医师VS医护人员：CPR，谁更好？
这项荟萃分析的结果显示，与OOHCA患者护理人员指导的CPR相比，EMS医师指导的CPR与ROSC，入院和出院率提高有关
在引用这些结论之前，请考虑这个Metanalisys有几个重要的局限性:
- 没有RCT存在（也可能永远不会）关于这个主题，所以只包括前瞻性和回顾性研究
- 尽管有大量人群（126,000患者），90％的患者来自日本的两项大型研究，并且没有进行这两项研究的敏感性分析。
- 没有RCT意味着选择偏见。 一个例子：医务人员 救护车 具有宣告无效的CPR的能力，这可能影响了EMS医务人员配备的救护车的更有利结局，从而可能影响“潜在心脏骤停”的分母。
- EMS系统的地理分布变化很大，并且经常受到许多历史因素的影响，这些因素可能会混淆这种荟萃分析的结果。
尽管存在显着的局限性，但本系统评价提供了唯一可用的证据来证明a的有效性 护理人员 对于院前心脏骤停的基于EMS医生的紧急响应系统。
除了护理人员已经做出贡献外，EMS医生还能提供什么？
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已经证明，由于EMS工作人员在院外患者中进行的侵入性手术数量有限（如气道管理，气管插管等），很难获得或维持挽救生命的技能和医生存在增加侵入性程序和药物输送。
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据报道，CPR期间的医生存在可以提高对指南的依从性，从而减少心肺复苏期间的放手时间。
EMS医生存在对院外心肺复苏后存活的影响：系统评价和荟萃分析
背景
有证据表明，院外心脏骤停（OOHCA）的EMS医师指导的心肺复苏（CPR）可能与改善预后有关，但无法进行随机对照试验。 这项荟萃分析的目的是确定EMS医生之间的关联 - 与 护理人员指导CPR和OOHCA后的生存。
方法和结果
比较EMS医师的研究 - 与 OOHCA中的护理人员指导CPR发布至6月2014在MEDLINE，EMBASE和Cochrane数据库中进行了系统搜索。 所有研究都需要包含生存数据。 提取了关于研究特征，方法和生存结果的数据。 由于研究中的高度异质性，随机效应模型被用于荟萃分析（I 2 = 44％）。 结果指标包括自发循环（ROSC）的恢复，入院生存率和出院生存率。
在3,385项可能合格的研究中，有14项符合纳入标准。 在汇总分析中（n = 126,829），与医务人员指导的CPR相比，EMS医师指导的CPR与预后显着改善相关：ROSC 36.2％（95％置信区间[CI] 31.0 – 41.7％）与23.4％（ 95％CI 18.5 – 29.2％）（合并赔率比[OR] 1.89，95％CI 1.36 – 2.63，p <0.001）； 入院生存率30.1％（95％CI 24.2-36.7％）与19.2％（95％CI 12.7-28.1％）（合并OR 1.78，95％CI 0.97-3.28，p = 0.06）; 放电存活率分别为15.1％（95％CI 14.6 – 15.7％）和8.4％（95％CI 8.2 – 8.5％）（合并OR 2.03，95％CI 1.48 – 2.79，p <0.001）。
结论
该系统评价表明，EMS医师指导的院外心脏骤停CPR与改善的生存结果相关。
关键词：
心脏骤停; 心肺复苏; 结果; 紧急医疗服务医师; 医护人员
背景
最佳紧急医疗服务（EMS）系统配置和院外心肺复苏（CPR）人员配备存在争议 [1] - [3]。 在一些国家，EMS医生是院前EMS团队不可分割的一部分，经常被派往最严重的病例，包括心脏骤停。 EMS医生已经接受了急诊医学方面的特殊培训，这些培训往往超出目前的先进心脏生命支持标准[1] - [7]。 尽管让EMS医生引导院外心肺复苏具有直观的吸引力，但只有有限的证据表明EMS医生指导的CPR对院外心脏骤停（OOHCA）后的结果有影响。 比较不同EMS系统（即EMS-医师 - 非医师（护理人员） - 系统）的效果及其对OOHCA患者生存的影响的研究众所周知难以进行，因此受到限制 [1] - [3]。 有趣的是，几乎所有的大规模比较研究都证明了与EMS医生指导的OOHCA CPR相关的生存获益 [2] - [5], [7].
因此，本研究的目的是总结现有的证据，比较EMS医师指导的与护理人员指导的CPR和OOHCA后的生存率。
方法
系统评价和元分析的首选报告项目（PRISMA） [8和流行病学观察研究的Meta分析（MOOSE）指南 [9在这个荟萃分析中被跟踪了。
搜索策略
我们使用以下搜索术语和关键词进行了访问MEDLINE，EMBASE和Cochrane数据库的文献检索，直到6月2014发表的研究：PubMed :(心脏停搏[mh] OR（（心脏[tw]或心[tw]）和逮捕[tw]））和（院前[tw] OR院前[tw]或院外[tw]或“emerg * physician *”[tw]或“prehosp * physician *”[tw]）AND（ ALS [tw]或高级卡*支持* [tw]或高级心脏生命支持[mh]或复苏* [tw]或复苏[mh]或心肺复苏[mh]）。 搜索策略基于医学主题标题术语和文本单词的组合，并不限于特定语言或出版年份。 搜索电子数据库 - Cochrane系统评价数据库和对照试验中心登记册（http://www.cochrane.org/），MEDLINE（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed）和EMBASE（https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research） - 并进行了期刊，评论文章和书籍的手工搜索。 另外，我们手动检查了每篇文章的参考列表。 本研究的主要焦点是前瞻性临床试验，我们还包括回顾性观察性队列研究的分析。
研究选择
由于没有随机对照临床试验，我们在这项荟萃分析中纳入了所有前瞻性和回顾性观察性队列研究。 纳入以下资格标准：观察性队列研究; EMS医师指导和护理人员指导CPR之间的比较; 生存数据; 成年人口; 和OOHCA。 如果以英文或德文出版，则考虑文章。 对于Hagihara等人的研究。 [10]，我们只选择倾向匹配的队列来减少选择偏倚（n = 9231 EMS-医生治疗的心脏骤停与9231护理人员治疗的心脏骤停）。
数据提取
从文章和以下数据中提取有关样本量，研究设计和特征的信息：由EMS医师和护理人员治疗的患者，实现自发循环恢复（ROSC），存活至住院和出院的患者，以及30天的生存。 出院的生存率是主要的结果变量。 如果无法获得出院数据，我们使用ROSC和住院治疗作为主要结果。 如果没有排出数据的存活率，我们使用了30天生存数据。
统计分析
我们使用2.2.064版的综合Meta分析软件（Biostat，Englewood，NJ，美国）进行了分析。 为每项研究（重新）计算风险比和95％置信区间（CI），并将其汇总在固定效应模型和随机效应模型中。 综合荟萃分析软件使用逆方差方法进行权重研究。 但是，可以选择其他方法，例如Mantel–Haenszel。 我们的荟萃分析结果在每种方法之间没有差异。 研究之间的异质性由 Q 和 I2 统计。 使用Egger回归测试检验发表偏倚。
成果
文献检索确定符合搜索标准的3153出版物。 对摘要和完整文章的详细评估导致符合纳入和排除标准的14研究（图。 1，表 1) [4], [5], [7], [10] - [20]。 纳入研究的质量是可变的，异质性很高（I2 = 44％）。 纳入研究的漏斗图显示了发表偏倚的可能性很小（附加文件 1：图S1）。 总合并样本量为126,829心脏骤停患者。
表1。 在院外CPR中与医生和非医师（护理人员）纳入研究的特征
在汇总分析中，与医护人员指导的心肺复苏术相比，EMS医师指导的心肺复苏术显着改善了结局。 EMS医师指导的CPR的ROSC汇总估计为36.2％（95％CI 31.0–41.7％），医护人员为23.4％（95％CI 18.5–29.2％）（合并赔率比（OR）1.89，95％ CI 1.36–2.63， p <0.001）（图 2a; 附加文件 1：图S2A）。 EMS医师指导的CPR的合并估计生存至医院入院率为30.1％（95％CI 24.2-36.7％），护理人员为19.2％（95％CI 12.7-28.1％）（合并OR 1.78，95 ％CI 0.97–3.28， p = 0.06; 图。 2b; 附加文件 1：图S2B）。 EMS医师指导的CPR的合并估计生存至医院出院率为15.1％（95％CI 14.6–15.7％），医护人员为8.4％（95％CI 8.2–8.5％）（合并OR 2.03，95 ％CI 1.48–2.79， p <0.001； 图。 2c; 附加文件 1：图S2C）。
讨论
这项荟萃分析的结果显示，与OOHCA患者的护理人员引导的CPR相比，EMS医师指导的CPR与ROSC，住院和住院出院率提高有关。
这项荟萃分析包括14国际研究，其样本量大于126,000患者。 来自日本的两项研究 [10], [17约占总样本量的90％，因此在荟萃分析中权重最大。 由于个别研究在效果大小估算上基本一致，因此我们没有进行敏感性分析，但排除了这两项研究。
这项研究排除了几项具有出色方法但没有直接比较 EMS 医师指导的 CPR 与护理人员指导的 CPR 的研究，这可能会影响其普遍性。 在几项研究中，EMS 医生提供了先进的生命支持，而护理人员只被允许执行 基础生命支持 无需使用复苏药物或高级气道管理。 另一方面，与 EMS 医生相比，大多数拥有护理人员专用 EMS 系统的国家允许护理人员进行几乎相同的院前实践范围。 因此，尚不清楚我们的结果是否主要显示 OOHCA 中高级生命支持优于基本生命支持或 EMS 医师引导的 CPR 的真正优势。 在多中心安大略省院前高级生命支持研究 (OPLAS) 研究中，Stiell 等人。 [21]直接比较先进与OOHCA的基本生命支持，并发现医护人员在OOHCA后的生存方面没有积极的生命支持作用。 这一观察结果反对先进生命支持对基本生命支持的主导作用。
这种荟萃分析有一些局限性。 首先，荟萃分析汇集了现有证据，因此依赖于纳入研究的科学质量。 通常，随机对照试验的荟萃分析提供了最强大和最有力的证据。 在我们的研究中，没有随机对照试验比较EMS-医师指导的与护理人员指导的CPR，并且可能永远不会，因为整个州和国家运行一个特定的EMS系统并且交换系统非常昂贵。 尽管本荟萃分析中包含的研究具有非随机性 [4], [5], [7], [10] - [20由于几乎所有的研究都发现了类似的积极生存效应，因此有利于EMS医师指导的OOHCA CPR的证据似乎很有效。 其次，选择偏差可能影响了个别研究结果。 在一些EMS系统中，根据对现场救护人员的评估，可能没有派遣EMS医师配备的救护车到OOHCA的案件是徒劳的。 或者，EMS医生可能已经在现场确定CPR的发起是不合适的，这可能影响了“潜在的心脏骤停”的分母。 这将限制EMS医生指导的CPR到OOHCA病例，并且成功复苏的可能性更高。 第三，EMS系统的地理分布变化很大，并且经常受到许多历史因素的影响，这些因素可能会混淆这种荟萃分析的结果。
如果这项荟萃分析的结果是正确的 - 也就是说，EMS医师指导的CPR在OOHCA中提供了超过护理人员引导的CPR的生存获益 - 可能是什么原因？ 除了护理人员已经做出贡献外，EMS医生还能提供什么？ 首先，已经证明，由于在院外患者中由EMS工作人员执行的侵入性程序数量有限（如气道管理，气管插管等），因此很难获得或维持挽救生命的技能 [22] - [25]。 例如，即使在最佳条件下在手术室中进行150次尝试给择期手术患者气管插管后，成功率也只有95％ [26]。 然而，在院外环境中，条件通常更加困难，导致院前气道管理更具挑战性 [27], [28]。 另一方面，EMS医生通常是麻醉师，他们在手术室中保持气道技能，同时只在EMS医学中兼职工作。 其次，据报告，CPR期间医生的存在会增加对指南的依从性，从而减少心肺复苏期间的放手时间 [11].
由于许多原因，不可能进行一项随机对照试验，比较EMS医师指导的CPT与医护人员指导的CPR。 因此，尽管存在明显的局限性，但这一系统评价提供了唯一可用的证据，证明了医院心脏骤停的护理人员与基于EMS医生的紧急响应系统的有效性。 当EMS系统从护理人员转变为EMS医师或反之亦然时，也许有可能进行自然实验。 使用大规模注册数据的其他分析可能有助于在将来阐明该主题。
结论
总之，这项荟萃分析的结果表明，与OOHCA患者的护理人员引导的CPR相比，EMS医师指导的CPR与改善的生存率相关。
缩略语
CI：置信区间
心肺复苏术：心肺复苏术
EMS：紧急医疗服务
MOOSE：流行病学观察研究的元分析
OOHCA：院外心脏骤停
或：优势比
PRISMA：系统评价和元分析的首选报告项目
ROSC：自发循环的回归
相互竞争的利益
所有作者均声明与本手稿主题无关的利益冲突。
作者的贡献
BWB，MB，JK和PN负责研究设计，数据采集和稿件的起草。 PN负责统计分析。 所有作者都对研究概念，关键数据解释以及手稿的准备和修订做出了贡献。 所有作者阅读并认可的终稿。