Yüksek tansiyon tedavisi
Kardiyovasküler hastalıklarla mücadelede yüksek tansiyonun kontrolü maliyet etkinliği açısından en iyi sonuçları verendir.
Gerçekten de, büyük farmakolojik müdahale çalışmaları, kan basıncında sadece %10'luk bir azalmanın, serebrovasküler kazalardan kaynaklanan ölümlerde %40'lık bir azalmaya ve koroner kazalardan kaynaklanan ölümlerde %16-20'lik bir azalmaya yol açtığını göstermiştir.
Bununla birlikte, pek çok kişi tarafından mütevazı olarak kabul edilen bu sonuç, statinlerle elde edilen koroner mortalitedeki %40 azalma ile karşılaştırıldığında iyidir, ancak kolesterolemideki azalmanın iki katından fazlasına sahiptir.
Farmakolojik araştırmalar, yüksek tansiyon tedavisinde tatmin edici kullanım için temel gereksinimlerle birlikte çok sayıda ilacı hekimin kullanımına sunmuştur.
Çeşitli özelliklerle karakterize edilirler: etki mekanizması, yan etkiler, yardımcı özellikler….
Özellikle sonuncusu, diğerlerine değil, belirli antihipertansif ilaç kategorilerine özgü olan ve kan basıncı üzerindeki etkilerinden ayrı olarak, onları diğer hastalıklarla bağlantılı hipertansiyonun tedavisinde veya diğer ilaçlarla birlikte özellikle yararlı kılan farmakodinamik özelliklerdir. Hipertansiyona bağlı organ hasarı.
- antiaritmik aktivite
- antianjinal aktivite
- sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi
- aterosklerozun doğal seyrinde gerileme veya yavaşlama
- hipolipidemik aktivite
- antihemorajik aktivite
- nefropatinin önlenmesi
- prostatizmde etkinlik
Hekimin hipertansif hasta ile ilgili temel görevleri, hipertansiyonun varlığını belgelemek ve şiddetini tanımlamak, ilgili organ hasarını araştırmak ve antihipertansif ilaçlarla etkileşime girebilecek veya seçimi koşullandırabilecek terapötik önlemler gerektiren ilişkili patolojileri belirlemektir. antihipertansif.
Kemoterapötikler dışında, antihipertansifler günümüzde belki de hekimin kullanabileceği en zengin ilaç kategorisidir.
Bu, geçmişte, hatta yakın geçmişte bile sınırlı kullanılabilirliğe göre şüphesiz bir avantajdır, ancak bir seçim yaparken tamamen oryantasyon bozukluğu riskine yol açabilir.
Bu nedenle, kan basıncı değerlerini normale döndürmek veya mümkün olduğunca normale döndürmek için akılcı ve uygun bir tedavi oluşturmak için uyulması gereken kriterlere ilişkin birkaç öneri eklemek yerinde olacaktır.
İlk kriter, hafif, orta veya şiddetli olsun, tamamen gösterge niteliğinde olmasına rağmen, klinik-terapötik açıdan çok faydalı olan hipertansiyon derecesine dayanmalıdır.
Hafif hipertansiyonu olan hastada, tedaviye başlamadan önce 4-5 aya kadar yeterince uzun süreli kontrollü klinik gözlem aslında tavsiye edilir, çünkü kan basıncı kendiliğinden veya basit hijyenik-diyet önlemleri ile normal değerlere dönebilir.
Ayrıca, hafif hipertansiyonda, kan basıncı kontrolü genellikle kolay olduğundan ve komplikasyon riski geleceğe yansıtıldığından ve her durumda düşük olduğundan, monoterapi olarak 'hafif' ilaç tedavisi ile başlamak tavsiye edilir.
Orta veya şiddetli hipertansiyon durumunda ise, acil farmakolojik tedavinin uygunluğu konusunda artık hiçbir şüphe yoktur.
Bu durumda hasta, kademeli ve sürekli olarak yapılması gereken tedaviye başlanacaktır.
Bu genellikle aşamalar halinde gerçekleştirilir ('adım adım'): bir ilaçla başlanır, tatmin edici olmayan bir terapötik yanıt durumunda ikinci bir ilaçla ve daha sonra üçüncü bir ilaçla ilişkilendirilmek üzere, hipertansiyon kontrol edilene kadar bu böyle devam eder.
Bazen en etkili ve en iyi tolere edilen ilacı öngörememek, iki antihipertansif kombinasyonu ile başlayabilir, gerilim değerleri normalleştikten sonra birini kesmeye çalışmak, iyi yanıttan sorumlu olanı belirlemek için (') inmek'). Son olarak, tatmin edici olmayan bir yanıt durumunda, farklı farmakodinamik özelliklere sahip başka bir antihipertansif türü ('yan adım') ile değiştirilmek üzere bir tür antihipertansif denenebilir.
Terapiyi yürütmenin ilk yolu ('step up'), yıllar önce Amerikan Ortak Ulusal Komitesi tarafından önerilen ve halen geniş çapta takip edilen yöntemdir.
İkincisi ('aşağıya inme'), hızlı bir şekilde iyi bir basınç kontrolünün elde edilmesi gerektiğinde, ancak daha sonra tedavi programını hafifletmek istendiğinde kullanılır.
Üçüncüsü ('yan adım') uzun bir gözlem periyodu gerektirir ve sadece kan basıncı değerlerini normale döndürmek için acele olmadığında takip edilmelidir, çünkü birçok antihipertansif için maksimum terapötik yanıt birkaç hafta sonrasına kadar ortaya çıkmaz.
Terapötik yaklaşımın amaçları için bir başka yararlı kriter, organ hasarının varlığına veya yokluğuna, yani hipertansiyonun sonuçlarına dayanan kriterdir.
Halihazırda kalp yetmezliğine, serebrovasküler kazalara veya böbrek yetmezliğine yol açmış olan hipertansiyon tedavisinin, belirgin komplikasyonları olmayan hipertansiyondan çok daha zor problemler yarattığı ve doktorun büyük çaba sarf etmesi gerektiği açıktır.
Üçüncü bir kriter, bazı antihipertansif ilaçların olumsuz etkilenebileceği veya tedavisinin hipertansiyon ile olumsuz etkileşebileceği eşlik eden patolojilerin olası varlığıdır.
Bu, kardiyoselektif olmayan beta blokerlerin kullanımının hipertansiyonu ve baş ağrısını kontrol edebildiği migren hipertansiyonu, prostat hipertrofisi olan hipertansiyon vakası olup, burada basınç ve pollakiüriyi kontrol etmek için bir a1-bloker kullanılması tavsiye edilir.
Neyse ki, hipertansiyon vakalarının büyük çoğunluğu, daha önce belirtildiği gibi, hafif ve komplike olmayan formla temsil edilir, bu nedenle terapinin nasıl kurulacağı sorunu çok önemli değildir ve temelde ilacı veya ilaçları seçme sorunuyla özdeşleşir. uygun.
Antihipertansif ilacın seçimi aslında bugün hala büyük ölçüde ampiriktir.
Aslında, hipertansif durumun patofizyolojik özelliklerine dayanarak rasyonel terapötik seçimler yapmamıza izin veren kriterlerimiz yok.
En fazla, patofizyolojiyle biraz ilgisi olan ancak kesinlikle patofizyolojik olmayan bazı klinik verilere güvenebiliriz.
Hipertansiyon komplikasyonlarına göre ilk antihipertansif tedavi seçimi
- Sol Ventriküler Hipertrofi: ACE İnhibitörleri, Ang II AT1 reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri, merkezi antiadrenerjikler
- Akut Miyokard Enfarktüsü: beta blokerler, ACE inhibitörleri
- Angina pektoris: beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri
- Hipertansif nefropati ve hafif böbrek yetmezliği: ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri, merkezi antiadrenerjikler, alfa1 blokerler, loop diüretikleri
- İleri böbrek yetmezliği: kalsiyum kanal blokerleri, merkezi antiadrenerjikler, alfa blokerler, döngü diüretikleri
- Kalp yetmezliği: ACE inhibitörleri, Ang II AT1 reseptör blokerleri, diüretikler
- Kladikasyon: kalsiyum kanal blokerleri, alfa1 blokerleri, ACE inhibitörleri, Ang II AT1 reseptör blokerleri
- Doktora kullanılacak ilaçları seçmede rehberlik etmesi gereken kriterlerden ilki iyi tolere edilebilirlik ile temsil edilmektedir.
İkincisi, bireysel kategoriler için yukarıda belirtilen yan etkilerin istisnaları dışında bile iyidir.
Bununla birlikte, tedavinin başlangıcında hastanın, yüksek tansiyon rejimlerine alışmış hastalarda kan basıncındaki düşüşe sıklıkla eşlik eden o hafif fiziksel, psikolojik ve cinsel asteni hissini hissetmesi sık görülür: aslında bu geçici bir fenomendir. Bu, doktoru, kan basıncını normal değerlere veya mümkün olduğu kadar normale döndürmek olan birincil amacını sürdürmekten muaf tutamaz.
Antihipertansif ilaç seçiminde diğer bir kriter de fizyopatolojik-klinik olandır:
- Hastanın klinik-demografik özelliklerine göre ilk antihipertansif tedavi seçimi
- Dislipidemi, multimetabolik sendrom: alfa1 blokerler, ACE inhibitörleri
- Hiperürisemi: losartan
- Hiperkinetik sendrom: beta blokerler
- Hamilelik: alfametildopa, atenolol
- Şeker hastaları: ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri
- Siyah ırk: diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri
Seçim, muayene edilen hastanın bazı klinik özellikleri, fizyopatolojik durumunun bir yansıması olan özellikler temelinde yapılır.
Bu nedenle kesinlikle hiperkinetik sirkülasyona ve muhtemelen yüksek bir kalp debisine sahip olan genç ve taşikardik hipertansif bir kişiyle karşılaşıldığında, seçim kolaylıkla bir beta bloker kullanımına yöneliktir.
Öte yandan, bradikardik bir hastayla karşılaştığında ve diyastolik basınçta yaygın bir artış olan doktor, kalp debisinin normal olduğunu ve periferik direncin arttığını varsayma yetkisine sahiptir, bu nedenle seçimini ilaca yönlendirecektir. vazodilatör aktivite ile. .
Son olarak, sistolik basınçtaki artış hakimse ve diferansiyel basınç yüksekse, arterioler direncin artışına ek olarak, büyük elastik damarların daha düşük bir kompliyansı olması çok muhtemeldir, bu nedenle aktif kullanmak mümkündür. Uyuşturucu her ikisi de küçük olanlar üzerinde. büyük elastik damarlara göre arteriyel damarlar, yani kalsiyum antagonistleri veya ACE inhibitörleri.
Antihipertansif ilaçların seçiminde diğer yönlendirme kriterleri laboratuvar testlerinden gelebilir.
Önceki herhangi bir diüretik tedavisinin dışında hipokalemi bulunması, plazma renin aktivitesinin kontrolüne yol açacaktır.
Eğer bu yüksekse (düzeltilebilir sekonder renovasküler hipertansiyon hariç tutulduktan sonra), kişinin ilk tercihini dönüşüm enzimi inhibitörlerine ve ANG II AT1 reseptör blokerlerine yönlendirmek mantıklı olacaktır; düşükse hipervolemik hipertansiyon düşünmek ve latent de olsa hipokalemi ve olası hiperaldosteronizm nedeniyle doğal olarak spironolaktonları tiyazidlerle ilişkilendiren diüretiklere yönelmek daha mantıklı olacaktır.
Hiperürisemi veya hipergliseminin tespiti, bu ilaç grubunun biyokimyasal yan etkileri dikkate alınarak diüretiklerin kullanımını da temkinli hale getirecektir.
Dikkate alınması gereken diğer unsurlar, özellikle ilişkili patolojilerin varlığı ve şiddetli hipertansiyon durumunda, hipertansiyonun kendisinin komplikasyonları ile ilgili olarak hastanın genel bir klinik değerlendirmesinden elde edilen unsurlardır.
Sadece diyabetik hastalarda hangi beta blokerlerin kullanılması gerektiğine dikkat edilmesi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya astım, av blok, sol ventrikül dekompansasyonunun oluşturduğu kontrendikasyonları hatırlamak gerekir.
Ekstremite arterlerinin aterosklerozu nedeniyle aralıklı klodikasyonu olan hipertansiflerde de beta blokerler kontrendikedir: bu gibi durumlarda vazodilatör etkisi olan ilaçlar (ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri, a1-blokerler) açıkça ilk tercih edilen ilaçlar olacaktır. .
Anjina tipi koroner arter hastalığı olan hipertansif hastalarda beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri en azından ilk aşamada tercih edilecek ilaçlar olacaktır. Daha önceki bir kalp krizi durumunda, başka kontrendikasyonlar olmadıkça beta blokerlerin ve ACE inhibitörlerinin kullanılması zorunludur, çünkü çeşitli çalışmalar yeniden enfarktüs ve ani ölümü önlemedeki etkinliklerini göstermiştir.
Aşikar böbrek yetmezliği olan hipertansif hastalarda, çoğunlukla hipervolemik hastalar oldukları için diüretik kullanımı akılcıdır; bununla birlikte, özellikle düşük kreatinin klirensi olan hastalarda, tek etkili ve iyi tolere edilen diüretiklerin, normalden daha yüksek dozlarda kullanılan loop diüretikleri olduğu göz önüne alındığında, diüretik seçimi ihtiyatlı olmalıdır.
Vaka serisi uzayabilir, ancak her hipertansif hastada, terapötik yaklaşımın biraz mantıklı olması veya hatta zararlı olmaması için klinik değerlendirmenin eksiksiz ve eksiksiz olması gerektiğini hatırlamak için burada bazı örnekler vermek yeterlidir.
Ayrıca Oku:
Kalp Yetmezliği: Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi
Tansiyon: Ne Zaman Yüksek ve Ne Zaman Normal?
Metabolik Sendrom: Neden Hafife Alınmamalı?
Acil Tıpta Endokrin ve Metabolik Aciller
Yüksek Tansiyon Tedavisi İçin İlaç Tedavisi
Hamilelik: Bir Kan Testi Erken Preeklampsi Uyarı İşaretlerini Öngörebilir, Çalışma Diyor
H. Tansiyon (Hipertansiyon) Hakkında Bilmeniz Gereken Her Şey
Yüksek Tansiyonun Farmakolojik Olmayan Tedavisi
Tansiyon: Ne Zaman Yüksek ve Ne Zaman Normal?
Genç Yıllara Giren Uyku Apnesi Olan Çocuklar Yüksek Tansiyon Geliştirebilir
Yüksek Tansiyon: Hipertansiyonun Riskleri Nelerdir ve İlaç Ne Zaman Kullanılmalıdır?
İskemik Kalp Hastalığı Nedir, Nasıl Önlenir ve Nasıl Tedavi Edilir
İskemik Kalp Hastalığı: Kronik, Tanımı, Belirtileri, Sonuçları
Göğüs ve Sol Kol Ağrısından Ölüm Hissine: Bunlar Miyokard Enfarktüsünün Belirtileridir