“Acil Tıp Dergisi'nde, derin ven trombozu (DVT) tanısının kaçırıldığını bildiren yakın tarihli bir makale beni gerçekten çok etkiledi. Genç, sağlıklı bir hasta, tek taraflı bacak şişmesi şikayeti ile acil servise başvurdu. İlk muayenesinde negatif olan bir radyoloji alt ekstremite ultrasonu ile değerlendirildi.

“O zamanlar kaçımızın ultrasonu uygunsuz bir şekilde kullandığını, DVT'yi ekarte etmek için sadece ona güvendiğimizi merak ediyordum. Açıkçası, hiçbir test mükemmel değildir. Bir testin faydası genellikle basit değildir; bunun yerine, duyarlılık ve yaygınlık gibi pek düşünmeyebileceğimiz terimlerin birleşimidir. Çoğumuz için DVT'yi düşündüğümüzde, eksiklikleri ne olursa olsun ultrasonu düşünürüz.

Sakinlerle D-dimer konusunu açtığımda çoğu olumsuz olan çeşitli yanıtlar alıyorum. En iyi senaryo, protesto etmek için inliyorlar. En kötü durumda, "Olumlu olacağını biliyorum" derler. Algılanması ne olursa olsun, D-dimer, DVT teşhisinde algoritmaların bir bileşeni olarak kalır. Sınırlı kompresyon ultrasonu üzerine yapılan çoğu çalışma (çok daha kapsamlı olan tüm bacak kompresyonu ile karşılaştırıldığında), klinik olasılık ve D-dimer ölçümünü içerir. (Yeni Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Son zamanlarda, bizim ED'de, sadece D-dimerini sipariş etmek için değil aynı zamanda ultrasesin ötesinde daha fazla etkiyi düşünmek için olan argümanı güçlendirmek için yukarıdaki durumdaki gibi görünen bir vakamız vardı.

53 yaşında bir erkek hasta, olası bir DVT'nin değerlendirilmesi için ED'ye başvurdu. Sağ alt bacağına şişlik ve ağrı bildirdi. Yakın zamanda yok hareketsiz hale getirme veya cerrahi not edildi. İlk ziyareti sırasında yapılan muayenede sağ baldırda palpasyon eğilimi ile birlikte şişlik görüldü. Sınavın geri kalanı dikkate değerdi. Bu ziyarette yalnızca sınırlı bir kompresyon ultrasonu negatif yapıldı ve hasta ağrı kontrolü ile taburcu edildi. D-dimer çekilmedi.

Hasta bir hafta sonra sürekli ağrı ve şişlik şikayeti ile geri döndü. O zamanki muayenede ödem ve sağ alt bacakta palpasyonda hassasiyet ve kızarıklık ortaya çıktı. Tekrarlanan sınırlı kompresyon ultrasonu DVT için negatifti. Önemli ölçüde yükselen bir D-dimer sipariş edildi. Değerlendirmeyi yapan ekip, öncelikle olası derin uzay enfeksiyonu ile ilgilenen alt ekstremite kontrastlı bir BT siparişi verdi. BT, başka önemli bulgusu olmayan bir buzağı DVT'si gösterdi. Hasta oral antikoagülan tedavisine başlandı ve herhangi bir olay olmaksızın evine taburcu edildi.

Bu vakadaki hasta, ilk klinik sunumuna göre muhtemelen bir DVT'ye sahipti. Bu tanımlama (ve yukarıda belirtilen algoritma) ile, sınırlı bir sıkıştırma ultrasonu ve bir D-dimer uygun olacaktır. Orijinal D-dimer pozitif olsaydı, sanırım öyle olurdu, ultrasonu bir hafta sonra tekrarlamak uygun olurdu. Bu vakadaki gerçek bağlantı noktası, yüksek klinik şüphe ve pozitif bir D-dimer karşısında ikinci negatif ultrasondu. Nihayetinde ve muhtemelen şaşırtıcı bir şekilde, BT, ultrasonun başarısız olduğu bu durumda tanı koydu.

Bu vaka, özellikle yüksek riskli hastalarımızda ultrason kullanımı ile ilgili ek endişeleri artırmaktadır. Klinik muayene ve muhakemeye dayalı bir DVT'ye sahip olmaları muhtemelse ve D-dimer pozitifse, sınırlı kompresyon ultrasonu ile durdurmak yeterli midir? İki vaka kesinlikle kanıtların üstünlüğünü teşkil etmiyor, ancak beni düşündürmek için yeterli.