göstermektedir; bununla birlikte, 5 yıllık genel sağkalım sadece %10-20'dir ve lenf nodu yayılımlı hastalığı olan hastalarda uzun vadeli sağkalım son derece kötüdür.
ESMO önerileri aşağıdakileri içerir:
Optimal semptomatik tedavi, metastatik hastalığın yönetiminde anahtar rol oynar; hastalar tıkanma sarılığı veya mide tıkanıklığı için drenaj veya baypas ameliyatı gerektirebilir.
Kemoterapinin rolü sınırlıdır. Gemsitabin, bolus 5-florourasil ile karşılaştırıldığında küçük bir sağkalım yararı ile ilişkilendirilmiştir.
Lokal olarak ilerlemiş, rezeke edilemeyen pankreas kanseri olan hastalarda, bir tedavi seçeneği olarak lokal ablasyon araştırılmıştır. Sistematik bir inceleme, aşağıdaki stratejilerin uygulanabilir ve güvenli olduğu sonucuna varmıştır:
- Radyofrekans ablasyonu (RFA)
- geri dönüşümsüz elektroporasyon
- Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT)
- Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU)
- İyot-125
- İyot-125-kriyocerrahi
- Fotodinamik tedavi
- mikrodalga ablasyon
- Bu ablatif tekniklerin birçoğunun ağrıyı azalttığı ve sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir.
Örneğin, RFA ile 25.6 aya kadar ve SBRT ile 24.0 aya kadar medial sağkalım bildirilmiştir. SBRT için yaşam kalitesi üzerine umut verici sonuçlar bildirilmiştir.
Diğer prosedürler, bazı tesislerde umut verici sonuçlar göstermiştir, ancak yine de düşük alıma sahiptir.
Pankreas kanseri için kemoterapi
Şu anda bu alanda başarı garantisi veren herhangi bir tedavi protokolü bulunmamaktadır.
Metastatik hastalığı olan hastalarda, Gemcitabine ve Erlotinib kombinasyonunun, tek başına Gemcitabine kullanımına göre önemli ölçüde daha yüksek medyan sağkalım ve 1 yıllık sağkalım sağlayabileceğine inanılmaktadır.
Bazı çalışmalar Gemsitabin-Kapesitabin kombinasyonunun lokal olarak ilerlemiş ve metastatik pankreas kanserinde standart birinci basamak seçeneklerden biri olduğunu gösterirken, diğer çalışmalar FOLFIRINOX kombinasyonunun (leucovorin artı 5-lfuourasil [LV5-FU] artı oksaliplatin artı irinotekan) olduğunu göstermiştir. ) tek başına Gemsitabin grubunda 11.1 aya kıyasla medyan sağkalımı 6.8 aylık destekleyebilmektedir.
Şu anda tek tip olarak kabul edilmiş ve üzerinde anlaşmaya varılmış protokoller bulunmamaktadır.
Adjuvan tedavi
Birkaç çalışma, radyoterapili veya radyoterapisiz kemoterapinin, ameliyat edilebilir hastalığın cerrahi rezeksiyonu sonrası medyan sağkalımı önemli ölçüde iyileştirebileceğini öne sürmüştür.
Bu çalışmalar kesin değildir ve adjuvan tedavi için kemo-radyoterapi tedavisini haklı çıkarmak için yaygın olarak kabul edilmez.
Neoadjuvan tedavi
Neoadjuvan ortamda kemoterapi ve/veya radyoterapi kullanımı da hala bir tartışma kaynağıdır.
Neoadjuvan terapi kullanımının gerekçesi şu iddiaları içerir:
- pankreas kanseri sistemik bir hastalıktır ve baştan sistematik olarak tedavi edilmelidir;
- hastalar daha sonra majör pankreas rezeksiyonu geçirmeden önce kemoterapinin toksik etkilerini daha kolay tolere edebilirler;
- neoadjuvan tedavi ile tümör küçülebilir ve rezeksiyon daha az karmaşık olabilir, bu da daha iyi genel sağkalıma yol açar.
Sorun şu ki, bu klinik ortamda hangi tedavi protokollerinin kullanılacağı konusunda hala kesin bir anlaşma yok.
Duodenosefalopankreasektomi (Whipple's DCP prosedürü)
Bu operasyon pankreas başı, Vater papillası veya terminal koledok veya duodenum neoplazmı ile başvuran hastalarda yapılır.
Operasyon geleneksel olarak, midenin pankreas başı, duodenum, safra kesesi ve antrumunun çıkarılmasını, distal pankreas kanalının ve safra sisteminin cerrahi drenajı ile birlikte, genellikle bir digiunal halka ile anastomoz (safra-sindirim anastomozu) ile gerçekleştirilir.
DCP'nin genel mortalite oranının %6.6 ve morbidite oranının %25 olduğu gösterilmiştir.
En ciddi komplikasyonlar anastomoz fistülleri, gecikmiş mide çıkışı ve sindirim kanamasıdır.
Sarılıklı hastalarda, birçok yazar ameliyat öncesi yerleştirilen biliyer drenajın (endoskopik veya transhepatik) kullanılmasını önermektedir.
Bununla birlikte, etkili olması için, biliyer drenaj, bilirubin düzeyini normalleştirmek veya neredeyse normalleştirmek için yeterli bir süre (yaklaşık 20 gün) sürdürülmelidir.
Bununla birlikte, bu çözüm, ameliyatı geciktirmenin yanı sıra, safra yollarının enfeksiyon riskine yatkındır ve bu da, ameliyat sonrası enfeksiyöz komplikasyon ve yara enfeksiyonu riskinin artmasıyla ilişkilidir ve bu nedenlerle, ikna edici destekçiler bulmaz. yazarların çoğunluğu.
Whipple'ın standart operasyonu, pilor korunarak mide antrumunun rezeksiyonundan kaçınılarak değiştirilebilir.
Bu modifikasyon, hastanın beslenme durumunu (midenin rezervuar işlevi) iyileştirmek için önerilmiştir, ancak mide boşalmasını yavaşlatma riskinin artması (duodenum-gastrik innervasyonun ortadan kaldırılması) tarafından yüklenebilir.
Onkolojik bir bakış açısından, iki prosedür arasında hiçbir fark yoktur.
Pankreas kanseri, Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği'nin yönergeleri aşağıdaki önerileri verir:
- Radikal amaçlı cerrahi rezeksiyon, mevcut tek potansiyel küratif tedavidir. Ancak, 5 yıllık genel sağkalım sadece %10-20'dir; pozitif lenf düğümlü tümörlerde uzun süreli sağkalım son derece zayıftır.
- Optimal semptomatik tedavi, metastatik hastalığın yönetiminde anahtar rol oynar; bu hastalarda tıkanma sarılığı veya mide çıkışı tıkanıklığı için drenaj veya baypas ameliyatı gerekebilir.
- Kemoterapinin rolü sınırlıdır; Tek başına veya diğer ilaçlarla kombinasyon halinde gemsitabin, küçük bir sağkalım yararı ile ilişkilendirilmiştir.
Distal pankreatektomi (PD)
Bu prosedür, Whipple'ın standart prosedüründen %3.5 ile daha düşük bir ölüm oranına sahiptir, ancak küratif rezeksiyonda kullanımı sınırlı kalmaktadır.
PD, distal yerleşimli tümörlerde etkili ve teknik olarak DCP'den daha az karmaşıktır.
Ne yazık ki bu bölgedeki kitleler çok daha geç teşhis edilir ve bu nedenle genellikle vasküler tromboz veya mide veya bağırsak infiltrasyonu nedeniyle kolayca ameliyat edilemez hale gelirler.
Prosedür, tümörü içeren pankreasın distal kısmının izolasyonunu, ardından distal pankreas kanalının dikilmesiyle bu segmentin dalakla birlikte veya dalaksız rezeksiyonu içerir.
PD için ana komplikasyonlar pankreas fistülü, kanama ve apsedir.
Cerrahi eylemde yer alan alanın yeterli drenajını yerleştirmek esastır.
Total pankreasektomi (PT)
Bu prosedür en az uygulanan yöntem olmasına rağmen, özellikle tümörün pankreas kanserini kapsadığı durumlarda, pankreas kanserinin cerrahi tedavisinde hala değerli bir araç olabilir. boyun Pankreasta veya tümörün Wirsung kanalı boyunca metastaz yaptığına dair bir şüphe var.
Mortalite oranı %8 civarındadır ve morbidite daha düşüktür (aslında pankreatik fistül veya anastomoz ayrılma riski yoktur), ancak her zaman tedavisi kolay olmayan kesin bir postoperatif total diyabet durumu ile sonuçlanır.
Pankreas kanseri için palyatif tedavi
Ağrı
Cerrahi rezeksiyona uygun olmayan hastalarda, hastalığın en önemli ve engelleyici semptomlarını önlemek ve tedavi etmek için tedavi sunmak gerekir.
Bu bağlamda ağrı kesici çok önemlidir.
Narkotik analjeziklerin kullanımı, analjezik etkilerini arttırmak için trisiklik antidepresanlar veya antiemetiklerle kombinasyon halinde erken ve uygun dozlarda önerilmelidir.
Narkotiklerin yetersiz kaldığı hastalarda, çölyak ganglion nörolizi gibi uzun süreli belirgin ağrı rahatlaması sağlayabilecek diğer yaklaşımlar düşünülmelidir.
Bu işlem, girişimsel radyoloji veya anesteziyoloji kullanılarak transtorasik veya transabdominal olarak, ultrason veya BT kılavuzluğunda ince iğne enjeksiyonu kullanılarak transgastrik olarak gerçekleştirilebilir.
Veya hastanın rezeksiyon potansiyelinin değerlendirilmesi sırasında intraoperatif olarak.
Pankreas kanseri için radyoterapi ağrıyı hafifletebilir, ancak hastanın sağkalımını etkilemez.
Bazı hastalar, özellikle yemekten sonra ağrı önemli ölçüde kötüleşirse, pankreas veya safra kanallarının tıkanması nedeniyle ağrı yaşayabilir.
Bu hastalar, endoskopik olarak retrograd olarak yerleştirilmiş pankreas drenajı ile endoskopik dekompresyondan yararlanabilirler.
Sarılık
Tıkanma sarılığı, baş pankreas kanseri olan hasta için ciddi bir komplikasyondur, çünkü şiddetli kaşıntı lezyonlarına neden olan inatçı kaşıntıya neden olur.
Bu semptomun çözümü, endoskopik olarak retrograd, dahili harici (harici ve dahili bir transtümör dalı ile) veya harici (tümör geçişli olmadığında) bir transkutanöz yoluyla yerleştirilen bir dahili (transtümöral) safra drenajının yerleştirilmesiyle sağlanabilir. radyolojik prosedür.
Metal genişletme protezleri daha pahalı ve kalıcıdır, açık kalma süresi daha uzundur ve tahmini yaşam süresi 3 aydan fazla olan hastalarda tercih edilir.
Plastik olanlar çok daha ucuzdur ve genellikle 3-4 ayda bir değiştirilmesi gerekir ve tercihen ömrü daha kısa olan hastalarda kullanılır.
Genel durumu iyi olan hastalarda, bu işlemler bilio-sindirim anastomozu (pankreas başı neoplazmını baypas etmek için), duodenal obstrüksiyonu önlemek ve beslenme sürekliliğini sağlamak için gastro-dijiunal anastomoz ve çölyak nörolizi yoluyla cerrahi olarak da yapılabilir. pankreas ağrısını önler.
Pankreas kanseri olan hastalar için diyet
İlerlemiş kanserli hastaların çoğunda olduğu gibi, pankreas kanseri hastaları da genellikle anoreksiktir.
Farmakolojik iştah uyarımı genellikle başarısızdır, ancak denenebilir.
Hastalar, pankreas kanalını tıkayan kanserin neden olduğu ekzokrin pankreas yetmezliğine sekonder olarak bir dereceye kadar malabsorpsiyon ile başvurabilirler.
Malabsorpsiyonlu diyare ve kilo kaybı olan hastalar pankreas enzimi takviyesinden yararlanabilir.
İshalleri, yüksek yağlı veya yüksek proteinli diyetlerden kaçınılarak da iyileştirilebilir.
Pankreas kanserinin önlenmesi
Epidemiyolojik veriler, sigaranın pankreas tümörlerinin yaklaşık %30'unun nedeni olduğunu göstermektedir.
Spesifik tütün kanserojenleri, metilnitrozaminler, nitrosonornikotinler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar ve aromatik aminlerdir.
Çeşitli araştırmalar, sigara içenlerin sigara içmeyenlere göre 3.3 ila 9.5 yıl önce pankreas kanseri geliştirdiğini göstermiştir.
Sigara içenlerde içmeyenlere göre %70 daha fazla pankreas neoplazmı riski vardır.
Duman filtreli sigaralar kanser riskini azaltmaz.
Sigara içmemek veya sigarayı tamamen bırakmak, önemli bir kanser önleme faktörü olarak düşünülmelidir.
Alkole bağlı kronik pankreatitli hastalar, aynı zamanda uzun süreli sigara içiyorlarsa, pankreas ve özofagus kanseri riski de artar.
Pankreas kanserinin cerrahi olarak çıkarılmasının, kronik alkolik pankreatitli hastalarda önleyici bir yönü de olabilir.
Tüm pankreas tümörlerinin yaklaşık %10'u kronik kalıtsal pankreatit ve ailesel genetik yatkınlık temelinde geliştiğinden, 40 yaşından itibaren bu risk grupları için her iki ila dört yılda bir düzenli tarama muayeneleri (EUS, BT taraması, MRI) tartışılmaktadır. .
Tarama muayenelerinin etkinliğine dair henüz bir kanıt sunulmamıştır.
Bununla birlikte, yüksek riskli pankreas kanserinde profilaktik rezeksiyon kullanımına ilişkin deneyim, şimdiye kadar yalnızca az sayıda hasta için mevcuttur.
Pankreasın kistik neoplazması olan hastalarda uzun vadede sıklıkla pankreas kanseri gelişir.
IPMN tümörleri (İntraduktal Papiller Müsinöz Pankreatik Neoplazmlar) ile hastaların yaklaşık %60-70'inde duktal pankreas kanserine malign dönüşüm gözlenir.
IPMN neoplazisinde karsinom ağırlıklı olarak pankreasın başında bulunur.
Müsinöz kistik neoplazmalar, vakaların yaklaşık %20'sinde malign transformasyon gösterir.
Pankreasın kistik neoplazisindeki ardışık genetik mutasyonlara ilişkin artan bilgi henüz güvenilir risk tahminine izin vermese de, deneyimler, özellikle tanı bilindiğinde (IPMN, MCN ve seröz kistik adenom).
Bu hastalıkların çoğunda kistik neoplazmların tamamen çıkarılması bir kanser önleme stratejisidir ve artık uzmanlaşmış merkezlerde cerrahi mortalite olmaksızın uygulanmaktadır.
Kistik bir tümörün (IPMN, MCN) tamamen çıkarılması, hastalara kistik neoplazma için bir tedavi sunar ve onları pankreas kanseri geliştirme korkusundan kurtarır.
Ayrıca Oku:
Gestasyonel Diyabet Nedir ve Nasıl Başa Çıkılır?
Pankreas Kanseri, İlerlemesini Azaltmak İçin Yeni Bir Farmakolojik Yaklaşım
Pankreatit Nedir ve Belirtileri Nelerdir?
Böbrek Taşları Nedir, Nasıl Tedavi Edilir?
Akut Pankreatit: Nedenleri, Belirtileri, Tanı ve Tedavisi