Лікар В. С. Парамедик: КПП, хто це краще?
Результати цього мета-аналізу показують, що КПП, керована лікарями EMS, пов'язана з покращеними показниками ROSC, прийомом лікарні та виділенням лікарні у порівнянні з КПП, керованими лікарями-медиками в пацієнтів з OOHCA
Перед цитуванням цих висновків вважають, що цей Metanalisys має кілька важливих обмежень:
- Немає RCT (і, ймовірно, ніколи не буде) про цю тему, тому просто перспективне та ретроспективне дослідження було включено
- Незважаючи на велику кількість (пацієнти 126,000), 90% пацієнтів включено з двох великих досліджень з Японії, і аналіз чутливості не проводився, за винятком цих двох досліджень.
- Відсутність RCT означає зміщення вибору. Один із прикладів: EMS-лікар машини швидкої допомоги мати здатність оголосити марним ініціювання СЛР, що, можливо, вплинуло на знаменник "потенційних арештів серця" в сенсі більш сприятливих результатів роботи в медичних машинах швидкої допомоги, які приймали медики.
- Географічне розподіл систем ЕМС дуже різноманітне, і на нього часто впливають численні історичні фактори, які, можливо, сплутали результати цього метааналізу.
Незважаючи на значні обмеження, цей систематичний огляд надає єдині доступні докази ефективності а фельдшер порівняно з системою реагування на надзвичайні ситуації, що базується на лікарях EMS, для доспітальної зупинки серця.
Що може зробити медики EMS за рамки того, що вже надають фельдшери?
-
Було продемонстровано, що через обмежену кількість інвазивних процедур, що проводяться екіпажами EMS (наприклад, управління диханнями, інтубацією трахеї та ін.) У позалікарняних пацієнтів, дуже важко отримати або зберегти навички життя та лікаря наявність збільшує кількість інвазивних процедур та доставку ліків.
-
Як повідомлялося, присутність лікарів під час КПП покращила відповідність керівним принципам, що призвело до меншого часу витримки під час КПП.
Вплив присутності ЕМС-терапевта на виживання після позалікарняної серцево-легеневої реанімації: систематичний огляд та метааналіз
фон
Докази дозволяють припустити, що лікування серцево-легеневої реанімації (CPR), кероване лікарем EMS, в позаопераційному серцевому зупинці (OOHCA) може бути пов'язане з поліпшеними результатами, хоча рандомізовані контрольовані дослідження не доступні. Метою цього мета-аналізу було визначення зв'язку між EMS-лікарем- в порівнянні з парамедичний КПП та виживання після OOHCA.
Методи і результати
Дослідження, які порівнювали ЕМС-лікар- в порівнянні з Параметрично керований CPR в OOHCA, опублікований до червня 2014, систематично шукали в базах даних MEDLINE, EMBASE та Cochrane. Всі дослідження повинні були містити дані про виживання. Дані про вивчення характеристик, методів та результатів виживання були вилучені. Для метааналізу була використана модель випадкових ефектів через високу ступінь неоднорідності досліджень (I 2 = 44%). Результатом було повернення спонтанного кровообігу [ROSC], виживання до госпіталізації та виживання до виписки з лікарні.
З 3,385 потенційно прийнятних досліджень 14 відповідали критеріям включення. У зведеному аналізі (n = 126,829) СЛР під керівництвом лікаря, що керується EMS, асоціюється із значно покращеними результатами порівняно з СЛР під керуванням фельдшера: ROSC 36.2% (95% довірчий інтервал [ДІ] 31.0 - 41.7%) проти 23.4% ( 95% ДІ 18.5 - 29.2%) (коефіцієнт об'єднаних шансів [АБО] 1.89, 95% ДІ 1.36 - 2.63, р <0.001); виживання при госпіталізації 30.1% (95% ДІ 24.2 - 36.7%) проти 19.2% (95% ДІ 12.7 - 28.1%) (об'єднано АБО 1.78, 95% ДІ 0.97 - 3.28, р = 0.06); і виживання до виписки 15.1% (95% ДІ 14.6 - 15.7%) проти 8.4% (95% ДІ 8.2 - 8.5%) (об'єднано АБО 2.03, 95% ДІ 1.48 - 2.79, р <0.001).
Висновки
Цей систематичний огляд показує, що CMS-лікар-керований КПП в позалікарняних зупинках серця пов'язаний з поліпшенням результатів виживання.
Ключові слова:
Зупинка серця; Серцево-легенева реанімація; Результати; Невідкладні лікарі медичної служби; Фармакологія
фон
Оптимальна конфігурація та сервісне обслуговування невідкладної медичної допомоги (EMS) для позалікарняної серцево-легеневої реанімації (КПП) суперечлива [1] -[3] У декількох країнах лікарі EMS є невід'ємною частиною догоспітальних команд EMS і часто направляються в найважчі випадки, включаючи арест серця. Медики EMS пройшли спеціальну підготовку в надзвичайній медицині, яка часто виходить за межі сучасних серйозних стандартів підтримки життя[1] -[7] Незважаючи на інтуїтивний заклик до того, що лікарі EMS, які керують позалікарняним КПП, мають лише обмежені дані про вплив КПП, який керується EMS-лікарем, щодо результатів після позалікарняного зупинки серця (OOHCA). Дослідження, що порівнюють вплив різних систем ЕМС (тобто, EMS-лікарів-штатних проти нефізиків (парамедичних) -стаффілізованих систем) та їх впливу на виживання в пацієнтів OOHCA, як правило, важко проводити і, таким чином, обмежені [1] -[3] Цікаво, що майже всі великомасштабні порівняльні дослідження демонструють переваги виживання, пов'язані з EMS-лікарем-керованим КПП для OOHCA [2] -[5], [7].
Таким чином, мета даного дослідження полягала в узагальненні існуючих доказів порівняння EMS-лікаря-керованого проти парамедіа-керованого КПП та виживання після OOHCA.
Методи
Представлені елементи звітності для систематичних оглядів та мета-аналізу (PRISMA) [8] і мета-аналіз наглядових досліджень епідеміології (MOOSE) [9] в цьому метааналізі.
Стратегія пошуку
Ми здійснили пошук літератури для доступу до MEDLINE, EMBASE та Кокранівських баз даних для досліджень, опублікованих до червня 2014 за допомогою наступних пошукових термінів та ключових слів: PubMed: (Затримка серця [mh] OR ((серцевий [tw] OR heart [tw]) AND arrest [tw])) І (передгоспітальна [tw] АБО передлікарняна [tw] АБО поза лікарнею [tw] АБО "з'явився * лікар *" [tw] АБО "prehosp * лікар *" [tw]) І ( ALS [tw] АБО розвинена карта * підтримка * [tw] АБО розвинена серцева життєва підтримка [мh] АБО реанімація * [TW] АБО реанімація [МХ] АБО серцево-легенева реанімація [МГ]). Стратегія пошуку базувалась на комбінаціях медичних термінів та текстових слів, і не обмежувалася певною мовою чи роком публікації. Обшукувалися електронні бази даних - Кокранівська база даних систематичних оглядів та Центрального реєстру контрольних випробувань (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) та EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research), А також ручні пошуки журналів, огляд статей та книг. Крім того, ми вручну перевірили список довідників кожної статті. Основна увага в цьому дослідженні була на перспективних клінічних випробуваннях, і ми також включили аналіз ретроспективних досліджень когортних спостережень.
Вивчення вибору
Оскільки відсутні рандомізовані контрольні клінічні випробування, ми включили до цього метааналізу всі передбачувані та ретроспективні дослідження когортних спостережень. Для включення були потрібні наступні критерії відповідності: когортні дослідження спостережень; порівняння між EMS-лікарем-керованим та парамедичним керуванням CPR; наявні дані про виживання; доросле населення; і OOHCA. Статті розглядалися, якщо вони опубліковані англійською чи німецькою мовами. Для дослідження Hagihara et al. [10], ми обрали лише когорти, яка відповідає схильності, щоб зменшити відхилення вибірки (n = Припинення серцевої діяльності при лікуванні серцево-судинної терапії за допомогою 9231 в порівнянні з арестами серцевої діяльності, які отримували лікування хворих на 9231).
Видобуток даних
Дані щодо розміру вибірки, дизайну дослідження та характеристик були вилучені з цих статей, а також такі дані: пацієнти, які лікувалися лікарями та лікарями EMS, пацієнти, які досягли повернення спонтанного кровообігу (РОСК), пережили госпіталізацію, а також виживання 30-дня. Основна змінна результату - виживання до вибуття лікарні. Якщо дані про виживання до лікарні не були доступними, ми використовували ROSC та лікарню як первинні результати. Ми використовували дані про виживання 30-дні, якщо дані про виживання до виписки не були доступні.
Статистичний аналіз
Ми провели аналіз за допомогою Комплексного програмного забезпечення для метааналізу, версія 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, США). Коефіцієнти ризику та 95% довірчі інтервали (КІ) були (пере) розраховані для кожного дослідження та об'єднані як у моделі з фіксованими ефектами, так і в моделі випадкових ефектів. Комплексне програмне забезпечення метааналізу використовує метод зворотної дисперсії для досліджень зважування. Однак можуть бути обрані й інші методи, наприклад, Мантел – Гензель. Результати нашого мета-аналізу не відрізнялися для кожного методу. Гетерогенність серед досліджень формально оцінювала Q та I2 статистика Попередження публікації було перевірено за допомогою регресійного тесту Еггера.
результати
Пошук літератури визначив публікації 3153, які відповідали критеріям пошуку. Детальна оцінка рефератів та повних статей призвела до досліджень 14, які відповідали критеріям включення та виключення (рис. 1, Табл 1) [4], [5], [7], [10] -[20] Якість включених досліджень була змінна, а гетерогенність була високою (I2 = 44%). Діаграма послідовності включених досліджень показує малу ймовірність упередженості публікації (додатковий файл 1: Малюнок S1). Загальна кількість об'єднаних зразків була пацієнтом 126,829, який зупинив серце.
Таблиця 1. Характеристика включених досліджень з лікарями та не лікарями (парамедиками) в позалікарняних КПП
У зведеному аналізі СЛР під керівництвом лікаря, що керується EMS, асоціюється із значно покращеними результатами порівняно з СЛР під керівництвом фельдшера. Підсумована оцінка ROSC для СЛР під керівництвом лікаря EMS становила 36.2% (95% ДІ 31.0–41.7%), а для фельдшерів - 23.4% (95% ДІ 18.5–29.2%) (коефіцієнт об’єднаних шансів (АБО) 1.89, 95% ДІ 1.36–2.63, p <0.001) (рис. 2a; Додатковий файл 1: Рисунок S2A). Сукупний розрахований показник виживання в лікарні для проведення СЛР під керівництвом лікаря становив 30.1% (95% ДІ 24.2–36.7%), а для фельдшерів 19.2% (95% ДІ 12.7–28.1%) (об’єднано АБО 1.78, 95 % ДІ 0.97–3.28, p = 0.06; Рис. 2b; Додатковий файл 1: Рисунок S2B). Підсумована оціночна швидкість виписки до лікарні для проведення СЛР під керівництвом лікаря становила 15.1% (95% ДІ 14.6–15.7%), а для фельдшерів 8.4% (95% ДІ 8.2–8.5%) (об’єднано АБО 2.03, 95 % ДІ 1.48–2.79, p <0.001; Рис. 2c; Додатковий файл 1: Малюнок S2C).
Обговорення
Результати цього метааналізу показують, що КНП, керована лікарями EMS, пов'язана з покращеними показниками РОСК, прийомом лікарні та виділенням лікарні у порівнянні з КПР, керованими лікарями-медиками в пацієнтів з OOHCA.
Цей метааналіз включав міжнародні дослідження 14 із загальним обсягом вибірки більше, ніж пацієнтів з 126,000. Два дослідження з Японії [10], [17] становив майже 90% від загального обсягу вибірки і, таким чином, мав найбільшу вагу в мета-аналізі. Оскільки окремі дослідження здебільшого відповідали оцінці розміру ефекту, ми не проводили аналіз чутливості, виключаючи ці два дослідження.
У цьому дослідженні було виключено кілька досліджень, які мали чудову методологію, але не порівнювали безпосередньо СЛР під керівництвом лікаря EMS з СЛР під керівництвом фельдшера, що може вплинути на його узагальнення. У кількох дослідженнях лікарі швидкої медичної допомоги забезпечували розширену підтримку життя, тоді як парамедикам дозволялося виконувати операцію основна життєва підтримка без застосування реанімаційних препаратів або розширеного лікування дихальних шляхів. З іншого боку, більшість країн, які мають систему швидкої медичної допомоги лише для парамедиків, надають парамедикам майже ідентичний обсяг догоспітальної практики порівняно з лікарями швидкої медичної допомоги. Тому незрозуміло, чи показують наші результати переважно перевагу розширеного життєзабезпечення в OOHCA над базовим життєзабезпеченням або справжню перевагу СЛР під керівництвом лікаря EMS. У багатоцентровому догоспітальному дослідженні Ontario Advanced Life Support Study (OPLAS) Stiell et al. [21] безпосередньо порівнювався з основною життєвою підтримкою для OOHCA і не виявив позитивного ефекту від поглибленої підтримки лікарями на виживання після OOHCA. Це спостереження суперечить переважному ефекту розширеної життєвої підтримки над базовою життєвою підтримкою.
Цей метааналіз має кілька обмежень. По-перше, метааналіз налічує наявні докази і, таким чином, залежить від наукової якості включених досліджень. Як правило, метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень забезпечує найсильніші та найбільш надійні докази. У нашому дослідженні відсутні рандомізовані контрольні випробування, які порівнюють з лікарем EMS, керуючись парамедиками, керованими КПП і, ймовірно, ніколи не будуть, через те, що у цілому штатах та країнах діє одна конкретна система EMS, і системи комутації є дуже дорогими. Незважаючи на нерандомізований характер досліджень, включених до цього мета-аналізу [4], [5], [7], [10] -[20], дані, що підтверджують перевагу EMS-лікаря-керованого CPR для OOHCA, виглядають надійними, оскільки майже всі дослідження виявили аналогічний позитивний ефект виживання. По-друге, упередженість вибірки може вплинути на результати окремих досліджень. У деяких системах EMS, машини швидкої допомоги, що працюють у лікарях EMS, можуть не надходити до випадків OOHCA, які були марними, виходячи з оцінки роботи екіпажу швидкої допомоги на місці події. Як альтернатива, лікарі EMS можуть визначити на сцені, що ініціювання КПП не підходить, що може вплинути на знаменник "потенційних серцевих арештів". Це дозволило б обмежити EMS-лікар-керований CPR для OOHCA випадків з більш високою ймовірністю успішної реанімації. По-третє, географічний розподіл систем EMS сильно міняється, і на нього часто впливають численні історичні фактори, які, можливо, сплутали результати цього метааналізу.
Якщо результати цього метааналізу вірні, тобто, EMS-лікар-керований CPR забезпечує виграш в OOHCA над парамедичним керованим CPR, які можуть бути причини? Що може зробити медики EMS за рамки того, що вже надають фельдшери? По-перше, було продемонстровано, що через обмежену кількість інвазивних процедур, що проводяться екіпажами EMS (наприклад, управління диханнями, інтубацією трахеї та ін.) У позалікарняних пацієнтів, дуже важко отримати або підтримувати навички спасіння життя [22] -[25]. Наприклад, навіть після 150 спроб інтубації трахеї у хірургічних хворих на виборі в оптимальних умовах в операційній відсоток успіху становить лише 95% [26] В умовах поза лікарні, однак, умови, як правило, складніші, що призводить до складнішого управління передгоспітальними шляхами дихання [27], [28] З іншого боку, лікарі EMS часто є анестезіологами, які підтримують навички дихальних шляхів у операційній кімнаті, працюючи лише на неповний робочий день в медицині EMS. По-друге, наявність лікаря під час КПП, як повідомляється, збільшує відповідність керівним принципам, що призводить до меншого часу вільний час КПП [11].
Рандомізоване контрольоване дослідження, в якому порівнюватиметься EMS-лікар-керований проти парамедіа-керованих СЛР, не буде можливим з багатьох причин. Тому, незважаючи на значні обмеження, які легко визнають, цей систематичний огляд дає єдині наявні докази ефективності системи ліквідації наслідків аварії на базі лікаря та лікаря на предмет попереднього госпітального зупинки серця. Можливо, існують можливості для природних експериментів, коли системи EMS змінюються від лікарів-фахівців до медичних працівників EMS або навпаки. Додаткові аналізи з використанням великомасштабних даних реєстру можуть допомогти з'ясувати цю тему в майбутньому.
Висновки
Таким чином, висновки цього мета-аналізу дозволяють припустити, що CPR, керована лікарями EMS, асоціюється з поліпшенням виживання порівняно з пацієнтом OOHCA, що керується парамедиками.
Скорочення
CI: інтервал довіри
КПП: серцево-легенева реанімація
EMS: невідкладна медична допомога
MOOSE: метааналіз спостережних досліджень в епідеміології
OOHCA: позалікарняний арест серця
ІЛ: коефіцієнт шансів
PRISMA: переважні статті звітності для систематичних оглядів та мета-аналізу
РОСК: Повернення спонтанного кровообігу
Конфлікт інтересів
Всі автори не оголошують конфліктів інтересів, пов'язаних з темою цього рукопису.
Вклади авторів
BWB, MB, JK, і PN відповідальні за дизайн дослідження, придбання даних та складання рукопису. PN несе відповідальність за статистичний аналіз. Всі автори внесли свій внесок у вивчення концепції, критичної інтерпретації даних, а також підготовки та перегляду рукопису. Всі автори прочитали та схвалили остаточний рукопис.